Лекарственно-индуцированный делирий является относительно распространенным фармакогенным расстройством и чаще встречается у пациентов с предрасполагающими факторами (например, пожилой возраст, неврологические расстройства, хирургические операции и критические заболевания). Лекарственно-индуцированный делирий в основном связан с неврологическими расстройствами, вызванными препаратами, которые влияют на синтез, высвобождение и метаболизм нейротрансмиттеров. В случаях фармакогенного делирия, особенно у тяжелобольных пациентов с многочисленными основными заболеваниями и у пожилых пациентов, часто отмечаются комбинации препаратов. Сочетание нескольких препаратов, влияющих на функцию нейротрансмиттеров, с большей вероятностью вызовет делирий из-за наложения фармакологических эффектов. Особенно важно раннее распознавание симптомов делирия и своевременное лечение.
В этой статье рассматриваются распространенные препараты, вызывающие делирий, чтобы облегчить правильное клиническое распознавание, профилактику и лечение.
I. Антихолинергические препараты
Антихолинергические препараты в основном используются в клинической практике для спазмолитического действия, торможения секреции желез, регуляции паралича цилиарной мышцы и т.д. Терапевтический эффект на центральную нервную систему не очевиден, но по мере увеличения дозы возникает центральное торможение, которое является наиболее распространенным препаратом, вызывающим делирий, например, атропин, скополамин, скополамин, солифенацин и др.
Во-вторых, препараты для лечения центральной нейродегенеративной патологии
1. противопаркинсонические препараты
Дофаминоподобные препараты амантадин и леводопа, агонисты дофамина бромокриптин, кармеглумин и прамипексол, блокаторы холинергических рецепторов бипериден и селективный ингибитор моноаминоксидазы В селагилин могут вызывать бред, галлюцинации, паранойю и другие гидроксильные симптомы, особенно селективные ингибиторы моноаминоксидазы могут вызывать токсический бред при чрезмерных дозах.
2. препараты против болезни Альцгеймера
Дегенерация холинергических нейронов является одним из важнейших факторов, вызывающих когнитивные нарушения при болезни Альцгеймера, и в настоящее время в клинической практике используются ингибиторы ацетилхолинэстеразы. Сообщалось, что донепезил и такрин из этого класса препаратов вызывают делирий.
III. Антигистаминные препараты
Антигистаминные препараты широко используются для лечения аллергических реакций. Антигистаминные препараты 2-го поколения нелегко преодолевают гематоэнцефалический барьер, высокоселективны к H1-рецепторам и обладают слабым центральным седативным эффектом, но высокие дозы могут вызвать блокаду кальциевых каналов и вызвать делирий. Сообщалось о делирии в результате тяжелого отравления дифенгидрамином и делирии от прометазина и циклогексимида.
IV. Препараты для пищеварительной системы
Циметидин, ранитидин и фамотидин являются блокаторами H2-рецепторов, которые пересекают гематоэнцефалический барьер и обладают некоторой нейротоксичностью. При использовании для лечения желудочно-кишечных осложнений у алкоголиков может возникнуть делириум тременс, симптомы которого схожи с симптомами абстинентного синдрома. Противорвотный препарат метоклопрамид вызывает делирий, связанный с блокадой допаминовых рецепторов. Защищающее слизистую желудка вещество висмут может вызвать энцефалопатию при длительном курсе или передозировке, а при тяжелом отравлении может возникнуть делирий.
V. Препараты для лечения психических расстройств
1. седативно-гипнотические средства и анксиолитики
Серьезным побочным действием бензодиазепинов, таких как лоразепам, триазолам и золпидем, является делирий, особенно при использовании в сочетании с антидепрессантами, частота возникновения делирия значительно возрастает. Бензодиазепины, такие как алпразолам, вызывают лекарственную зависимость, и при внезапном прекращении приема препарата может возникнуть делирий. Использование мидазолама, пропофола и дексмедетомидина для седации и анальгезии у тяжелобольных пациентов должно постепенно сокращаться.
2. Антипсихотики
Клозапин может блокировать D1, D2, D3, D4, 5-HT-рецепторы и гистаминовые H1-рецепторы, и имеет высокую вероятность вызвать делирий.
3. Антидепрессанты
Трициклические антидепрессанты, такие как амитриптилин и нортриптилин, обладающие слабым антихолинергическим действием, могут вызывать делирий у пожилых пациентов, особенно при внезапном увеличении дозы. Сообщалось, что кломипрамин, дезипрамин и миансерин могут вызывать делирий. Амитриптилин и его метаболит дезоксетин имеют высокий риск делирия при уровне в крови выше 450 нг/мл, и во избежание неблагоприятных последствий может использоваться клинический мониторинг уровня крови. В инструкции к миртазапину указано, что частота возникновения делирия составляет 0,10-10~1%.
4. Антиманиакальные препараты
Карбонат лития следует использовать для лечения мании, контролируя концентрацию лития в крови, которая в терапевтических дозах составляет 0,8-1,5 ммоль/л. Накопление лития в организме может привести к делирию и другим синдромам энцефалопатии. Кроме того, сочетание карбоната лития с антипсихотиками, такими как тиоридазин, клозапин и рисперидон, может вызвать делирий и усугубить экстрапирамидные реакции. Солей лития следует избегать пациентам с невропатией.
5. противоэпилептические и противосудорожные препараты
Фенитоин натрия увеличивает отрицательный потенциал покоя клеток путем ингибирования входящего потока натрия, повышает порог возбуждения клеток мозга и стабилизирует мембранный потенциал, а также повышает уровень акридобутировой кислоты в мозге. Легкое отравление карбамазепином также может вызвать бред.
В-шестых, анальгетики
Неблагоприятные эффекты опиоидов включают галлюцинации, спутанность сознания и бред. Открытое долгосрочное исследование Wallace et al. показало 0,8% случаев тяжелого делирия у 644 амбулаторных пациентов, получавших интратекальный зиконотид (максимальная доза 240 пЛг/сут) для лечения хронической боли. Сочетание анальгетика трамадола с селективным антагонистом 5-HT3 рецепторов ондансетроном может повысить риск послеоперационного делирия.
VII. Жаропонижающие и противовоспалительные препараты
Передозировка аспирина может вызвать токсичность салициловой кислоты, которая может перейти в бред и возбуждение. Хроническая токсичность салициловой кислоты часто возникает у пациентов, длительно употребляющих большие дозы салицилатов, особенно у пожилых пациентов. При появлении симптомов токсичности следует немедленно прекратить прием препарата и назначить бикарбонат натрия перорально или внутривенно для подщелачивания мочи, снижения реабсорбции салицилатов и ускорения их выведения, а также принять соответствующее симптоматическое лечение. После снижения концентрации салицилатов в плазме крови психическое состояние пациента улучшается. Также сообщалось о делирии при приеме целекоксиба и ибупрофена.
VIII. Антимикробные препараты
1. антибиотики
Антибиотики, которые, как сообщалось, вызывают делирий, включают цефуроксим, цефепим, эртапенем, меропенем, азитромицин, гентамицин, хлорамфеникол, левофлоксацин, моксифлоксацин, ципрофлоксацин и сульфаметоксазол. Пациенты с заболеваниями почек склонны к неврологическим реакциям на антибиотики, среди которых чаще встречается делирий, в основном связанный с дозой.
2. противовирусные препараты
Управление по контролю за продуктами и лекарствами США выпустило инструкции к препаратам, в которых говорится, что ацикловир, фамцикловир и фамцикловир могут вызывать делирий, эпилепсию и другие побочные реакции со стороны центральной нервной системы, и что пожилые пациенты или пациенты с почечной недостаточностью подвержены большему риску, а прием нефротоксичных препаратов может увеличить риск развития обратимых симптомов со стороны центральной нервной системы. Осельтамивир может вызывать аномальное поведение и бред и привести к травме, а неврологические симптомы у педиатрических пациентов обычно бывают внезапными и резкими, поэтому во время приема препарата следует внимательно следить за поведением пациентов и при обнаружении отклонений оценить целесообразность продолжения приема препарата. Серьезные побочные реакции на занамивир также включают делирий.
3. противогрибковые средства
Винн и др. сообщили о случае менингита, при котором интратекальный амфотерицин В вызвал тяжелый токсический делирий и аномалии мозговых волн, которые восстановились после прекращения приема препарата. Авторы пришли к выводу, что неблагоприятный эффект был связан с дозой. Также сообщалось о нежелательных явлениях делирия, связанных с флуконазолом и итраконазолом.
IX. Препараты для сердечно-сосудистой системы
Препараты, участвующие в развитии побочных явлений делирия, включают антиаритмический препарат хинидин; антиангинальные препараты нитроглицерин, изосорбида нитрат и токаинид; кардиотонический препарат дигоксин; антигипертензивные препараты нитропруссид натрия, колистин и метилдопа.
X. Адренокортикотропные гормоны
Делирий обычно возникает в течение первых 2 недель лечения. Около половины пациентов полностью выздоравливают в течение 2 недель после снижения дозы или прекращения приема препарата, а более 90% — в течение 6 недель. При тяжелых симптомах могут назначаться фенотиазиновые антипсихотики. Трициклические антидепрессанты могут усугубить симптомы и не рекомендуются.
XI. Другое
Длительный прием щелочных солей кальция может вызвать молочно-щелочной синдром, включая гиперкальциемию и метаболический алкалоз, а гиперкальциемический криз может вызвать делирий, боли в животе и почечные кальцификаты. Другие препараты, которые, как сообщалось, могут вызвать делирий, — это иммунодепрессант циклоспорин, анестетики кетамин, бупивакаин, пропанакол и десфлуран, стимуляторы центрального дыхания метилфенидат и никлозамид, противоастматическое средство тербуталин, подавляющий кашель декстрометорфан, дезинфицирующее средство для кожи гексахлорофен, прокоагулянт аминокапроевая кислота и противомалярийное средство гидроксихлорохин.