Во второй половине 20-го века местное иссечение рака прямой кишки привлекло внимание благодаря минимальной хирургической травме, быстрому послеоперационному восстановлению, низкому уровню осложнений и смертности, отсутствию постоянной толстокишечной стомы, нормальной функции мочевого пузыря и половой функции, а также сходству послеоперационной физиологической активности с таковой у обычных людей. Во второй половине 20 века местное иссечение рака прямой кишки привлекло к себе внимание благодаря таким преимуществам, как менее инвазивная операция, более быстрое восстановление, меньшая частота осложнений и смертность, отсутствие постоянной колостомы, нормальная функция мочевого пузыря и сексуальная функция, а также физиологическая активность, аналогичная нормальной для обычных людей после операции. Отдаленные результаты не отличаются существенно от результатов трансабдоминальной или трансабдоминальной промежностной радикальной резекции, если случай выбран надлежащим образом. Следует отметить, что местное иссечение рака прямой кишки подразумевает полное удаление опухоли и окружающих нормальных тканей и не является паллиативной операцией. Оно имеет большое значение для сохранения функции анального сфинктера и предотвращения чрезмерного лечения с целью обеспечения радикального излечения. 1. Показания к местному иссечению рака прямой кишки Строгое понимание показаний к операции и тщательный отбор подходящих случаев является залогом успешного местного иссечения рака прямой кишки, на основе которого можно достичь цели снижения хирургической травмы, улучшения качества жизни и обеспечения долгосрочного лечебного эффекта. В настоящее время большинство ученых считают, что при отборе больных следует учитывать следующие условия: (1) рак прямой кишки низкой и средней степени тяжести, диаметр опухоли 3 см, инвазия менее 40% окружности кишечной стенки; (2) хорошая активность опухоли при ректальном исследовании, отсутствие базальной инфильтрации, опухоли типа аугментации, полипа или поверхностной язвы; (3) поражения, ограниченные слизистой или подслизистой (Tis/T1), в отношении поражений, инвазирующих мышечный слой (T2) все еще существуют разногласия; (4) поражения, инвазирующие мышечный слой (T2). (4) хороший гистологический тип, высоко- или умеренно дифференцированная аденокарцинома или злокачественная ворсинчатая аденома, отсутствие метастазов в лимфатические узлы или отдаленных метастазов, отсутствие лимфоваскулярной или сосудистой инвазии. Кроме того, локальное иссечение является безопасным и сохраняющим анус методом для пациентов преклонного возраста, с плохим здоровьем, с недостаточностью жизненно важных органов (сердце, легкие, печень, почки и т.д.), которые не переносят трансабдоминальную операцию или отказываются от операции по Майлсу. Однако от местного иссечения следует отказаться в пользу обычной радикальной резекции, если у пациента: (1) плохо дифференцированная аденокарцинома; (2) муцинозная аденокарцинома или индолентноклеточная карцинома; (3) интраоперационное подтверждение проникновения опухоли через muscularis propria (T3); (4) интраоперационное подтверждение инвазии сосудов; и (5) интраоперационное подтверждение метастазирования в местные лимфатические узлы. от 9 до 125) месяцев, 15 случаев местного рецидива и среднее время до рецидива 12 месяцев. Частота местных рецидивов была тесно связана с глубиной инфильтрации: частота рецидивов при Т1 составила 13 %, при Т2 — 24 % и при Т3 — 71 %. Чем хуже гистологическая дифференцировка, тем выше частота рецидивов (12% для высокодифференцированных, 24% для умеренно дифференцированных и 44% для плохо дифференцированных). Частота рецидивов у маржин-позитивных пациентов достигала 50%, что значительно выше, чем у маржин-отрицательных пациентов — 16%. Частота рецидивов после местного иссечения составила 16% для опухолей диаметром 3 см, что значительно ниже, чем 47% для опухолей >3 см. Частота местных рецидивов составила 9% (1/11) у пациентов Т2, получавших адъювантную радиотерапию, и до 36% (5/14) у пациентов без радиотерапии. У 3 из 4 пациентов Т3, получавших адъювантную радиотерапию, были местные рецидивы, а у 2 из 3 без радиотерапии — рецидивы. Исследование позволило сделать вывод, что местное иссечение является альтернативным методом лечения хорошо дифференцированного рака прямой кишки с диаметром опухоли 3 см и Т1, и что послеоперационная адъювантная радиотерапия рекомендуется для пациентов Т2, в то время как пациенты Т3 имеют высокий процент рецидивов после местного иссечения и должны подвергаться радикальной резекции с радиотерапией или без нее. Большинство авторов в настоящее время считают, что потенциальные метастазы в лимфатических узлах и остаточный рак в краях являются важными причинами рецидива после местного иссечения. В литературе отмечается, что глубина инфильтрации и степень дифференцировки опухоли тесно связаны с метастазированием в лимфатические узлы при раке прямой кишки, при этом частота метастазирования в лимфатические узлы при Т0, Т1 и Т2 составляет 1,8%, 6,3% и 19% соответственно. Частота местных рецидивов у пациентов T1 составила 17,9% (5/28), что было значительно ниже, чем у пациентов T2 (25%) (1/4); частота местных рецидивов высокодифференцированной аденокарциномы составила 12,5% (3/24), что было значительно ниже, чем у среднедифференцированной аденокарциномы (37,5%) (3/8). Борщиц и др. сообщили о частоте местного рецидива в 29% после местной резекции R0 при раке прямой кишки T2 низкого риска. Zhao Hongbing и др. пришли к выводу, что пациентам с раком прямой кишки T2 следует выполнять радикальную резекцию, поскольку в этом случае можно добиться более высокой выживаемости, чем при местной резекции. 2. диагностика раннего рака прямой кишки Предоперационная диагностика должна проводиться путем комбинированного применения таких обследований, как эндоректальное УЗИ, КТ, МРТ и ректальная пальпация для более объективного и точного предоперационного стадирования опухоли (клинической стадии), а отбор подходящих пациентов для местной резекции является ключом к обеспечению эффективности. Среди них эндоректальное УЗИ является надежным средством диагностики раннего рака прямой кишки. Lin и др. сообщили, что точность эндоректального УЗИ в определении глубины инфильтрации рака прямой кишки достигает 86,7%; Landmann и др. сообщили, что точность обнаружения метастазов лимфатических узлов при раке прямой кишки составляет 70%, при этом частота ложноположительных результатов составляет 16%, а ложноотрицательных — 14%. Кроме того, в литературе сообщалось, что КТ и МРТ еще больше повышают точность стадирования рака прямой кишки. Сочетание ректальной пальпации и эндоскопической морфологии также имеет большое значение в диагностике раннего рака прямой кишки. Если опухоль все еще мягкая и ее можно подтолкнуть вверх и вниз, ее можно оценить как внутрислизистый или подслизистый рак. Что касается различия между этими двумя видами, то здесь также следует учитывать морфологию и размер опухоли. Выпуклая опухоль с верхушкой и диаметром около 1 см, скорее всего, является внутрислизистой карциномой; более широкая или менее очевидная верхушка с диаметром 1,5-3 см, скорее всего, является подслизистой карциномой. Кроме того, клиническое стадирование, предложенное York Mason для определения глубины инфильтрации поражения, также имеет значительную практическую ценность, при этом коэффициент соответствия послеоперационной патологии составляет 80%, т.е. I стадия: свободно подвижный, слизистый или подслизистый рак; II стадия: хорошо подвижный, поражение инвазией мышечного слоя; III стадия: плохо подвижный, поражение с вовлечением наружной стенки кишечника; IV стадия: фиксированный, неактивный, поражение с вовлечением стенки таза. Из них рак прямой кишки I стадии является основным показанием для местного иссечения. Folkesson и др. сообщили, что местная резекция была выполнена в 643 (6,3%) из 10 181 случая рака прямой кишки в Швейцарии в период с 1995 по 2005 год, и что эффективность местной резекции при раке прямой кишки на ранней стадии соответствовала эффективности трансабдоминальной резекции. 5-летняя выживаемость после местной резекции при раке прямой кишки I стадии составила 95,3% (доверительный интервал: 91,5% — 99,1%) в 256 случаях, а частота местных рецидивов — 7,2%. Хирургические методы местного иссечения рака прямой кишки включают: трансанальное иссечение (Parks), трансокцигеальное иссечение (Kraske), транссфинктерное иссечение (Mason) и трансанальное иссечение (TEM). TEM) и т.д. Конкретный хирургический подход и хирургический метод должны выбираться в зависимости от расстояния опухоли от анального края и знания оператором конкретной процедуры, чтобы обеспечить радикальное местное иссечение, улучшить 5-летнюю выживаемость и уменьшить количество рецидивов, сохранив при этом нормальную дефекацию, мочеиспускание и сексуальную функцию и улучшив качество жизни. При опухолях >7 см от анального края предпочтительна трансабдоминальная резекция; при опухолях 5-7 см от анального края предпочтительна трансакрокопчиковая резекция; при опухолях менее 5 см от анального края предпочтительна трансанальная или транссфинктерная резекция. 3.1 Трансанальная резекция Предпочтительна общая или сакральная анестезия. В зависимости от расположения опухоли, для опухолей, расположенных на передней стенке, используется положение «нож Джука», а для опухолей, расположенных на задней стенке, — положение «литотомия». Анус полностью расширяется на 5-6 пальцев и поддерживается в течение 5 минут до полного расслабления анального сфинктера. Анальный канал втягивается через аноскоп или спредер, чтобы полностью обнажить опухоль. В подслизистый слой у основания опухоли и вокруг него вводят 1/200 000 эпинефрина, затем накладывают тракционные швы на 1,5-2 см выше, ниже, слева и справа от опухоли и производят полное иссечение электроножом на 1 см от края опухоли (при злокачественности полипа можно иссечь только мышечный слой). Опухоль полностью иссекается и закрывается рассасывающимися швами викрил 3,0 непрерывным способом. Вырезанный образец отправляется на быстрое замораживание, чтобы определить, полностью ли удалена опухоль. Наконец, рану проверяли на наличие активного кровотечения. Если отклонений не было, процедуру завершали компрессией промасленной марлей и удаляли на следующий день. Stamos et al. сообщили об увеличении частоты трансанальной резекции у пациентов с раком прямой кишки T1 с 26% в 1989 году до 44% в 2003 году. Несколько ретроспективных исследований показали частоту рецидивов до 18% и 47% после местного иссечения при раке прямой кишки T1 и T2, а немногочисленные проспективные исследования показали частоту рецидивов 4-5% и 14-16% после местного иссечения при раке прямой кишки T1 и T2, соответственно. Fenech и др. сообщили о значительном улучшении качества жизни после трансанального местного иссечения у пациентов с ранней стадией рака прямой кишки. Среднее число лимфатических узлов, очищенных при ЭПМР, составило 71-22, что несколько ниже, чем 11(2-36), очищенных при трансабдоминальной низкой передней резекции прямой кишки. Разница не была статистически значимой (P = 0,132); исследование пришло к выводу, что ЭПМР на втором этапе после трансанального местного иссечения является безопасным и эффективным методом лечения рака прямой кишки T1, с преимуществом в виде более низкой частоты послеоперационных осложнений по сравнению с трансабдоминальным низким передним иссечением прямой кишки и более низкой частоты местного рецидива после только трансанального местного иссечения. 3.2 Транссакрокоцигеальная резекция Процедура проводится под субарахноидальной или сакральной анестезией. В середине крестцово-копчиковой области, выше крестцово-копчикового сустава и ниже наружного анального сфинктера делается складчатый разрез, рассекается подкожная жировая клетчатка кожи и отсекается часть большой ягодичной мышцы. Если опухоль расположена близко к брюшинной складке, для достижения полного обнажения часто удаляют хвостовую кость. Ближе к анусу необходимо рассечь анальный леватор и пуборектальные мышцы. Для того чтобы иметь адекватные края опухоли, прямая кишка должна быть достаточно свободной вверх и вниз. Прямую кишку разделяют между передней крестцовой фасцией и фасцией Вальдейера до уровня забрюшинного пространства и адекватно освобождают заднюю стенку прямой кишки. Прямую кишку тупо отделяют из стороны в сторону, чтобы достичь фасции Денонвилье, и адекватно освобождают переднюю стенку прямой кишки. При необходимости можно вскрыть брюшину над передней брюшиной, чтобы освободить прямую кишку сверху и снизу для реконструкции ямки Дуглоса. Если опухоль расположена в передней стенке, то для выявления поражения разрезается задняя стенка прямой кишки. Полная резекция включает опухоль и 1 см нормальной ткани вокруг нее. Разрез прямой кишки закрывается прерывистыми поперечными швами. «Тест на впрыск анального газа» для проверки утечки воздуха и соответствующего ремонта. Анальный леватор и пуборектальные мышцы были тщательно ушиты, были установлены дренажи, а подкожная клетчатка и кожа были ушиты. В Китае Фу Тао и др. сообщили о 12 случаях раннего рака прямой кишки с использованием местной резекции через крестцово-копчиковую область, при этом среднее пребывание в больнице составило 14,2 дня. В двух случаях имела место послеоперационная инфекция разреза, которая зажила после смены повязки, и ни у одного из них не было задержки мочи или сексуальной дисфункции. Средний срок наблюдения составил 38 (2-110) месяцев. Два случая (16,7%) местного рецидива возникли на 7-м и 14-м месяце после операции, соответственно, и в первом случае была проведена повторная операция по Миле. В результате исследования был сделан вывод, что местная трансакрококцигеальная резекция является безопасным и эффективным методом лечения рака прямой кишки на ранней стадии низкой степени злокачественности. 3.3 Транссфинктерная резекция Процедура проводилась под общей анестезией в положении лежа. Разрез делается на 3-4 см выше крестцово-копчикового сочленения и до анального края, его длина составляет около 12 см. Кожу и подкожные ткани разрезают, хвостовую связку перерезают электроножом и прерывают крестцово-копчиковый сустав, чтобы удалить копчик. Наружный анальный сфинктер, анальный леватор и пуборектальные мышцы разрезаются по группам и маркируются. Прямая кишка полностью освобождается, и задняя стенка прямой кишки разрезается от анального края вверх, при этом большой папиллярный ретрактор удерживает разрез открытым для выявления поражения. В зависимости от расположения, размера и окружности инвазированной стенки кишки выполняется частичная полная резекция стенки прямой кишки, сегментарная резекция прямой кишки или ректоректальный анастомоз «конец в конец». Процедура M ason имеет следующие преимущества: поверхностный и прямой хирургический подход, просторное поле и четкая экспозиция; широкий спектр хирургических показаний, большинство пациентов с раком нижнего и среднего отделов прямой кишки могут быть подвергнуты местной резекции с помощью этой процедуры; адекватный объем резекции для снижения местного рецидива после операции. Недостатком этой процедуры является то, что во время операции необходимо разорвать наружный анальный сфинктер, и после операции может возникнуть анальное недержание. Однако Qiu Huizhong и др. сообщили, что это осложнение возникало редко, поскольку наружный анальный сфинктер был правильно рассечен и анатомически восстановлен, чтобы избежать послеоперационной инфицирования разреза. В данном исследовании 30 случаев рака нижнего и среднего отделов прямой кишки (Tis 5, T1 13, T2 10 и T3 2) были пролечены с помощью процедуры Mason, среднее время наблюдения составило 52(4-108) месяца, 5-летняя выживаемость 93%, отсутствие местных рецидивов, нормальная функция дефекации и контроля после операции, отсутствие анального недержания. Исследование пришло к выводу, что процедура Мейсона должна быть процедурой выбора для местного иссечения рака нижнего и среднего отделов прямой кишки. 3.4 Операция ТЭМ Операция ТЭМ — безопасный и эффективный минимально инвазивный метод лечения доброкачественных опухолей прямой кишки и раннего рака прямой кишки, впервые предложенный доктором Бюэсом в Германии. Пациента готовят так же, как и при трансанальной резекции. В данной методике используется специально разработанный эндоскопический инструмент диаметром 40 мм и длиной 25 см, который позволяет удалять доброкачественные опухоли прямой кишки и ранние формы рака прямой кишки на расстоянии до 10 см (опухоли передней стенки), 15 см (опухоли боковой стенки) и 20 см (опухоли задней стенки) от ануса. Она также обеспечивает большую безопасность по сравнению с открытой операцией; увеличение поля, что способствует точному удалению опухоли; более короткое пребывание в больнице и более низкий уровень осложнений и смертности — менее 20% и 1,3% соответственно. Основными осложнениями являются кровотечение и перфорация. Недостатками операции ТЭМ являются стоимость оборудования, относительно крутая кривая обучения и невозможность удаления дренирующих лимфатических узлов для патологического стадирования. 15 случаев интраэпителиальной неоплазии прямой кишки и раннего рака прямой кишки были подвергнуты операции ТЭМ со средним оперативным временем 57 (40-90) мин, кровотечением 35 (10-60) мл и пребыванием в больнице 4,5 (2-9) дней. Kreissler et al. обнаружили значительно более высокую частоту кровотечений и других осложнений после ТЭМ при образованиях на боковой стенке прямой кишки, диаметром >2 см и на расстоянии >8 см от анального края. В ретроспективном исследовании Lozoche et al. 24 (17,8%) пациента с Т0, 66 (48,8%) пациентов с Т1 и 45 (33,4%) пациентов с Т2 перенесли ТЭМ, медиана времени наблюдения составила 78 (36-125) месяцев. Bretagnol et al. сообщили о 52 случаях ТЭМ, из которых 31 был Т1, 17 — Т2 и 34 — Т2, а 7 (13%) подверглись дополнительной восстановительной операции. Медиана наблюдения составила 34 (1-102) месяца, послеоперационный местный рецидив возник в 8 (15%) случаях. 4. Меры предосторожности при местном иссечении рака прямой кишки Адекватная предоперационная подготовка кишечника, профилактические антибиотики, нутритивная поддержка, тщательный интраоперационный гемостаз и надежная техника наложения швов являются важными инструментами для предотвращения послеоперационных осложнений, таких как инфицирование разреза, дегисценция, кровотечение или кишечный свищ. Пациенткам женского пола следует проводить вагинальную туалетную воду за 2 дня до операции и интраоперационную дезинфекцию влагалища, что особенно важно при опухолях передней стенки прямой кишки. Концепция анаплазии важна во время операции, и область может быть промыта йодофором с последующим введением 0,5 г 5-ФУ для предотвращения метастазов и рецидивов. Перед удалением опухоли следует ввести 1/200 000 эпинефрина в подслизистый слой у основания опухоли, чтобы отделить опухоль от базальной ткани для легкого удаления и уменьшить интраоперационное кровотечение. Задняя стенка прямой кишки должна быть разделена между передней крестцовой фасцией и фасцией Вальдейера, чтобы избежать повреждения передней крестцовой вены, что может привести к кровотечению во время операции. Опухоль передней стенки должна быть удалена во избежание повреждения задней стенки влагалища, а также семенного пузырька и предстательной железы, что может вызвать ректовагинальный свищ и кровотечение. После резекции опухоль следует регулярно направлять на патологоанатомическое исследование или, по возможности, на интраоперационное замороженное патологоанатомическое исследование, и по глубине инфильтрации опухоли, окружным полям и возможным метастазам в местных лимфатических узлах принимать решение о необходимости проведения дополнительной восстановительной операции. Послеоперационное наблюдение будет проводиться каждые 3 месяца, включая УЗИ печени, рентген грудной клетки, ректальное исследование и проктоскопию. Рецидив рака прямой кишки после местного иссечения может быть излечим с помощью восстановительной хирургии.