Ишемическая болезнь сердца — это заболевание сердца, вызванное сужением или спазмом кровеносных сосудов вследствие коронарного атеросклероза, что приводит к ишемии и гипоксии сердечной мышцы. Аритмии могут быть первым или единственным симптомом ишемической болезни сердца. Тяжелые аритмии могут нарушить насосную функцию сердца и даже угрожать жизни, и являются одним из видов высокого риска ишемической болезни сердца. Коронарные аритмии очень распространены в клинической практике и могут проявляться как тахиаритмии (например, преждевременные сокращения желудочков, желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков и т.д.) или медленные аритмии (например, брадикардия, атриовентрикулярная блокада и т.д.), которые могут увеличить смертность и снизить качество жизни пациентов с ишемической болезнью сердца. Хотя в последние годы появилось много новых методов антиаритмической терапии, фармакологическая терапия по-прежнему остается основным методом лечения. Хотя химически синтезированные антиаритмические препараты могут быстро купировать аритмию, существует серьезный риск аритмогенности и повышенной смертности при длительном применении. Поэтому необходимо проанализировать текущее состояние исследований аритмий при ишемической болезни сердца и обсудить стратегию сочетания китайской и западной медицины для профилактики и лечения аритмий при ишемической болезни сердца, чтобы лучше использовать преимущества сочетания китайской и западной медицины.
I. Текущее состояние и прогресс современных медицинских исследований аритмий
1. достигнут прогресс в выявлении аритмий и фундаментальных исследованиях
Достигнут большой прогресс в применении трехмерных систем кардиомаркеров и/или внутрисердечного ультразвука и/или магнитно-резонансной томографии или спиральной компьютерной томографии для направления транскатетерной абляции при лечении основной фибрилляционной тахикардии, фибрилляции предсердий и органических заболеваний сердца в сочетании с желудочковой тахикардией. Углубленное изучение ионных каналов кардиомиоцитов помогло понять механизмы аритмогенеза и разработать более эффективные терапевтические средства.
2. достижения в области сердечной электрофизиологии и транскатетерной абляции аритмий
Транскатетерная радиочастотная абляция — это лечение аритмии путем введения радиочастотного тока через кардиологический катетер в сердце для абляции локализованных клеток миокарда в определенных местах с целью разрушения петли сгибания или устранения аномальных повреждений. Эта технология была внедрена в Китае в начале 1990-х годов и в настоящее время выполняется во всех крупных больницах страны, а количество выполненных операций исчисляется десятками тысяч. В настоящее время радиочастотная абляция технически развита, и показания к ее проведению эволюционировали от простой пароксизмальной наджелудочковой тахикардии (в основном атриовентрикулярной обходной и двойной атриовентрикулярной узловой) до идиопатической желудочковой тахикардии, частых преждевременных желудочковых сокращений, трепетания предсердий, предсердной тахикардии и фибрилляции предсердий. Процент излечения при пароксизмальной наджелудочковой тахикардии составляет более 90%, а при желудочковой тахикардии — около 50%. Радиочастотная абляция предсердной тахикардии, трепетания предсердий и фибрилляции предсердий проходит клинические испытания, а в апреле 2009 года Американское общество сердечного ритма (HRS) и Европейское общество сердечного ритма опубликовали первый консенсус по радиочастотной абляции желудочковой тахикардии, охватывающий три основные области.
(1) Круг пациентов и желудочковых тахикардий, участвующих в радиочастотной абляции желудочковой тахикардии.
(2) Методы радиочастотной абляции желудочковой тахикардии.
(3) Критерии оценки процедур радиочастотной абляции при желудочковой тахикардии.
Также даны рекомендации по.
(1) несмотря на быстрое развитие методов радиочастотной абляции желудочковой тахикардии, терапия первой линии для большинства желудочковых тахикардий должна быть антиаритмической лекарственной терапией.
(2) Кардиомиопатия, вызванная высокочастотными преждевременными сокращениями желудочков, впервые официально включена в список показаний для проведения процедур радиочастотной абляции желудочковой тахикардии.
3. постепенное улучшение понимания мест, способов и показаний к использованию кардиостимуляторов
По мере развития понимания кардиостимуляции было доказано, что апикальная кардиостимуляция правого желудочка способствует развитию сердечной недостаточности и фибрилляции предсердий. В поисках более физиологически подходящего места для проведения кардиостимуляции в стране и за рубежом были проведены исследования по кардиостимуляции пучка Гиса и септальной кардиостимуляции выносящего тракта правого желудочка, которые первоначально показали, что септальная кардиостимуляция безопасна и выполнима, но дальнейшая эффективность такой кардиостимуляции еще не подтверждена. Постоянный кардиостимулятор для профилактики и лечения фибрилляции предсердий является актуальной темой исследований в области лечения фибрилляции предсердий. Лечение может быть достигнуто путем укорочения времени P-волны и уменьшения дисперсии предсердной неактивности с помощью кардиостимуляции в разных точках. Исследования показали, что септальная кардиостимуляция может снизить частоту симптоматических эпизодов предсердной тахикардии и предотвратить возникновение МА, а исследование Leclercq показало, что двухпредсердная кардиостимуляция правого предсердия безопасна, эффективна и хорошо переносится. Однако некоторые исследования показали постепенное увеличение частоты рецидивов МА в долгосрочной перспективе при использовании этих методов, и для определения их долгосрочной эффективности необходимы дополнительные исследования. Оптимизируются методы кардиостимуляции. У пациентов с синдромом больного синусового узла (СССУ) новый кардиостимулятор с управляемой вентрикулярной кардиостимуляцией (MVP) снижает абсолютный риск асинхронной желудочковой кардиостимуляции и стойкой МА на 41,8%, а относительный риск — на 40% по сравнению с пациентами с двухкамерными кардиостимуляторами, что позволяет минимизировать желудочковую кардиостимуляцию. Он создал оптимальную модель для однокамерного предсердного кардиостимулятора-двухкамерного предсердного последовательного кардиостимулятора (AAIR-DDDR) с интерконверсией MVP, ознаменовав новую эру в физиологической кардиостимуляции.
В 2007 году руководство по кардиологии Европейского общества кардиологов (ESC) включило «аденозинчувствительные синкопы» в руководство по кардиостимуляции рефлекторных синкопов.
в руководстве по кардиостимуляции при рефлекторном синкопе. Клинические исследования в области борьбы с тахиаритмиями показали, что пейсмекерная терапия эффективна для предотвращения желудочковой тахикардии (TdP) у пациентов с синдромом удлиненного интервала QT путем укорочения или устранения длинных интервалов, и сообщалось, что неэффективная с лекарственной точки зрения адренергическая TdP, возникающая у младенцев, может быть подавлена с помощью быстрой предсердной пейсмекерной терапии. В дополнение к терапии кардиовертером-дефибриллятором (ICD), кардиостимуляция также будет эффективным методом лечения тахиаритмий. Сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ) является важным инструментом в лечении застойной сердечной недостаточности, и в 2007 году ESC перевела пациентов с хронической сердечной недостаточностью в синусовом ритме, классами сердечной функции III-IV и волнами QRS ≥120 мс в категорию I показаний для СРТ. В 2007 году ESC рекомендовала пациентов с LVEF ≤35% и III-IV классом сердечной функции в качестве показаний к терапии ИКД класса I.
4. достижения в области более безопасной антитромботической терапии при фибрилляции предсердий
Исследование PROTECTAF считается знаковым клиническим испытанием. Хотя многочисленные исследования показали, что терапия варфарином у пациентов с МА может значительно улучшить прогноз, его использование в клинической практике невелико, одной из основных причин чего являются опасения врачей и/или пациентов по поводу повышенного риска геморрагических осложнений, связанных с его применением. Исследование PROTECTAF показало, что окклюзия левого уха у таких пациентов была не менее эффективна, чем варфарин, в предотвращении тромботических событий, но значительно снижала частоту геморрагических инсультов. Исследование RE-LY было призвано оценить эффективность и безопасность двух доз дабигатрана, нового перорального прямого ингибитора тромбина, у пациентов с фибрилляцией предсердий и его сравнение с варфарином. Результаты показали, что дабигатран (150 мг), новый прямой ингибитор тромбина, был более эффективен, чем варфарин у пациентов с фибрилляцией предсердий, с аналогичной частотой осложнений кровотечения, что убедительно продемонстрировало эффективность и безопасность дабигатрана и предоставило новый вариант лечения пациентов с фибрилляцией предсердий.
5. существует определенный консенсус в отношении фармакологического лечения аритмий
(1) Большинство аритмий возникает в результате структурных аномалий сердца или сердечной недостаточности, или в результате аномальной экспрессии генов каналов, и поэтому имеют тенденцию к повторению, и только те аритмии, которые вызывают серьезные осложнения или приводят к летальному исходу, требуют лечения.
(2) В зависимости от характера аритмии, основного заболевания, состояния и пожеланий пациента может быть использован искусственный кардиостимулятор, РЧКА, ICD/CRT-D или фармакологическое лечение.
(3) Фармакологическое лечение направлено на купирование острого приступа аритмии, а в долгосрочной перспективе с помощью лекарственных препаратов можно уменьшить повторное возникновение аритмии. β-блокаторы в долгосрочной перспективе могут снизить смертность от всех причин.
(4) Выбор препаратов в принципе таков: для тех, у кого нет структурных аномалий сердца и нормальная сердечная функция, можно использовать препараты класса IC; для тех, у кого есть структурные аномалии сердца и сердечная недостаточность, безопасен амиодарон. Однако амиодарон имеет больше экстракардиальных побочных эффектов, поэтому его долгосрочное применение также ограничено тяжелыми аритмиями.
(5) Основными препятствиями для фармакологического лечения являются проаритмия и обострение сердечной недостаточности. Восприимчивость к проаритмии зависит не только от препарата, но и от состояния самого сердца; ишемия миокарда, сердечная недостаточность, электролитные нарушения и аномалии каналов могут повысить восприимчивость к антиаритмическим препаратам, поэтому лечение аритмии и применение препаратов должно быть индивидуальным, хотя и существуют рекомендации.
(6) Основные проявления проаритмий, препараты класса IC вызывают беспокойную ЖТ, препараты класса III — ТДП, дигиталис может вызывать различные аритмии, и перед его применением следует учитывать переносимость препарата пациентом.
6. роль амиодарона в лечении антивентрикулярных аритмий получила дальнейшее признание и подчеркивание
Желудочковые аритмии включают желудочковую тахикардию и фибрилляцию желудочков. Большинство тахиаритмий и фибрилляция желудочков являются злокачественными или фатальными желудочковыми аритмиями, часто связанными с тяжелыми гемодинамическими нарушениями, и могут легко привести к внезапной смерти, если не оказать своевременную помощь. Поэтому своевременное и эффективное лечение чрезвычайно важно, даже если на счету каждая секунда.
В рекомендациях ACC/AHA/ESC 2006 года по лечению желудочковых аритмий и профилактике внезапной сердечной смерти говорится, что амиодарон является наиболее эффективным антиаритмическим препаратом и широко используется. Существует два типа рекомендаций — класс I и класс IIa. Рекомендации класса I: (i) при рецидивирующей полиморфной желудочковой тахикардии без удлинения интервала QT следует принимать нагрузочную дозу амиодарона; (ii) пациентам с рецидивирующей или беспокойной желудочковой тахикардией, вызванной ишемией миокарда, после коронарной реваскуляризации и приема бета-блокаторов следует назначать внутривенный амиодарон. Рекомендации класса IIa: (i) стойкая мономорфная желудочковая тахикардия с гемодинамической нестабильностью, когда реанимационные мероприятия безуспешны и другие фармакологические методы лечения не дали результатов; (ii) рецидивирующая мономорфная желудочковая тахикардия, связанная с ишемической болезнью сердца, должна лечиться внутривенным амиодароном; (iii) при симптоматической желудочковой тахикардии при старом инфаркте и недостаточности левого желудочка комбинация амиодарона и бета-блокаторов может быть эффективной в лечении желудочковой тахикардии, не поддающейся лечению только бета-блокаторами; (iv) Желудочковая тахикардия, которую следует лечить имплантацией ИКД, а для пациентов, которые не могут или отказываются от имплантации ИКД, в качестве альтернативного лечения можно использовать амиодарон.
Основными преимуществами применения амиодарона являются.
(1) Лечение симптомов и первопричины: причина многих злокачественных желудочковых аритмий связана с ишемической болезнью сердца, инфарктом миокарда и сердечной недостаточностью. Применение терапии амиодароном не только эффективно контролирует злокачественные желудочковые аритмии, играя симптоматическую роль, но и обладает эффектом противодействия ишемии миокарда, вазодилатации и улучшения сердечной функции, играя лечебную роль в лечении желудочковой тахикардии.
(2) Высокая общая эффективность лечения желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков: в 1995 году Шейнман обобщил 324 случая рецидивирующей, гемодинамически нестабильной желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков, и общая эффективность лечения амиодароном достигла 78%. Это говорит о том, что его эффект при лечении злокачественных желудочковых аритмий лучше, чем у других препаратов.
(3) Амиодарон эффективен для первичной и вторичной профилактики желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков. Он был эффективен в снижении смертности при первичном лечении пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью, при этом смертность составила 33,5% в группе амиодарона (41,6% в группе плацебо). Вторичная профилактика выживших после внезапной смерти с помощью амиодарона привела к 78% выживаемости по сравнению с 52% выживаемостью в других группах лечения препаратами. При тяжелых желудочковых аритмиях использовались те же нагрузочные и поддерживающие дозы, что и при желудочковой тахикардии.
II. Текущее состояние и прогресс современных медицинских исследований в лечении ишемической болезни сердца
1.О первичной и вторичной профилактике ишемической болезни сердца
Поскольку исследования патофизиологических механизмов ишемической болезни сердца продолжают интенсифицироваться, в последние годы люди продвинулись вперед в укреплении первичной и вторичной профилактики ишемической болезни сердца. В новых пересмотренных рекомендациях больше внимания уделяется важности здорового образа жизни (отказ от курения, умеренные физические нагрузки и т.д.) и установлены более строгие цели контроля основных заболеваний, таких как уровень артериального давления, гликированный гемоглобин и концентрация липопротеинов низкой плотности. Статины широко используются при всех видах ишемической болезни сердца благодаря своим эффектам, выходящим за рамки регулирования липидов, таким как противовоспалительный, стабилизация бляшек и ингибирование гиперплазии интимы, и подкреплены большим количеством доказательных медицинских данных, полученных в клинических исследованиях. Кроме того, результаты исследования генов предрасположенности к ишемической болезни сердца в раннем возрасте и характерных воспалительных факторов позволили провести широкомасштабный скрининг предрасположенного населения на ишемическую болезнь сердца, что также способствует профилактике ишемической болезни сердца, которая является одной из горячих точек исследований в стране и за рубежом в последние годы.
2. обсуждение стратегии лечения ишемической болезни сердца
С появлением большого количества новых технических устройств клиническое применение чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) расширилось до сложных поражений, которые ранее считались классическими показаниями к шунтированию коронарных артерий (КАБГ), таких как незащищенные поражения левой основной коронарной артерии (ЛОКА), хронические полностью окклюзированные поражения, многоствольные поражения и т.д. поражения и т.д. В то же время были достигнуты значительные успехи в фармакологическом лечении ишемической болезни сердца с дальнейшим акцентом на антитромботические средства, стабилизацию бляшек, улучшение ремоделирования миокарда и лечение основного заболевания, что привело к значительному улучшению долгосрочного прогноза и качества выживания пациентов с ишемической болезнью сердца. В результате выбор соответствующих стратегий лечения для конкретных групп пациентов стал в последние годы актуальной темой исследований, что привело к проведению ряда крупных многоцентровых рандомизированных контролируемых клинических исследований с далеко идущими последствиями. Например, в исследовании OAT сравнивалась долгосрочная эффективность оптимальной лекарственной терапии и PCI для открытия связанных с инфарктом артерий у стабильных пациентов после инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (STEMI); в исследовании COURAGE изучалось превосходство PCI над оптимальной лекарственной терапией у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца; в исследованиях ARTS и ARTS-2 сравнивались металлические стенты (BMS), стенты с лекарственным покрытием ( В исследованиях ARTS и ARTS-2 сравнивалась эффективность металлических стентов (BMS), стентов с лекарственной элюминацией (DES) и КАБГ при лечении множественных поражений; а исследование SYNTAX позволило получить дополнительные сведения о долгосрочных результатах применения DES в сравнении с КАБГ у пациентов с множественными поражениями, левыми магистральными поражениями и комбинированным сахарным диабетом. Эти исследования пополняют базу данных о различных стратегиях лечения ишемической болезни сердца и помогают понять основные преимущества и риски различных стратегий лечения. Кроме того, результаты подгрупповых и многофакторных анализов, проведенных на основе этих исследований, выявили большое количество факторов риска, тесно связанных с прогнозом, что дает клиницистам теоретическую основу для эффективного предотвращения риска и принятия рациональных индивидуализированных решений о лечении. Накопление вышеуказанных клинических данных, с одной стороны, привело к разработке и обнародованию применимых стандартов коронарной реваскуляризации отечественными и международными промышленными ассоциациями, дальнейшей стандартизации показаний к проведению PCI и CABG, и, с другой стороны, способствовало интеграции различных стратегий лечения для достижения дополнительных преимуществ, таких как сочетание PCI с оптимизированной лекарственной терапией и реваскуляризация «одного окна» с PCI и CABG, все из которых помогают еще больше расширить возможности лечения ишемической болезни сердца и добиться лучшего долгосрочного прогноза и соотношения эффективности.
3. осведомленность о долгосрочной эффективности и безопасности ДЭС
Вопросы о позднем возникновении тромбоза внутристентного тромба, несердечной смерти и позднего нагнаивания (позднего рестеноза) при использовании DES достигли пика в 2006 году после публикации BASKET-LATE и некоторых мета-аналитических исследований и снизили темпы клинического использования DES. В результате большое количество клинических и фундаментальных исследований по долгосрочной безопасности DES стало актуальной темой в лечении ишемической болезни сердца. Во-первых, частота возникновения отсроченного тромбоза стента и факторы риска для DES хорошо установлены в опубликованных мета-анализах рандомизированных клинических исследований или регистрационных данных по всему миру. Согласно полученным данным, частота тромбоза стента после DES колеблется от 0,5% до 2,0%, что говорит об отсутствии значительного увеличения частоты тромбоза стента при использовании DES в пределах показаний, а также о том, что такие факторы, как преждевременное прекращение приема двойных антитромбоцитарных препаратов и использование DES не по показаниям, могут вносить важный вклад в поздний тромбоз стента. В связи с этим пять крупных обществ, включая Американскую ассоциацию сердца (ACC/AHA), выпустили консенсус о недопущении преждевременного прекращения двойной антитромбоцитарной терапии после DES, а продление двойной антитромбоцитарной терапии после DES до 1 года после операции стало современным стандартом клинического применения. Во-вторых, большое количество исследований было направлено на усовершенствование платформы стента, покрытия и лекарственных препаратов ДЭС, чтобы преодолеть ограничения ДЭС первого поколения и улучшить долгосрочную эффективность и безопасность ДЭС от первопричины. К наиболее изученным относятся биодеградируемые ДЭС, ДЭС без покрытия, ДЭС с биодеградируемым покрытием и ДЭС, способствующие росту эндотелия, но на сегодняшний день нет достаточных клинических данных, подтверждающих эти исследования В Китае исследования и клинические исследования новых ДЭС также ведутся очень активно, и на рынке появились различные отечественные ДЭС с деградирующим покрытием и ДЭС без покрытия.
4. исследование антитромботической терапии при ишемической болезни сердца
Тромбоз атеросклероза коронарных артерий является самым опасным осложнением ишемической болезни сердца, а с непрерывным развитием интервенционных технологий в последние годы постепенно увеличивается и количество тромботических осложнений, связанных с интервенционными операциями. С одной стороны, появились и накопили большое количество клинических данных новые антитромботические препараты и антитромботические схемы, такие как новые антитромбоцитарные средства клопидогрель, цилостазол, прасугрель и тикагрелор, новые антикоагулянты бивалирудин и винкристин натрия, а также изучены клинические показания к их применению. При лечении острого коронарного синдрома (ОКС) и ПХО такие исследования, как CURE и CREDO, утвердили аспирин и клопидогрель в качестве краеугольного камня двойной антитромбоцитарной терапии, однако до сих пор существует множество споров о дозировке (нагрузочные и поддерживающие дозы), продолжительности лечения и комбинации с другими антитромбоцитарными препаратами. В Японии, Корее и Китае было проведено множество исследований тройной антитромбоцитарной терапии с использованием аспирина, клопидогреля и цилостазола, которые показали, что долгосрочная эффективность тройной антитромбоцитарной терапии у пациентов с высоким риском лучше, чем обычная двойная терапия. С другой стороны, последние исследования показали, что в популяции существуют различия в ответе на терапию антитромбоцитарными препаратами, причем 25-30% пациентов плохо отвечают на обычные дозы антитромбоцитарной терапии, что называется антитромбоцитарной резистентностью, и у этой группы пациентов значительно выше риск тромботических событий. В последние годы метод диагностики антитромбоцитарной резистентности эволюционировал от единственного оптического турбидиметрического метода до быстрых прикроватных методов диагностики, таких как тромбоэластография, импеданс цельной крови и даже метод VerifyNow, которые становятся все более практичными, простыми и воспроизводимыми, облегчая скрининг пациентов с антитромбоцитарной резистентностью. На этой основе также разработаны скрининг генов восприимчивости (например, CYP2C19, CYP3A4 и т.д.), индивидуализированная корректировка режима приема антитромбоцитарных препаратов (например, увеличение дозы, увеличение количества препаратов, альтернативные препараты и т.д.) и мониторинг их эффективности, которые станут основным направлением исследований антитромботической терапии при ишемической болезни сердца на следующем этапе.
5. исследования в области терапии регенерации миокарда
Для пациентов с острым инфарктом миокарда или ишемической кардиомиопатией содействие регенерации миокарда является одним из наиболее эффективных способов улучшения сердечной функции. В последние несколько лет на трансплантацию стволовых клеток возлагаются большие надежды, но до сих пор нет единого мнения о патофизиологических механизмах и клинических средствах достижения различных типов трансплантации стволовых клеток. Объединенный анализ ограниченных клинических исследований показал, что трансплантация стволовых клеток мало влияет на улучшение сердечной функции. Исходя из текущих результатов, клиническое применение трансплантации стволовых клеток для регенерации миокарда пока преждевременно, и на многие вопросы, касающиеся показаний, сроков трансплантации, типа и количества пересаживаемых клеток, методов трансплантации, долгосрочной эффективности и безопасности, ответить невозможно, поэтому необходимо вернуться в лабораторию и сосредоточиться на фундаментальных исследованиях, чтобы закрепить успех. Поиск новых затравочных клеток (например, сердечных стволовых клеток, индуцированных мультипотентных стволовых клеток, очень маленьких эмбрионоподобных стволовых клеток), улучшение микроокружения и повышение выживаемости стволовых клеток может стать направлением будущих усилий.
6. достижения в области методов коронарной визуализации
За последние несколько лет коронарная визуализация прошла долгий путь. Внутрисосудистое ультразвуковое исследование (IVUS) является не только важным инструментом для определения степени поражения коронарных сосудов, стабильности бляшки, размера просвета и необходимости вмешательства, но и основным средством определения хорошей фиксации стентов на стенке, степени покрытия поражения и наличия разрывов после вмешательства, и все больше ценится как руководство для проведения PCI. IVUS все чаще используется при вмешательствах на адвентициальных поражениях, бифуркационных поражениях и хронических полностью окклюзированных поражениях. В серии DES результаты IVUS являются важной основой для изучения долгосрочной эффективности и безопасности DES. Интракоронарная оптическая когерентная томография (ОКТ) — это новый метод томографической визуализации высокого разрешения с хорошей корреляцией между результатами визуализации и гистологическими структурами при световой и электронной микроскопии. В основном она используется для определения толщины нестабильных коронарных бляшек, особенно фиброзных пробок и липидных ядер, а также для определения степени тромботических поражений, разрывов интимы и аппозиции стента после его установки, покрытия интимы стента в просвете сосуда. и отношение проволоки стента к эндотелию. С увеличением скорости сканирования и развитием технологий визуализации коронарная КТ в последние годы играет важную роль в диагностике заболеваний коронарных артерий, и как неинвазивный инструмент, ее качество визуализации, стабильность и точность сравнимы с золотым стандартом коронарной ангиографии. Кроме того, дальнейшее совершенствование технологии коронарной КТ в последние годы, такое как снижение напряжения лампы (со 120 В до 100 В) и изменение режима получения изображения (спиральный на триггерный), может снизить количество излучения при исследовании коронарной КТ более чем на 40%, что еще больше повышает ценность ее применения.
Состояние исследований китайской медицины в профилактике и лечении коронарных аритмий
В китайской медицине нет названия для коронарной аритмии, но симптомы и начало заболевания относятся к «параличу грудной клетки», «учащенному сердцебиению», «учащенному сердцебиению», «учащенному сердцебиению», «учащенному сердцебиению», «учащенному сердцебиению» и «учащенному ритму сердца» в китайской медицине. Однако симптомы и начало заболевания относятся к категориям «паралич грудной клетки», «учащенное сердцебиение», «учащенное сердцебиение», «учащенное сердцебиение», «синкопе» и так далее. Судя по большинству клинических данных, диагностика коронарных аритмий в китайской медицине имеет тенденцию к все более органичному сочетанию идентификации заболевания, идентификации типа и идентификации доказательств. Большинство данных используют электрокардиограмму, динамическую электрокардиограмму, электрофизиологическое исследование сердца и коронарную ангиографию для диагностики коронарных аритмий, дифференциации типов и сочетания с идентификацией доказательств китайской медицины, так что лечение коронарных аритмий китайской медициной постепенно стандартизируется.
1. этиология и патогенез коронарных аритмий в китайской медицине
Аритмия при ишемической болезни сердца возникает из-за старости и физической слабости, плохого питания, эмоциональных и умственных расстройств, а также внутреннего вторжения внешнего зла, что приводит к нарушению потока ци и крови в сердце и потере питания для сердца и ума, из-за чего сердце и ум колеблются и пульсируют. Заболевание локализуется в сердце, а его начало также связано с нарушением функций печени, селезенки и почек. Чжан Чжунцзин в «Основном руководстве по золотому узлу» указал, что патогенез этого заболевания заключается в том, что «при слишком сильном и слишком слабом пульсе Ян слабеет, а Инь натягивается, то есть возникает паралич грудной клетки и боль, поэтому причина заключается в его крайнем недостатке». Теория «флегмы и застоя» профессора Дэн Тиетао инновационно разработала этиологию и патогенез паралича грудной клетки в китайской медицине, утверждая, что флегма и застой являются патологией жидкостей, и что между ними есть сходство: общим источником флегмы и застоя является сырость, то есть, когда сырость является проблемой, она может вызвать нестабильность ци организма, с нарушением распределения, транзита и выведения жидкостей, что в свою очередь приводит к Это приводит к накоплению жидкостей, превращению сырости в мокроту и скоплению мокроты, в результате чего ухудшается течение ци и крови и происходит вяжущее просачивание жидкостей, что приводит к застою крови. В то же время они оба являются патогенными факторами, при этом флегма и застойная флегма блокируют друг друга и парализуют работу сердца и кровеносных каналов, что приводит к параличу грудной клетки. По мнению Чэнь Цзинхэ, в основе болезни лежит недостаток селезенки, который усугубляется актуальностью зла, вызванного в основном шестью депрессиями. Ли Шивэнь, благодаря многолетней клинической практике, считает, что существует два основных причинных фактора болезни: один — «недостаток», другой — «застой»; «недостаток» включает в себя недостаток ци, крови, инь и ян, а также недостаток селезенки и почек. Вкратце, двумя основными факторами заболевания являются дефицит ци в сердце и крови и паралич сердечных вен. Однако, поскольку Китай — огромная страна с большими различиями в географии, климате и обычаях жизни, в южном регионе быстрая аритмия характеризуется сочетанием флегмы, жара, застоя и дефицита, а медленная аритмия — дефицитом, застоем и флегмой.
2. классификация коронарных аритмий в китайской медицине
Классификация коронарных аритмий не унифицирована. Например, в 1987 году Национальная исследовательская ассоциация по неотложной китайской медицине пересмотрела спецификацию диагностики и лечения паралича грудной клетки и болей в сердце на шесть типов доказательств: дефицит Ци и Инь, дефицит Сердца-Ян, дефицит Сердца-Крови, закупорка Флегмы, застой Сердца-Крови и застой Холода-Ци. В 1992 году Совместная группа медицинского секретаря Государственного управления традиционной китайской медицины предложила шесть типов доказательств: дефицит Сердца-Ци, дефицит Сердца-Инь, дефицит Сердца-Ян, закупорка Флегмы, застой Сердца-Крови и застой Холода-Ци. 6 видов доказательств. Руководство по клиническим исследованиям новых китайских лекарственных средств классифицирует заболевания на застой крови в сердце, дефицит ци и застой крови, застой ци и застой крови, обструкцию сердца флегмой, застой инь-холода, дефицит ци-инь, дефицит инь в сердце и почках и дефицит ян. Фэн Хэнцзи классифицирует болезнь на 5 типов: недостаточность сердечного ян, холодные сгустки в сердце и венах, закупорка ветром и жаром, огонь и жар, застой печеночной ци, застой в сердце и венах, застой флегмы и сырости, паралич вен и коллатералей, недостаточность селезенки и почек, недостаточность ци и инь. Чжан Липин разделил болезнь на пять типов признаков: недостаток Ян и застой крови, недостаток Ци и застой крови, недостаток Инь и застой крови, сердце и застой крови, флегма и застой крови. Ван Ляньшунь обобщил опыт Ма Ляньчжэня и классифицировал болезнь на 3 типа: недостаток Ян и затопление водой, недостаток Инь и Ян, застой Ци и застой крови. Сунь Цзяньчжи разделил болезнь на 8 типов симптомов: застой ци и застой крови, недостаток ци и застой крови, флегма и застой крови, недостаток крови и застой крови, застой печени и желчного пузыря, недостаток инь в печени и почках, холод и застой ци, смерть и желание ян.
3. исследования по лечению аритмий при ишемической болезни сердца
(1) Активизация крови и устранение застоя крови: важным клиническим признаком стенокардии при ишемической болезни сердца является фиксированная боль в задней части грудины или прекордиальной области в сочетании с багровым и тупым языком, что в китайской медицине является проявлением застоя крови. Это проявление застоя крови в китайской медицине. Активизация крови и устранение застоя крови направлены на устранение этой идентификации. Современные исследования показывают, что действие препаратов, активирующих стаз крови, направлено на кровь, главным образом, путем подавления функции тромбоцитов, предотвращения артериального тромбоза, ингибирования свертывания крови, предотвращения венозного тромбоза, усиления фибринолитической активности и содействия растворению тромба. Для сердечно-сосудистой системы — это улучшение кровообращения, увеличение кровоснабжения тканей, снижение потребления кислорода миокардом, усиление метаболизма, снижение уровня липидов в крови, уменьшение атеросклероза, для достижения цели лечения стенокардии при ишемической болезни сердца. Эти эффекты хорошо направлены на застой крови при ишемической болезни сердца. Применение трав, активизирующих кровь и растворяющих застой крови, для лечения застоя крови при ишемической болезни сердца соответствует как теории ТКМ, так и современной медицине. Механизм действия включает регуляцию дислипидемии (снижение общего холестерина и ЛПНП), ингибирование адгезии тромбоцитов, ингибирование пролиферации и миграции VSMC через генную регуляцию и т.д. Устранение кровотока и стаза крови Танг может значительно уменьшить площадь интимальной бляшки, а также ее отношение к площади интима-медиа и частоту поражения коронарных артерий у кроликов с экспериментальным АС.
(2) Метод рассеивания флегмы через Ян: свидетельство блокировки флегмы в основном связано с недостатком Ян в верхнем цзяо груди, недостатком Ян в сердце и легких, а также с неспособностью распределять и преобразовывать жидкости, что приводит к внутреннему росту флегмы, блокировке груди и застою в венах сердца. Особенно часто встречается у тучных людей с мокротой и сыростью. Общий холестерин и триглицериды часто значительно выше у пациентов с этим состоянием, чем у тех, кто не страдает от мокроты. Лечение направлено на очищение Ян и устранение мутности, изгнание флегмы и подавление бунта. Эта формула основана на Гуа Гуа, Аллиум и Панакс (Gua Gua, Allium, Panax, White Wine). В этой формуле Гуа Гуа изгоняет мокроту и разгоняет узлы, открывая грудную клетку, а Allium sativum согревает и разглаживает кишечник, пропускает Ян и двигает Ци, снимая боль. Radix Panax notoginseng, Yun Ling, Zhu Ru, Citrus aurantium и Chen Pi высушивают сырость и двигают ци, рассасывают флегму и подавляют бунт. Даньшэнь и Angelica sinensis устраняют застой крови и очищают каналы, а белое вино согревает Ян, слегка бодрит и ведет лекарство вверх. Это усиливает эффект согревающего Ян для устранения застоя крови и перемещения Ци для облегчения боли. Современная фармакология предполагает, что Salvia miltiorrhiza и Radix Angelicae Sinensis оказывают значительное влияние на увеличение коронарного кровотока и улучшение сократительной способности миокарда.
(3) Благоприятствовать Ци, согревать Ян и оживлять Кровь: сердечный Ян недостаточен, Ян не контролирует Инь, холод Инь возникает внутри; или сердечный Ци внутренне недостаточен, но внешне ощущается зло Инь и холода, холод является главной достопримечательностью, вены сужены, кровь свертывается и застаивается, сердечные вены вялые и не работают, развитие этого свидетельствует. Это основной тип спонтанной стенокардии и ухудшающейся стенокардии напряжения. Боль сильная и часто требует применения нитроглицерина, что может легко перерасти в инфаркт миокарда. Лечение заключается в рассеивании холода и оживлении крови, а также в содействии параличу через Ян. Гуа Гуа Бай, Allium, Gui Zhi и Hsio Xin используются для расширения грудной клетки, растворения флегмы и рассеивания узлов, согревания сердечного ян, рассеивания холода и облегчения боли, а Radix Angelicae Sinensis и Radix Paeoniae Alba используются для питания крови и ее оживления, замедляя боль. Сочетание всех этих лекарств может благотворно влиять на Ци и согревать Ян, чтобы дополнить недостаток корня, а также регулировать Ци, оживлять Кровь, растворять флегму, расширять грудную клетку и рассеивать узлы, чтобы рассеять симптомы зла, так что симптомы ангины могут быть излечены. Современные фармакологические исследования показали, что Allium, Sinensis и Angelica способны подавлять адгезию и агрегацию тромбоцитов, регулировать баланс плазменного тромбоксана А2 и простагландина I2 (TXA2/PGI2), предотвращать тромбоз, снимать спазм коронарных артерий, замедлять сердечный ритм и повышать толерантность сердечной мышцы к гипоксии.
(4) Благоприятствовать Ци и оживлять кровь: дефицит Ци при ишемической болезни сердца чаще встречается при дефиците сердечной Ци, и основные изменения при типе дефицита Ци касаются гемодинамики. Современные фармакологические исследования показали, что препараты, усиливающие ци, могут усиливать сократимость миокарда и корректировать сердечную недостаточность, при этом они могут расширять коронарные артерии, увеличивать коронарный кровоток и снижать потребление кислорода миокардом, поэтому применение препаратов, усиливающих ци, при ишемической болезни сердца имеет хорошее отношение к ее патофизиологии. Однако современная медицина также считает, что патогенез ишемической болезни сердца тесно связан с функцией тромбоцитов, а аномальная функция тромбоцитов является одним из существенных изменений стаза крови, поэтому ишемическая болезнь сердца в основном сопровождается изменениями стаза крови. Недостаток ци и застой крови — основной тип ишемической болезни сердца, поэтому клинический метод в основном используется для улучшения ци и оживления крови.
(5) Благотворное воздействие на Ци и питание Инь: ишемическая болезнь сердца в основном развивается у людей среднего и пожилого возраста, продолжительность заболевания длительная, часто проявляется как дефицит Ци и Инь с застоем крови. Поэтому основной подход должен быть направлен на благо Ци и питание Инь, с учетом активизации Крови. Если акцент делается на оживлении крови и устранении застоя крови, но при этом игнорируется факт нехватки корня, телега будет поставлена впереди лошади, и эффективность будет снижена. Благотворное воздействие на Ци и питание Инь направлено на лечение первопричины. Современная медицина подтвердила, что у пациентов с ишемической болезнью сердца наблюдаются значительные изменения реологии крови, которые могут привести к микроциркуляторным нарушениям и вызвать стенокардию, и что повышенная вязкость цельной крови является основным фактором, усугубляющим ишемическую болезнь сердца. Фармакологические эксперименты доказали, что астрагал обладает эффектом усиления сокращения сердца, снижения потребления кислорода миокардом, устранения свободных радикалов и улучшения микроциркуляции; определенные компоненты шизандры обладают антиоксидантным действием; женьшень может увеличить приток крови к мозгу и внутренним органам. Экспериментальные исследования показали, что эта формула обладает эффектом повышения кровяного давления и укрепления сердца, что может привести к усилению сокращения миокарда и улучшению коронарного кровообращения. Таким образом, механизм действия Шэнхвасана при лечении стенокардии при ишемической болезни связан с его эффектом улучшения микроциркуляции. Шэнхвасан является представительной формулой метода оздоровления Ци и питания Инь, а метод оздоровления Ци и питания Инь является эффективным методом лечения стенокардии при ишемической болезни.
(6) Метод очищения сердца и успокоения ума: ишемическая болезнь сердца относится к категории паралича грудной клетки и боли в сердце в китайской медицине, в основном вызванной злым параличом сердца и крови, и доказательства в основном недостаточны в корне и реальны в симптомах. Преждевременные сокращения желудочков относятся к категории учащенного сердцебиения в китайской медицине, которое в основном вызвано смещением сердца или нарушениями в работе сердца и сознания, приводящими к аномальному сердцебиению, с признаками недостатка сердца и робости, недостатка сердца и селезенки, недостатка инь и избытка огня, а также застоя крови в сердце. По нашим клиническим наблюдениям, преждевременные сокращения желудочков у людей среднего и пожилого возраста с ишемической болезнью сердца характеризуются смесью недостатка и реальности, холода и жары, а также длительным патологическим течением. Застой крови в сердце и внутренняя непроходимость флегмы могут взаимодействовать друг с другом, образуя признаки взаимосвязанных флегмы и застоя. Среди 164 случаев, которые мы наблюдали, 73,17% случаев были смешанными с недостатком и реальными, причем реальные были основными (застой флегмы и крови, недостаток Инь и огонь), а 26,83% были основаны на недостатке (недостаток Ци и застой крови, недостаток сердца и робость). Последние преимущественно старше 70 лет.
Застой флегмы и застой крови со временем могут превратиться в жар и поглотить ци, что приведет к симптомам слабости и робости сердца и огня дефицита инь. Недостаток Ци приводит к застою крови и непроходимости флегмы, а недостаток Инь приводит к внутреннему жару и огню, нарушающим работу сердца и ума, что приводит к движению сердца и сердцебиению. Поэтому при лечении преждевременных желудочковых сокращений у людей среднего и пожилого возраста с ишемической болезнью сердца мы создали формулу для очищения сердца и успокоения ума, используя четыре основных патологических признака: флегма, застой, тепло и недостаток. Сочетание всех трав работает вместе, чтобы очистить сердце и успокоить разум. Результаты вышеуказанного клинического лечения показали, что эффективность группы наблюдения была значительно выше, чем контрольной группы. Он может значительно улучшить клинические симптомы стеснения и боли в груди, сердцебиения, головокружения, усталости, тошноты, изжоги, бессонницы, растяжения живота и запоров у пациентов среднего и пожилого возраста с преждевременными сокращениями желудочков при ишемической болезни сердца, а также может лучше снизить уровень липидов в крови, артериальное давление и улучшить микроциркуляцию. Он показывает, что метод очищения сердца и успокоения ума может сыграть лучшую роль в комплексном лечении преждевременных желудочковых сокращений у людей среднего и пожилого возраста с ишемической болезнью сердца.
(7) Другие методы лечения: Сюй Венге и др. лечили 36 случаев медленных аритмий, включая 24 случая ишемической болезни сердца, по почечной теории, с помощью формулы Radix et Rhizoma Pseudostellariae, Xian Ling Spleen, Gui Zhi, Astragalus, Ginseng, Hsiang Xin, Chuan Xiong, Dan Shen, Mai Dong и Wu Wei Zi, в результате чего общая эффективность составила 97,2%. Хуа Минчжэнь считал, что аритмия при ишемической болезни сердца — это болезнь недостатка корня и симптомов болезни, поэтому в лечении особое внимание уделяется тонизированию почек и оживлению крови. Он сформулировал собственную формулу «Зенграт Тан» (конпоилан, эпимедиум, хосин, астрагал, чуаньсионг, данг шен, ангелика и лициум) для лечения медленной аритмии при ишемической болезни сердца, а также сформулировал собственную формулу «Синьсинь Тан» (Хэ Шоу Ву, Янь Ху Суо, нотогинсенг Панакс, горький женьшень, жемчужный порошок, жареный кислый жужуб и эпимедиум) для лечения тахиаритмии при ишемической болезни сердца. Lin Huijuan и др. лечили 100 случаев тахиаритмии с помощью капсул Heart Disease Ning Capsules (Sheng Di Huang, Angelica Sinensis, Huang Lian, Zhi Mu и Sour Jujube Ren), которые питают Инь, питают кровь и успокаивают огонь, с результатами: эффективность составила 81%, а эффективность симптомов — 96%, что очень значительно отличалось от контрольной группы (P < 0,05); 56 случаев в группе лечения и 48 случаев в контрольной группе показали значительный эффект в разное время (сразу, через 30 минут, через 24 часа). Количество эффективных случаев в 56 случаях в группе лечения и 48 случаях в контрольной группе в разное время (сразу, через 30 минут, через 24 часа) составило 21, 15, 20 и 0, 20, 28 соответственно, со значительными различиями между двумя группами.