I. Оккультная ишемическая болезнь сердца: Пациенты с атеросклерозом коронарных артерий А, но с легкими поражениями или с хорошим коллатеральным кровообращением, или с высоким болевым порогом и поэтому без боли, у которых ишемия миокарда может проявляться на ЭКГ или радионуклидной визуализации миокарда в состоянии покоя или только при увеличении нагрузки на сердце. 24-часовая амбулаторная ЭКГ часто регистрирует отсутствие изменений в ишемии миокарда, в то время как пациент бессимптомный. Это известно как бессимптомная ишемия миокарда. Это может наблюдаться как у пациентов с данным заболеванием, так и у пациентов со стенокардией. Ян Мин, отделение традиционной китайской медицины, Народная больница провинции Хэнань
Этот тип можно считать ранним заболеванием коронарных артерий, но не обязательно ранним атеросклерозом коронарных А. Он может внезапно перейти в стенокардию или инфаркт, а может постепенно развиться в фиброз миокарда с увеличением сердца, сердечной недостаточностью, аритмией и внезапной смертью. Диагностика этого типа пациентов может дать им возможность более раннего лечения.
[Диагностика и дифференциальная диагностика] ЭКГ, кардиовектор, амбулаторная ЭКГ и активная пластина или радионуклидное исследование (ЭСТ). Дифференциация: ① Невроз сердца: это заболевание в основном связано с дисфункцией центральной нервной системы, которая влияет на вегетативную функцию и вызывает аномальную сердечно-сосудистую функцию. При типе с повышенной возбудимостью адренергических бета-рецепторов у пациента чаще всего наблюдается психическое напряжение и учащение пульса, потребление кислорода миокардом ↑, на электрокардиограмме появляется депрессия ST и инверсия T и другие изменения, но заболевание встречается в основном у женщин среднего возраста и молодых женщин, и может быть дифференцировано с помощью инсулинового теста. ②Все виды органических заболеваний сердца, особенно миокардит, кардиомиопатия, заболевания перикарда, диэлектрические нарушения, эндокринопатии и влияние лекарств могут проявляться в изменениях ST и T на ЭКГ.
Стенокардия: Стенокардия — это клинический синдром, вызванный острой, временной ишемией и гипоксией миокарда вследствие недостаточного кровоснабжения коронарных сосудов А. Боль локализуется преимущественно в задней части грудины и может иррадиировать в прекордиальную область и верхние конечности. Она часто возникает при потугах или эмоциональном стрессе, длится несколько минут и исчезает после отдыха или приема нитратов.
Заболевание обычно наблюдается у мужчин, большинство пациентов старше 40 лет. Частыми провоцирующими факторами являются физические нагрузки, эмоциональный стресс, диета, холод, дождливая погода и острая недостаточность кровообращения.
Когда коронарный кровоток A не может удовлетворить потребности метаболизма миокарда, вызывая острую и временную ишемию и гипоксию миокарда, возникает стенокардия. Клетки миокарда принимают от 65% до 75% кислорода, содержащегося в крови, в то время как другие ткани организма принимают только от 10% до 25%. Поэтому миокард обычно получает максимальное количество кислорода в крови, и ему трудно принять больше кислорода из кровотока, когда потребность в нем возрастает. В нормальных условиях коронарное кровообращение А имеет большую резервную емкость, и его кровоток может значительно изменяться в зависимости от физиологии организма. Во время напряженной работы коронарная артерия А расширяется соответствующим образом, и кровоток может увеличиться в 6-7 раз по сравнению с покоем, а во время гипоксии коронарная артерия А также расширяется и может увеличить кровоток в 4-5 раз. Когда коронарный А сужен или частично блокирован атеросклерозом, его дилатабельность снижается, кровоток уменьшается, а кровоснабжение миокарда остается относительно постоянным. Если кровоснабжение миокарда снижено или он все еще может справляться с обычными потребностями сердца, то в состоянии покоя он может протекать бессимптомно. Как только нагрузка на сердце внезапно увеличивается, например, при нагрузке, волнении, левосторонней сердечной недостаточности и т.д. Потребность миокарда в крови возрастает; или при спазме коронарных А (например, при чрезмерном курении или нарушении нейрогуморальной регуляции) коронарный кровоток еще больше снижается, или при внезапном уменьшении объема циркулирующей крови (например, при шоке, экстремальной тахикардии) кровоснабжение миокарда становится недостаточным и возникает стенокардия.
Она также может охватывать большую часть прекордиальной области, распространяться на левое плечо, переднемедиальный аспект левой верхней конечности, безымянный палец и мизинец и иногда может сопровождаться чувством страха смерти. Это часто заставляет пациента немедленно прекратить движение, а в тяжелых случаях — потеть. Боль длится от 1 до 5 минут, редко более 15 минут, и исчезает в течение 1-2 минут (редко более 5 минут) при покое или приеме нитроглицерина. Она часто возникает при физической нагрузке, эмоциональном стрессе, холоде, пресыщении или курении. Атипичная стенокардия может быть спровоцирована анемией, тахикардией или шоком. Боль может локализоваться в нижней части грудины, левой прекордиальной области или верхней части живота, отдавая в шею, челюсть, левую лопатку или правую переднюю часть груди, может быть очень слабой или ощущаться только в левой передней части груди.
Типология: ① Стенокардия напряжения: вызывается физической нагрузкой или другими условиями, которые увеличивают потребность миокарда в кислороде (a — стабильная стенокардия напряжения; b — зарождающаяся стенокардия напряжения; c — ухудшающаяся стенокардия напряжения).
(ii) Спонтанная стенокардия: эпизоды стенокардии не имеют существенной связи с потребностью миокарда в кислороде. По сравнению со стенокардией напряжения, боль обычно более продолжительная и сильная, и ее нелегко снять нитроглицерином (a, стенокардия напряжения; b, вариантная стенокардия; c, промежуточный синдром; d, постинфарктная стенокардия).
(iii) Смешанная стенокардия: смесь обоих вышеперечисленных заболеваний.
После 1990-х годов типология стенокардии была упрощена до: ① стабильный тип; ② нестабильный тип; ③ вариантный тип.
Дифференциальный диагноз】1. сердечный невроз; с симптомами неврастении; 2. острый инфаркт; 3. межреберная боль, вовлекающая 1-2 межреберных промежутка, постоянная, а не эпизодическая, усиливающаяся при кашле, глубоком выдохе, повороте туловища, локализованная тянущая боль при поднятии руки.
3. Инфаркт миокарда: возникает в результате закупорки коронарного русла А и прекращения кровотока, что приводит к локальному некрозу части миокарда из-за тяжелой и стойкой ишемии. Клинически наблюдаются сильные и более стойкие ретростернальные боли, лихорадка, лейкоциты ↑, ускоренное оседание крови, повышение активности сердечных ферментов и прогрессирующие электрокардиографические изменения, могут возникнуть аритмия, шок или сердечная недостаточность.
Заболеваемость этим заболеванием в Китае в прошлом была редкой, но в последние годы постепенно увеличивается, городские > сельские районы, уровень заболеваемости 0,2-0,6‰, мужчины > женщины, по отечественным данным соотношение мужчин и женщин от 1,9:1 до 5:1. 87% — 96,5% заболевших в возрасте старше 40 лет, женщины заболевают на 10 лет позже мужчин. Пиковый возраст заболевания у мужчин — 51-60 лет, у женщин — 61-75 лет. Разрыв между мужчинами и женщинами уменьшается с возрастом. 60-89% пациентов имеют гипертонию до начала заболевания, половина из них страдают стенокардией, курят, страдают ожирением, диабетом и чаще ведут малоактивный образ жизни. Заболевание чаще встречается весной и зимой, что связано с холодным климатом и перепадами температуры, в большинстве случаев начало заболевания не имеет очевидной причины, часто в состоянии покоя или сна, с наиболее частым началом утром с 6 часов до 12 часов пополудни, некоторые из них возникают при напряженной работе, нервозности или после обильного приема пищи, в дополнение к шоку, кровотечению и тахикардии, также может вызвать форсированный стул.
Патогенез】Когда атеросклероз коронарной А осложняется разрывом атероматозной бляшки, кровотечением, внутрисосудистым тромбозом, субинтимальным кровоизлиянием или стойким спазмом А, вызывая быструю, длительную и полную окклюзию просвета, если коллатеральное кровообращение между артерией и другой коронарной А не полностью установлено, это может привести к тяжелой и длительной ишемии миокарда, снабжаемого А. Некроз миокарда может наступить более чем через 1 ч.
Патология】В острой стадии в миокарде наблюдается крупноочаговый коагуляционный некроз, интерстициальный застой миокарда, отек с большим количеством воспалительных клеточных инфильтратов, позже некротические волокна миокарда постепенно рассасываются и поглощаются, после чего образуется грануляционная ткань. Через 1-2 недели некротическая ткань начинает рассасываться и постепенно фиброзироваться, а через 6-8 недель переходит в хроническую фазу, образуя рубец и заживая, что называется старым инфарктом миокарда.
Клинические проявления] Существует три фазы: острая, подострая и хроническая. Клинические проявления в основном возникают в острой фазе, а у некоторых наблюдаются симптомы ауры.
1. аура: внезапная или более интенсивная стенокардия, чем раньше, длительная, без явного пускового механизма, низкая эффективность нитроглицерина, приступ с тошнотой, рвотой, потливостью, брадикардией, острой сердечной недостаточностью, тяжелой аритмией или большими колебаниями артериального давления и т.д. В этом случае электрокардиограмма ST кратковременно значительно повышена или понижена, инверсия или повышение волны Т, следует уделить больше внимания!
2. Симптомы: ① Боль такая же, как и раньше, но часто возникает в покое или во время сна, является сильной, распространенной и длится несколько часов или дней. Пациент раздражителен, потеет, испытывает страх и чувство близкой смерти. Характер и локализация боли нетипичны примерно у 1/6 — 1/3 пациентов в Китае. Если боль локализуется в верхней части живота, ее часто ошибочно диагностируют как острый живот, например, язву желудка, перфорацию или острый панкреатит. Если боль локализуется в челюсти или шее, ее часто ошибочно диагностируют как остеоартрит. Некоторые пациенты, в основном диабетики или пожилые люди, не испытывают боли и в самом начале заболевания обнаруживают шок или острую сердечную недостаточность, в то время как некоторые пациенты не испытывают боли на протяжении всего времени и только потом узнают, что у них случился сердечный приступ.
(ii) Системные симптомы: в основном лихорадка, брадикардия, лейкоциты ↑, оседание крови ↑, вызванные поглощением некротического материала.
(iii) Желудочно-кишечные симптомы: у 1/3 наблюдается тошнота, рвота, распирание эпигастральной области, а в тяжелых случаях — неустойчивый рефлюкс.
(iv) Сердечные аритмии: у 75-95% наблюдаются желудочковые аритмии, особенно в течение 24 часов.
⑤ гипотония и шок.
(vi) Сердечная недостаточность: в основном острая левосторонняя сердечная недостаточность.
3. признаки: легкое или умеренное увеличение турбины, учащенное или замедленное сердцебиение, уменьшенный верхушечный 1-й сердечный звук, может проявляться как ритм галопа, у некоторых есть шум трения перикарда и т.д.
Лабораторные и специальные исследования
Лейкоциты ↑, ESR ↑, профиль сердечных ферментов ↑, ЭКГ, сердечный вектор; ЭСТ; коронарная ангиография и др.
Дифференциальный диагноз】 Стенокардия, острый живот.
Осложнения】①Дисфункция или разрыв папиллярной мышцы, в основном слабость сокращения папиллярной мышцы митрального клапана или разрыв из-за ишемии, некроза, что приводит к неполному закрытию, легко вызывая сердечную недостаточность.
(ii) Разрыв сердца: часто происходит в течение недели и приводит к внезапной смерти из-за образования скопления крови или закупорки.
(iii) Опухоль расширения стенки желудочка: образуется, когда стенка желудочка в месте инфаркта выпячивается наружу под воздействием внутрижелудочкового давления.
(iv) Эмболия: вызвана разрушенным и смещенным тромбом в придатке желудочка.
⑤ Синдром после инфаркта миокарда: возникает спустя недели и месяцы и может быть рецидивирующим, проявляясь в виде: перикардита, плеврита, пневмонии с лихорадкой, болью в груди, одышкой и кашлем. Это может быть связано с аллергической реакцией организма на некротический материал.
4. ишемическая кардиомиопатия: вызвана хроническим дефицитом кровоснабжения миокарда вследствие атеросклероза коронарных сосудов А, нарушения питания и атрофии ткани миокарда, или повторяющегося локализованного некроза и заживления до разрастания фиброзной ткани, также известного как фиброз миокарда или склероз миокарда. Клинические признаки: сердце становится жестким и постепенно увеличивается, возникает аритмия и ишемическая болезнь сердца по типу сердечной недостаточности.
Патофизиология】Сердце увеличено, более выражено при сердечной недостаточности, миокард диффузно фиброзный с гипертрофированными, атрофированными кардиомиоцитами. Поражение затрагивает в основном левый желудочек и папиллярные мышцы, а также кардиостимулятор и проводящую систему. Коронарные артерии часто обширно и сильно атеросклерозированы, с выраженным сужением просвета, но без окклюзии, а фиброзная ткань также очагово, рассеянно или неравномерно распределена в миокарде. Это состояние часто вызвано формированием рубца после инфаркта или множественных мелкоочаговых инфарктов миокарда, приводящих к уменьшению количества кардиомиоцитов и увеличению фиброзной соединительной ткани, когда в коронарных сосудах А имеются окклюзионные поражения.
Клинические проявления】1. увеличенное сердце; 2. сердечная недостаточность; 3. аритмия
Диагностика и дифференциальная диагностика】Вышеуказанные история болезни и признаки в сочетании с электрокардиограммой позволяют поставить диагноз. Дифференциация: кардиомиопатия, миокардит, гипертония, порок сердца и т.д.
5. внезапная смерть: относится к внезапной смерти, которая происходит естественно и неожиданно. Всемирная организация здравоохранения определяет внезапную смерть как смерть в течение 6 часов после начала заболевания. Все виды сердечных заболеваний могут стать причиной внезапной смерти, но более половины случаев внезапной смерти при сердечных заболеваниях вызваны ишемической болезнью сердца. В 1980-х годах ежегодная частота внезапной смерти от ишемической болезни сердца на севере страны составляла 22,5 на 100 000 населения.
Внезапный тип смерти при ишемической болезни сердца наиболее распространен в зимнее время года, и большинство пациентов недостаточно взрослые, чтобы умереть от внезапной остановки сердца дома, на работе или в общественных местах. У выживших пациентов наблюдаются неспецифические и легкие симптомы ауры, такие как усталость, боль в груди или изменения настроения, которые остаются незамеченными пациентами и врачами. Некоторые пациенты на самом деле «здоровы» и умирают ночью во сне, а обнаруживают их только на следующее утро. В некоторых случаях у пациента наблюдаются симптомы предвестников сердечного приступа. Патологоанатомическое исследование показывает атеросклеротические изменения в коронарных А, но у большинства пациентов нет тромба в коронарной артерии, нет окклюзии А-камеры и нет патологического процесса острого инфаркта. В связи с вероятностью выживания Всемирная организация здравоохранения считает, что этот тип пациентов правильнее называть «первичная ишемическая болезнь сердца».