Обзор
Кашель — это важный защитный механизм, который может возникать у нормальных людей, очищая дыхательные пути от выделений и инородных тел и останавливая распространение респираторных инфекций. Однако кашель также является распространенным клиническим симптомом респираторных заболеваний и наиболее частой жалобой заболевшего. Примерно 30% пациентов в респираторных клиниках наблюдаются по поводу хронического кашля неизвестного происхождения. Частый и сильный кашель может серьезно повлиять на учебу и жизнь ребенка и вызвать осложнения в нескольких системах органов, поэтому лечение кашля, особенно хронического, становится все более важным.
Кашель можно разделить на две категории в зависимости от его симптомов и характеристик продолжительности.
Хронический кашель у детей
Руководство по хроническому кашлю США 2006 года: Хронический кашель у детей >4 недель Хронический кашель у детей с постоянным или рецидивирующим кашлем >4 недель без существенных легочных признаков и без отклонений на рентгенограмме грудной клетки Плохой исход при соответствующем лечении
Физиология кашлевого рефлекса Физиологическое значение кашлевого рефлекса: кашель является важным защитным действием дыхательных путей человека. Дыхательные пути — это открытый орган, который изгоняет инородные тела и секреты из дыхательных путей (в том числе над терминальными бронхами) тремя способами. Это очистительная функция реснитчатого эпителия, перистальтика мелких бронхов и кашлевой рефлекс. Когда кашель неэффективен (например, при коме, нервно-мышечном заболевании и т.д.), секреты дыхательных путей не могут быть удалены кашлем, что может привести к ателектазу и т.д. Физиологическое значение кашля заключается в предотвращении попадания инородных тел, патогенных микроорганизмов и т.д. в нижние дыхательные пути, а также в удалении инородных тел и избыточных выделений, которые уже попали в дыхательные пути, и в удалении раздражителей дыхательных путей для предотвращения распространения инфекции.
Диагностика и лечение хронического кашля в соответствии с анатомическим механизмом кашлевого рефлекса
1. история болезни и физикальное обследование: сосредоточьтесь на анатомических местах расположения рецепторов кашлевого рефлекса и эфферентных ветвей. Особое внимание следует уделить таким распространенным причинам хронического кашля, как бронхиальная астма и кашлевой вариант астмы, которые чаще всего локализуются в верхних дыхательных путях; гастро-эзофагеальный рефлюкс и эозинофильный бронхит следует рассматривать как распространенные причины внелегочных факторов
2. рентгенография грудной клетки: рентгенологическое исследование всех пациентов с хроническим кашлем полезно для постановки первоначального дифференциального диагноза. если на рентгенограмме грудной клетки нет отклонений от нормы, в первую очередь следует рассмотреть постназальный капельный синдром, астму или кашлевой вариант астмы, гастро-эзофагеальный рефлюкс и эозинофильный бронхит.
3. сопутствующие исследования: На основании результатов вышеуказанной первичной оценки могут быть рассмотрены следующие сопутствующие исследования. 1) КТ-рентгенография синусов; 2) кожный тест на аллергены; 3) мониторинг пиковой скорости экспираторного потока (PEF) утром и вечером; 4) цитологическое исследование мокроты, цитокиновое и микробиологическое исследование; 5) бронходилатационный или провокационный тест; 6) фиброоптическая бронхоскопия (бронхоальвеолярный лаваж, биопсия слизистой); 7) ) йодистое масло или бариевая ангиография пищевода; 8) 24-часовое измерение рН нижнего отдела пищевода.
4. Диагностика лечение Этиология хронического кашля определяется путем устранения общих причин или оценки возможных патофизиологических механизмов для специфического лечения. Например, при подозрении на кашлевой вариант астмы проводится диагностическое лечение бронхолитиками (β2-агонистами), и если ночной или утренний кашель значительно улучшается, то диагноз, по сути, ясен при лечении. Хронический кашель у детей классифицируется в зависимости от механизма его возникновения: инфекция дыхательных путей, аллергическое заболевание, инородное тело или другое раздражение, давление на дыхательные пути, порок развития преддверия дыхательных путей, сердечно-сосудистой системы, нервно-психические факторы, другие
Диагностика хронического кашля у детей
Этиология хронического кашля
Младенчество и раннее детство
Инфекционные заболевания.
1. острое начало и токсические симптомы стафилококковой и аденовирусной пневмонии, с длительным течением болезни и кашлем.
2. пневмония, вызванная атипичными микроорганизмами, в основном хламидиями и микоплазмами, часто с частым пароксизмальным сухим кашлем, тяжелым в ночное время, при этом признаки часто не очевидны, а продолжительность болезни обычно длительная.
3. эндобронхиальный туберкулез, при котором увеличенные лимфатические узлы сдавливают трахею, вызывая раздражающий сухой кашель, но в основном с симптомами туберкулезного токсикоза, для которого четкий диагноз может быть поставлен с помощью соответствующих тестов.
4. Младенцы и маленькие дети со слабой защитой дыхательных путей и повторяющимися респираторными инфекциями также являются причинами хронического кашля.
Заболевания пищеварительного тракта
1. гастро-эзофагеальный рефлюкс
2. пищеводно-трахеальный свищ Удушье и кашель с одышкой и асфиксией при каждом кормлении после рождения. Введение желудочного зонда часто затруднено и загибается назад, что требует хирургической коррекции.
3. врожденная диафрагмальная грыжа Может наблюдаться периодический кашель, склонность к дыхательным расстройствам, диагностируется при рентгенографии грудной клетки или компьютерной томографии, требует хирургического вмешательства. Врожденные пороки развития Врожденная дисплазия бронхов или легких, односторонняя дисплазия легких, легочная изоляция, цилиарная дисплазия и альвеолярная кистозная дегенерация — все это причины хронического кашля. Рентгенография грудной клетки, компьютерная томография и ресничная размерная бронхоскопия помогают в диагностике.
Дети дошкольного и школьного возраста
Инфекционные заболевания
Хронический фарингит может быть вызван вирусами, бактериями и атипичными микроорганизмами. Выделения могут вызывать кашель и ощущение инородного тела в глотке, которое усиливается ночью.
Хронический синусит У ребенка постоянный кашель, вызванный выделениями из спинки носа, стекающими в заднюю ноздрю, и раздражением глотки этими выделениями. У ребенка обычно наблюдается длительный насморк, головная боль, заложенность носа и дыхание открытым ртом. Также может наблюдаться лихорадка низкой степени, давящая боль в области околоносовых пазух и отек слизистой оболочки турбины, часто сопровождаемый увеличенными миндалинами и пролифераторами.
Ринит синусит бронхит может быть бактериальным, вирусным и аллергическим заболеванием, в основном сосуществуют ринит, синусит и бронхит. Проявлениями являются заложенность носа, насморк (прозрачный или гнойный), головная боль, локализованное давление, кашель, мокрота и хрипы.
Туберкулез Хронический кашель является единственным клиническим проявлением Легочные признаки не очевидны и могут сопровождаться хроническим туберкулезным токсикозом Рентгеновские снимки без явных аномальных изменений КТ: с высоким разрешением и усилением, показывающая диагностическую мокроту, желудочную жидкость, фибриноскопию, мазок лаважной жидкости с обнаружением антацидных бацилл или положительной культуры на Mycobacterium tuberculosis Первичный легочный ферритиноз Это заболевание неизвестной этиологии и характеризуется рецидивирующим или хроническим кашлем, кровью в мокроте или кровохарканьем, одышкой с выраженным микро Заболевание характеризуется рецидивирующим или хроническим кашлем, кровохарканьем или кровохарканьем в мокроте, одышкой с выраженной микроцитарной гипохромной анемией и, в тяжелых случаях, увеличенными лимфатическими узлами печени и селезенки. Диагноз подтверждается наличием железосодержащих частиц гематоксилина в мокроте и желудочном соке, а также наличием распространенных точечных гиперинтензий в обоих легких на рентгенограммах грудной клетки.
Бронхоэктазы бывают врожденными или приобретенными и проявляются рецидивирующим кашлем, мокротой, кровохарканьем, одышкой и т.д. Количество мокроты зависит от положения тела. Множественные подергивания называются синдромом судорожного возбуждения. Он характеризуется в основном локальными подергиваниями, такими как закатывание глаз, оскаливание зубов, подергивание шеи и конечностей, а также ненормальными вокализами, такими как сухой кашель, легкий кашель и бранные непристойности. Профессиональные поражения средостения могут сдавливать трахею и вызывать хронический кашель, который усиливается при изменении положения и часто сопровождается лихорадкой, одышкой, гепатоспленомегалией и дисфагией. Для диагностики полезны рентгенография грудной клетки и компьютерная томография.
Менее распространенные заболевания
Инфекционные заболевания
1. коклюш, коклюшеподобный синдром: кашель длительный, нетипичный для маленьких детей и новорожденных, может проявляться в виде пароксизмальной гематомы или асфиксии.
2. Паразитарные инфекции Многие паразиты могут вызывать кашель, хрипы и, в тяжелых случаях, астмоподобные приступы в зависимости от места их инвазии, а паразиты могут быть обнаружены в фекалиях и мокроте. У некоторых наблюдается повышенная эозинофилия или анемия.
3. Микобактериальные инфекции встречаются реже и возникают на фоне системного заболевания или после длительного применения иммуносупрессивных препаратов или антибиотиков широкого спектра действия. Наиболее распространенным является Candida albicans, при котором помимо кашля наблюдаются гипотермия, одышка, цианоз, депрессия, раздражительность, признаки пневмонии в легких, а в мазке или культуре мокроты обнаруживаются споры и гифы микобактерий.
4. Эозинофильная пневмония Синдром метаболической реакции с легочными инфильтратами, характерным признаком которого является повышенное содержание эозинофилов в периферической крови. Аллергены включают паразитов, грибки, пыльцу, продукты питания и т.д. Низкая температура, легкий кашель, усталость и т.д. в легких случаях, высокая температура, пароксизмальный кашель, астма и т.д. в тяжелых случаях. В легких присутствуют сухие влажные хрипы, эффективна гормональная терапия.
Распространенные заболевания и специфические методы лечения хронического кашля
1. Постназальный капельный синдром (ПНКС) — это кашель, хрипы и одышка, вызванные носовыми выделениями, стекающими за нос и в горло. Это вторая по распространенности причина хронического кашля у детей. Он обусловлен стимуляцией афферентных нервных ветвей-рецепторов, расположенных в верхних дыхательных путях. К раздражителям относятся аллергенные, неаллергенные, постинфекционные, раздражители окружающей среды, вызванные лекарствами, вазомоторные риниты и синуситы. Пациенты часто чувствуют, как «что-то» стекает назад в горло, и издают частые «чистые горловые звуки». При осмотре ротоглотки при постназальном капельном синдроме можно увидеть слизь или гнойные выделения, стекающие из задней части носовой полости в глотку. Когда постназальная капельница удаляется, блокировка верхних дыхательных путей улучшается, кашель облегчается и дыхание становится легче. Показано лечение назальными ингаляционными глюкокортикостероидами в сочетании с антигистаминными препаратами и комбинированным препаратом, подавляющим заложенность слизистой оболочки носа. Также следует избегать воздействия провоцирующих факторов окружающей среды. При вазомоторном рините, если вышеуказанное лечение неэффективно, может применяться местный ипратропиум. В случае синусита необходимо назначить комбинацию противомикробных и антигистаминных препаратов на срок не менее 4 недель.
Постназальный капельный синдром (PNDS) ① С основным заболеванием носа, таким как ринит и синусит ② Постназальный капельный синдром и/или ощущение прилипания слизи в задней части глотки с частым прочищением горла ③ Прилипание слизи в задней стенке носоглотки при осмотре с помощью булыжника ④ Гнойные выделения из отверстия пазухи, видимые при назофарингоскопии ⑤ Утолщенная слизистая пазухи, нечеткая полость пазухи или темные участки жидкости ⑥ Значительное уменьшение кашля после лечения
2. Кашлевой вариант астмы (КВА) является первой причиной хронического кашля у детей. Астма с хроническим кашлем в качестве основного проявления, при которой кашель является единственным симптомом, без хрипов и без крупа, отличается от типичной астмы следующими характеристиками.
1) Постоянный или рецидивирующий кашель продолжительностью более одного месяца, часто ночью и/или рано утром, усиливающийся при физической нагрузке, с сухим кашлем без мокроты или с небольшим ее количеством, без клинических признаков инфекции и при неэффективности лечения антибиотиками.
2) Бронхолитики, облегчающие приступы кашля (необходимое диагностическое условие)
3) Личная история аллергии или семейная история аллергии, положительный кожный тест на аллерген может быть использован в качестве вспомогательного средства для диагностики.
4) дыхательные пути гиперреактивны, и положительный бронхиальный провокационный тест помогает в диагностике
5) Отсутствие значительных органических изменений на рентгенограммах грудной клетки. Кашлевой вариант астмы по сути является атипичной формой бронхиальной астмы или ранним проявлением астмы. В конечном итоге она может перерасти в классическую бронхиальную астму. Лечение кашлевого варианта астмы в принципе такое же, как и противоастматическое лечение. Ингаляционные или пероральные бета2-агонисты или теофиллин обеспечивают быстрое облегчение. Долгосрочные, непрерывные, регулярные ингаляции глюкокортикоидов эффективны для контроля симптомов и могут предотвратить их позднее развитие в классическую бронхиальную астму.
3. Гастро-эзофагеальный рефлюкс является распространенной причиной хронического кашля. Гастро-эзофагеальный рефлюкс может привести к кашлю или даже астме по двум причинам
1) Химическое воспаление дыхательных путей: кашель или астма провоцируются химическим раздражением, вызванным аспирацией малого или большого количества желудочного содержимого в дыхательные пути.
2) Бронхоконстрикция, опосредованная блуждающим нервом: длительный клиренс пищи из пищевода в результате рефлюкса вызывает воспаление слизистой пищевода, эрозию и отслойку эпителия слизистой оболочки и воздействие на волокна блуждающего нерва, что повышает чувствительность рецепторов пищевода к рефлюксу, и стимулированные рецепторы эпителия слизистой пищевода посылают импульсы, которые опосредуются блуждающим нервом, чтобы вызвать сокращение гладкой мускулатуры дыхательных путей, что приводит к кашлю и/или симптомам астмы. Типичные симптомы кашля и/или астмы, вызванного гастро-эзофагеальным рефлюксом: повторяющееся ощущение жжения в груди у детей старшего возраста, усиливающееся в положении лежа или наклонившись, часто с такими ощущениями, как кислое глотание или боль при глотании, облегчение наступает, если выпить воды. У детей младшего возраста могут не проявляться вышеуказанные основные описания, но приступы кашля или астмы часто возникают ночью. Можно проводить 24-часовой мониторинг рН в нижней части пищевода. Положительный результат — рН менее 4 >4% времени в течение 24 часов — является золотым стандартом диагностики гастро-эзофагеального рефлюкса. Лечение кашля и/или астмы, вызванных гастро-эзофагеальным рефлюксом. Следует использовать комбинации H2-блокаторов, ингибиторов протонной помпы и прогастриновых мотиваторов. Важно подчеркнуть, что эти комбинации только улучшают симптомы рефлюкса как такового и не облегчают кашель и/или астму, поэтому ингаляционная терапия глюкокортикоидами и бронхолитиками должна применяться одновременно. Блокаторы блуждающих нервов, такие как ингаляции ипратропия бромида, также могут улучшить симптомы. В случаях тяжелого ингаляционного рефлюкса, когда вышеуказанные методы лечения не дали результатов, требуется хирургическое лечение для улучшения функции нижнего отдела пищевода, включая сфинктер, чтобы рефлюкс не повторялся.
4. Эозинофильный бронхит (ЭБ ) Количество эозинофилов в мокроте нормального человека не превышает 2,5%. Эозинофильный бронхит диагностируется, когда количество эозинофилов в мокроте превышает 2,5%. Он встречается примерно в 13% случаев и является другой основной причиной хронического кашля. Он обусловлен инфильтрацией эозинофилов, что приводит к воспалению воздухопроводящих путей с незначительной обструкцией воздушного потока, нормальной функцией легких PEF и отсутствием гиперемии дыхательных путей. Ингаляционная глюкокортикоидная терапия эффективна.
Диагностические критерии ЭБ
(1) Хронический кашель, преимущественно сухой и раздражающий, или с небольшим количеством слизистой мокроты.
(2) Нормальная рентгенограмма грудной клетки.
(3) Нормальная легочная вентиляция, отрицательный тест на гиперреактивность дыхательных путей и нормальная междневная вариабельность PEF.
(4) Цитология мокроты с соотношением эозинофилов ≥0,03.
(5) Исключить другие эозинофильные заболевания. Эффективны пероральные или ингаляционные глюкокортикоиды.
Лечение:ЭБ хорошо реагирует на терапию глюкокортикоидами, и кашель исчезает или значительно уменьшается после лечения. Бронхолитическая терапия неэффективна. Лечение обычно проводится ингаляционными глюкокортикостероидами, беклометазона дипропионатом (250-500 мкг на дозу) или эквивалентной дозой других глюкокортикостероидов, дважды в день в течение более 4 недель. Рекомендуется использовать сухие порошковые ингаляторы. Первоначальное лечение можно сочетать с пероральным приемом преднизона по 10-20 мг ежедневно в течение 3-7 дней.
5. аллергический кашель Некоторые пациенты с хроническим кашлем имеют некоторые атопические факторы и эффективно лечатся антигистаминными препаратами и глюкокортикоидами, но не могут быть диагностированы астма, аллергический ринит или ЭБ, поэтому такой тип кашля определяется как АС.
2) Клиническая картина: Раздражающий сухой кашель, преимущественно пароксизмальный, дневной или ночной, легко провоцируется дымом, пылью, холодным воздухом, речью и т.д., часто сопровождается щекотанием в горле. Вентиляция нормальная, процент эозинофилов в цитологии индуцированной мокроты не высок.
3) Критерии диагностики: Общепризнанных критериев не существует, но для справки можно привести следующие критерии.
Аллергический кашель (атопический кашель)
(1) Хронический кашель.
(2) Нормальная легочная вентиляция и отрицательный тест на гиперреактивность дыхательных путей.
(3) Одно из следующих показаний: (i) история воздействия аллергенных веществ; (ii) положительная ППП; (iii) повышенный уровень общего IgE или специфического IgE в сыворотке крови; (iv) повышенная чувствительность к кашлю.
(4) Исключить другие причины хронического кашля, такие как ЦВС, ЭБ, ЧНД и т.д.
(5) Антигистаминная и/или глюкокортикоидная терапия эффективна.
Лечение: эффективна антигистаминная терапия, при необходимости добавляются ингаляционные или краткосрочные (3-7 дней) пероральные глюкокортикоиды.
6. хронический постсенсорный кашель: чаще всего встречается у ярких, умных детей в возрасте 5 лет, часто с другими физическими симптомами. Родители, в частности, часто обращаются за медицинской помощью по поводу кашля во многие больницы, что в свою очередь усугубляет кашель и создает замкнутый круг.
При выявлении причины хронического кашля следует также обратить внимание на исключение хронического бронхита, коклюша, туберкулеза легких и бронхоэктазов.
В заключение следует отметить, что хронический кашель является одной из наиболее распространенных проблем, с которыми сталкиваются врачи. Клинический диагноз основывается на истории болезни, симптомах, признаках и положительных результатах вспомогательных тестов. Этиологический диагноз может быть поставлен только после того, как специальные тесты и лечение конкретной причины устранили или значительно уменьшили симптомы кашля, поскольку ожидаемое положительное значение для всех симптомов у взрослых составляет всего около 55%.