Рак прямой кишки является одной из распространенных злокачественных опухолей в Китае, и наиболее эффективным методом лечения по-прежнему остается хирургическое вмешательство, но из-за ограничений анатомии таза трудно удалить околораковую ткань во время операции. Хотя в последние годы, благодаря постоянному совершенствованию хирургических методов, особенно после внедрения технологии тотального мезоректального иссечения (TME), частота послеоперационных местных рецидивов по-прежнему составляет 8-40%, а 5-летняя выживаемость после операции колеблется в районе 50%. Основными причинами неудачного лечения рака прямой кишки являются рецидив и метастазы. Неоадъювантное лечение относится к ряду методов лечения, применяемых до операции, включая неоадъювантную радиотерапию и химиотерапию. Неоадъювантная радиотерапия при раке прямой кишки может не только уменьшить клиническую стадию опухоли и улучшить долгосрочную выживаемость, но и повысить процент сохранения анального отверстия при низком и промежуточном раке прямой кишки. В последние годы неоадъювантная лучевая терапия при местно-прогрессирующем раке прямой кишки низкой и средней стадии получила широкое внимание и признание, и была включена в издание 2008 года рекомендаций NCCN США. Значение неоадъювантного лечения рака прямой кишки Влияние неоадъювантного лечения на частоту местных рецидивов и долгосрочную выживаемость Убойный эффект радиотерапии на опухоль включает прямое расщепление нитей ДНК в ядре опухолевых клеток и косвенный убойный эффект за счет продукции свободных радикалов кислорода, из которых убойный эффект свободных радикалов кислорода зависит от насыщения кислородом тканей в зоне облучения. После операции по поводу рака прямой кишки, из-за образования фиброзной рубцовой ткани в месте операции, местная оксигенация плохая, что напрямую влияет на эффективность радиотерапии; в сочетании с влиянием операции, тонкая кишка пациента может прилипать и фиксироваться к месту операции, и повторная радиотерапия может усугубить радиоактивное воспаление тонкой кишки и даже вызвать серьезные осложнения, такие как перфорация кишечника и кишечный свищ. С другой стороны, предоперационная лучевая терапия позволяет полностью избежать подобных ситуаций, повысить эффективность и снизить частоту осложнений. Результаты многих рандомизированных клинических исследований и мета-анализов показали, что предоперационная лучевая терапия в эффективной дозе 30 Гр и более может снизить относительный риск местного рецидива на 50-70%, в то время как послеоперационная лучевая терапия обеспечивает снижение только на 30-40%.Camma et al. провели мета-анализ 14 РКИ предоперационной лучевой терапии рака прямой кишки и показали, что предоперационная лучевая терапия снижает послеоперационный риск рецидива. частота рецидивов и 5-летняя выживаемость. Рандомизированное проспективное исследование, проведенное Sauer и др. в Германии на 402 больных раком прямой кишки II и III стадии, показало, что частота послеоперационного местного рецидива составила 8% в группе предоперационной лучевой терапии, что было значительно ниже, чем 13% в контрольной группе. Kapiteijn сообщил, что не было разницы в двухлетней послеоперационной выживаемости между предоперационной краткосрочной лучевой терапией + ТМЕ и только операцией ТМЕ, обе группы достигли 82%, но частота местного рецидива в первой группе была ниже. Однако частота местных рецидивов составила 2,4% в первом случае и 8,2% во втором. Неоадъювантное лечение и аналосохраняющая операция Возможность сохранения ануса является одной из целей успешного комплексного лечения пациентов с раком прямой кишки низкой и средней степени тяжести. Расстояние опухоли от зубчатой линии, Т-стадия опухоли и безопасный дистальный край опухоли являются ключевыми факторами при определении возможности проведения анально-сохраняющей операции. При раке прямой кишки низкой и средней степени тяжести предоперационная радиотерапия не только уменьшает размер опухоли рака прямой кишки, но и снижает T-стадию опухоли. Это повышает процент успеха низкой передней резекции или коло-анального анастомоза, что позволяет значительной части пациентов избежать комбинированной трансабдоминальной промежностной резекции рака прямой кишки. В ранних испытаниях предоперационной радиотерапии было установлено, что краткосрочная радиотерапия (одна неделя) снижает частоту послеоперационных местных рецидивов, но не имеет существенного преимущества в отношении частоты хирургического сохранения анального отверстия. Более поздние исследования показали, что увеличение интенсивности радиотерапии, увеличение продолжительности радиотерапии и интервала между процедурами позволяет добиться снижения стадии опухоли и улучшить показатели хирургического сохранения анального канала [10]. Способы неоадъювантной терапии Не существует единой схемы неоадъювантной химиотерапии, но она включает 5-Fu/LV или Xeloda (Кселода), Oxaliplatin (оксалат платины), CPT-11 (Кепто) и другие препараты с высокой эффективностью при колоректальном раке, с такими схемами, как Mayo Clinic, FOLFOX4 и FOLFIRI. Химиотерапия проводится параллельно с радиотерапией и может продолжаться до операции. Однако синергетический механизм действия радиотерапии и химиотерапии, а также то, повышает ли предлучевое введение препарата чувствительность опухоли, еще предстоит подтвердить в ходе дальнейших клинических испытаний. В настоящее время рекомендуется интенсивность предоперационной радиотерапии в средней дозе 40-60 Гр, с фракционированной дозой 1,8-2 Гр. Интервал между окончанием радиотерапии и операцией в настоящее время рекомендуется около 6 недель, в течение которых опухолевая ткань становится заметно некротической и фиброзной, и эффективность радиотерапии может быть продемонстрирована наилучшим образом. Если интервал слишком короткий, будет трудно добиться уменьшения опухоли и снижения стадии, и будет трудно оперировать из-за застойных явлений и отека таза; если интервал слишком длинный, может произойти перерождение опухоли и отложить операцию. В настоящее время считается, что злокачественная опухоль является системным заболеванием, и радиотерапия как местное лечение предназначена только для удаления микроскопических раковых очагов в кишечном канале и брыжейке вокруг опухоли, а адъювантная химиотерапия как системное лечение необходима для профилактики и лечения отдаленных метастазов. Целью неоадъювантного лечения является уменьшение размера опухоли и снижение стадии, повышение успешности анальносохраняющей операции, снижение частоты местных рецидивов и повышение долгосрочной выживаемости, поэтому неоадъювантное лечение не подходит для следующих случаев: 1. высокий рак прямой кишки более 10 см от анального края; 2. опухоль стадии Т1 без лимфатических метастазов и глубокой инфильтрации; 3. доказанный метастаз в отдаленные органы или обширный метастаз в брюшину. или обширные метастазы в брюшине. Рак прямой кишки — это аденокарцинома желудочно-кишечного тракта, которая не очень чувствительна к радиотерапии и химиотерапии, например, ниже, чем сквамозная карцинома, рак молочной железы, лимфома и др. Для пациентов, которые не чувствительны к радиотерапии или химиотерапии, предоперационная неоадъювантная терапия может не принести пользы, но может отсрочить развитие заболевания. Современное неоадъювантное лечение в некоторой степени слепое, и нет практического способа определить, какие пациенты более чувствительны к радиотерапии или определенному режиму химиотерапии. Кроме того, до сих пор не решен вопрос о том, является ли неоадъювантная терапия избыточным лечением для пациентов с ранней стадией рака прямой кишки. Большинство клинических испытаний, которые были завершены или продолжаются в настоящее время, были направлены на пациентов в клинической стадии Т3 и Т4. Средства скрининга и определения эффективности основаны на клинических методах, таких как клинические симптомы пациентов, ректальное пальцевое исследование, эндолюминальное УЗИ, МРТ прямой кишки и т.д. Некоторые биологические показатели не были официально использованы в клинической практике. До сих пор остается спорным вопрос о необходимости хирургического вмешательства для пациентов, у которых патология находится в полной ремиссии после неоадъювантного лечения. По нашему мнению, полная клиническая ремиссия после неоадъювантной терапии не равна полной патологической ремиссии, а ремиссия первичного поражения не указывает на отсутствие метастазов в лимфатических узлах II и III локализации, поэтому хирургическое удаление регионарных лимфатических узлов все еще необходимо, и только после завершения иссечения местного поражения и удаления регионарных лимфатических узлов мы можем иметь полное понимание и суждение о стадировании заболевания и послеоперационной адъювантной терапии. .