Перианальный абсцесс — это острая гнойная инфекция мягких тканей вокруг прямой кишки, перианального канала и окружающего его пространства, и является одним из распространенных и частых заболеваний в аноректальной хирургии, в основном у мужчин молодого и среднего возраста 20-40 лет, а также иногда у младенцев и детей, беременных женщин и пожилых людей со слабой сопротивляемостью. Более признанной причиной является теория инфекции анального синуса и анальной железы, предложенная такими учеными, как Eisenhammer и Paco, которая подчеркивает значение анальной железы и разделяет перианальный абсцесс на «железистый абсцесс» и «не железистый абсцесс», что оказывает значительное влияние на диагностику, лечение и прогноз перианального абсцесса. Классификация перианального абсцесса на «аденогенный абсцесс» и «неаденогенный абсцесс» имеет определенное руководящее значение для диагностики, лечения и прогноза перианального абсцесса. В настоящее время большинство клиник классифицируют перианальные абсцессы на «низкий абсцесс» и «высокий абсцесс» в соответствии со стандартом 1995 года национальной китайской медицины, используя анальный рапх в качестве границы, а хирургическое вмешательство считается наиболее эффективным методом лечения. В зависимости от конкретной ситуации абсцесса, существуют различные варианты хирургических методов, и следующие методы в основном используются в клиническом лечении перианального абсцесса: Ван Сяолун, отделение хирургии, Народная больница Луань
1.1 Традиционная хирургия.
Простое рассечение и дренирование и однократное рассечение и кюретаж, оба эти метода являются более простыми и традиционными методами лечения перианального абсцесса. После поясничной анестезии или местного обезболивания пациента укладывают в литотомическое положение, делают дугообразный разрез или радиальный разрез в наиболее очевидном месте флюктуации абсцесса, и после тщательного дренирования гноя полностью отделяют гнойное пространство и не оставляют мертвого пространства для облегчения послеоперационного дренирования. Одноразовое радикальное рассечение и лечение основано на рассечении и дренировании гноя, при этом необходимо тщательно искать внутреннее отверстие рядом с инфицированным анальным синусом и анальной железой, рассекать ткани между внутренним отверстием и разрезом гнойной полости, чтобы тщательно удалить некротические ткани в полости и достичь цели радикального лечения. Macfie et al [1] пришли к выводу, что простое рассечение и дренирование без слепого разрушения нормальных перианальных тканей и анатомии является самой безопасной процедурой при большинстве перианальных абсцессов, а Abercrombie et al [2] аналогичным образом пришли к выводу, что простое рассечение и дренирование более безопасно при перианальных абсцессах у детей. С появлением теории инфекции анальных желез перианальные абсцессы были клинически классифицированы на «железистые» и «не железистые». Некоторые ученые считают, что простое рассечение и дренирование дает высокий процент излечения «не железистого перианального абсцесса», в то время как при «железистом перианальном абсцессе» для достижения радикального излечения необходимо искать и лечить внутреннее отверстие. Показано, что частота рецидивов или образования свищей после разреза и дренирования достигает 90% [3]. Одноразовый разрез и кюретаж чаще используется при низких перианальных абсцессах, и Liu et al [4] использовали этот метод для лечения перианальных абсцессов с частотой выздоровления 98,5%, без рецидива или образования свища и без анального недержания, выявленного при послеоперационном наблюдении. В случае низких перианальных абсцессов внутреннее отверстие легко доступно из-за его низкого расположения, и можно избежать повреждения аноректального кольца при полном рассечении внутреннего отверстия, что приводит к более высокому показателю клинического излечения. При перианальном абсцессе высокой степени тяжести однократное рассечение и лечение разрушит слишком много анатомических структур перианальной области и повлияет на послеоперационную анальную функцию.
1.2 Различные техники подвешивания нитей:
Лечение перианальных абсцессов подвешиванием нити имеет долгую историю и давно описано в китайской медицине, а более подробные методы лечения, такие как «отделка корня и кипячение нити, подвешивание через толстую кишку» и «падение свинца и выплевывание суспензии», были предложены в Полной книге древней и современной медицины, а механизм и послеоперационные записи восстановления ясны[5] . Механизм и результаты послеоперационного восстановления ясны[5] . С дальнейшим пониманием анатомии перианальной области в современной медицине все больше ученых стали уделять внимание восстановлению тонких функций ануса у пациентов с перианальными абсцессами после операции. Использование
При однократном лечении перианального абсцесса методом подвешивания проволоки используется стимуляция инородного тела и функция хронического разрезания подвешенной проволоки, чтобы заставить ткани между внутренним отверстием и анальным краем пройти через процесс хронического разрезания и роста спаек с окружающими тканями. Подвесная проволока также обладает определенным дренажным и маркировочным эффектом, что более удобно при смене лекарств и промывании полости абсцесса в ранние сроки после операции. В последние годы многие эксперты и ученые использовали различные подвесные проволоки и их модифицированные методы для лечения высоких перианальных абсцессов с хорошими результатами, и основными методами являются.
1.2.1 Разрезание и подвешивание (настоящего) провода: то есть, после разреза и дренирования гноя и тщательного удаления гнойной полости, осторожно находят внутреннее устье, подвешивают резиновый жгут к внутреннему устью с помощью зонда, разрезают кожу и подкожные ткани между внутренним устьем и анальным краем, замыкают два конца резинового жгута и перевязывают его свободно и плотно. Этот метод используется для лечения внутреннего отверстия при выполнении хронического разреза проволокой вместо ножа, что не только позволяет избежать возможности вторичной операции после традиционного разреза и дренирования, уменьшает хирургическую боль и экономическое бремя пациентов, но и в определенной степени защищает функцию анального сфинктера и улучшает прогноз. Guan Weiyu et al [6] применили разрез и подвешивание проволоки для радикального лечения 80 пациентов с высоким перианальным абсцессом, процент излечения достиг 95%, и в ходе последующего наблюдения не наблюдалось рецидивов и функциональных нарушений, что заслуживает продвижения и применения в клинике из-за высокого процента излечения, простоты операции, небольшого количества послеоперационных осложнений и хорошей защиты анальной функции при высоком перианальном абсцессе. Guo Yun et al [7] считает, что при перианальных абсцессах с глубоким расположением гнойной полости и более сложных перианальных абсцессах частота послеоперационных рецидивов при этой процедуре высока, и нельзя игнорировать важность поиска внутреннего отверстия, беспрепятственного дренирования и послеоперационного ухода.
1.2.2 Направленное рассечение и подвесная (настоящая) проволока: Chen Yugen et al [8] изучили рассечение и подвешивание проволокой с биомеханической точки зрения и пришли к выводу, что подвешивающая проволока с резиновой лентой рассекает свисающие ткани от всего периметра к центру одновременно, что не только болезненно для пациента, но и не может достичь цели рассечения «укромного места, которое зашивается» и увеличивает повреждение анальной функции. Предлагается техника направленного подвешивания, при которой под свисающие ткани помещается жесткая кожная прокладка, так что резиновая лента может создавать направленную силу, которая режет только в направлении анального канала, достигая цели рассечения и роста свисающих тканей в глубокой части и у основания в первую очередь. Техника направленного подвешивания имеет определенные преимущества в уменьшении боли пациента, защите анальной функции и снижении послеоперационного рецидива.
1.2.3 Неглубокое подвешивание: Основной особенностью традиционного рассечения и подвешивания проволоки является подвешивание проволоки только в самой верхней части полости абсцесса, с целью обеспечения полной проходимости и дренирования. Однако при проведении подвешивания проволоки во многих перианальных абсцессах высокой степени тяжести операция затруднена, в них провисает больше тканей, и пациенты испытывают сильную боль после затягивания проволоки, что больше повреждает перианальные мышцы и легко осложняется анальным переполнением, переполнением калом и даже неполным недержанием после операции. Chen Yugen et al [9] объединили преимущества и недостатки традиционной техники подвешивания и предложили технику неглубокого подвешивания, при которой высота подвешивающего провода уменьшается без ущерба для дренажного эффекта, и провели рандомизированное контролируемое исследование на 60 пациентах с высоким перианальным абсцессом. В результате не было выявлено существенной разницы в показателях излечения по сравнению с традиционным методом подвешивания, в то время как степень травмы перианальной области была значительно снижена, а послеоперационная анальная функция была лучше защищена, что в определенной степени уменьшило операционные трудности и облегчило боль пациента. Чжан Дань и другие [10] также пришли к выводу, что метод неглубокого подвешивания позволяет лучше избежать повреждения мышцы сфинктера при традиционном подвешивании, и провели лечение 40 пациентов с перианальными абсцессами методом неглубокого подвешивания, добившись удовлетворительных результатов. Xia Mingjin [11] использовал технику неглубокого подвешивания для лечения высоких перианальных абсцессов и также получил удовлетворительные результаты.
1.2.4 Дренажный подвесной (глухой) провод: Для защиты анального сфинктера предлагается так называемый висячий манекен-провод, который преобразует режущий эффект традиционного висячего провода на сфинктер и другие висячие ткани в эффект маркировки и дренирования гнойной полости. Zhu Bingyi [12] считает, что единственный способ обеспечить неповрежденную послеоперационную анальную функцию — это строго избегать повреждения анального сфинктера. Цянь Хайхуа и другие [13] использовали метод подвешивания проволочного дренажа по зубчатой линии для лечения 10 случаев абсцесса седалищно-прямокишечной ямки и обнаружили, что метод подвешивания проволочного дренажа не снижает процент излечения и имеет преимущества в виде меньшего количества послеоперационных осложнений и меньшей боли у пациентов по сравнению с традиционной процедурой с точки зрения защиты анальной функции. Gong et al [14] лечили 28 случаев высоких перианальных абсцессов с помощью низкого разреза и метода высокого виртуального подвесного провода, и все они были вылечены с однократной эрадикацией при сохранении анального сфинктера в целости, с меньшей травмой и послеоперационными осложнениями. Bai Donglin et al [15] пролечили 124 случая перианальных абсцессов типа «высокое копыто» с помощью метода дренирования с помощью висячей проволоки и пришли к такому же выводу.
1.2.5 Другие модифицированные техники подвешивания проволоки: По мере использования в клинической практике техники подвешивания проволоки ученые постоянно совершенствовали их, включая контраоральный разрез с перетягиванием проволоки [16], инцизионное дренирование двойной подвешенной проволокой [17], подвешивание медицинской проволоки [18] и подтягивание лоскута подвешенной проволокой [19], все из которых дали удовлетворительные результаты.
1.3 Процедуры, направленные на дренирование полости абсцесса и заживление послеоперационной раны: различные методы дренирования
Во всем процессе лечения перианального абсцесса беспрепятственное дренирование считается важным фактором, влияющим на успех операции, и Onaca et al [20] пришли к выводу, что обеспечение беспрепятственного послеоперационного травматического дренирования перианального абсцесса может уменьшить послеоперационный рецидив и улучшить процент успеха операции. В последние годы многие ученые изучали различные методы беспрепятственного дренирования различных типов перианальных абсцессов, в основном включающие.
1.3.1 Многоразрезное контраоральное дренирование: этот метод в основном основан на традиционном неразрезном дренировании, при абсцессах с большим количеством абсцедирующих полостей нет необходимости полностью разрезать пораженную кожу и использовать расширение, достаточно сделать несколько разрезов, чтобы обеспечить беспрепятственное дренирование между разрезами. Преимуществами этого метода являются меньшая травматичность, меньшая боль пациента и более быстрое послеоперационное заживление. Zhu Tianzheng et al [21] выполнили многоинцизионное параоральное дренирование глубокого перианального многокамерного абсцесса для одноэтапного радикального лечения в общей сложности 50 пациентов, среднее время заживления составило 30 дней после операции, а срок наблюдения — 5 лет, при этом в одном случае возник рецидив, в остальных случаях рецидивов и осложнений не наблюдалось. Fu Hao et al [22] использовали технику мультиинцизионного дренирования по плавающей линии для лечения 30 пациентов с множественными интерстициальными абсцессами высокой степени тяжести и добились удовлетворительных результатов, в результате исследования был сделан вывод о том, что мультиинцизионное контр-оральное дренирование является простым в выполнении и соответствует тенденциям развития современной хирургии.
1.3.2 Интрализиональное трубчатое дренирование: Этот метод заключается в дренировании полости абсцесса путем установки латексной трубки с многолатеральным отверстием, соответствующим размеру полости абсцесса, так что дренирование полости высокого абсцесса или сложного абсцесса происходит более гладко и более благоприятно для роста грануляций после операции. Lai Ridong et al [23] провели лечение 30 случаев перианальных абсцессов высокой степени тяжести с использованием фиксированных дренажных трубок, что привело к сокращению времени заживления и значительному снижению послеоперационной боли и анального недержания по сравнению с традиционной процедурой. Zhang Bei et al [24] лечили 48 случаев высоких перианальных абсцессов самодельным двухканюльным дренажом с использованием силиконовых дренажных трубок и кожных полосок, что также позволило уменьшить травму, ускорить заживление, лучше защитить анальную функцию, а также было экономичным и практичным.
1.3.3 Добавление устройства отрицательного давления для дренирования: В последние годы концепция терапии ран отрицательным давлением (NPWT) постепенно применяется для лечения перианальных абсцессов, трансформируя традиционное пассивное дренирование послеоперационных гнойных полостей в активное дренирование, и было доказано, что оно оказывает влияние на увеличение кровотока в травме, уменьшение экссудации и подавление бактерий, что является эффективным новым методом лечения. Zheng Weiqin et al [25] использовали дренаж с помощью шара отрицательного давления для лечения перианального абсцесса высокой степени тяжести и достигли удовлетворительных результатов, с целью «нулевого накопления» дренажа и эффектами содействия заживлению, обезболивания и борьбы с инфекцией. Jiang Qingtong [26] использовал этот метод для лечения 69 случаев высокого перианального абсцесса и также достиг замечательных результатов. An Kexiang и другие [27] изготовили собственную вакуумную бутылку с отрицательным давлением, используя инфузионный набор и стеклянные бутылки с физраствором для лечения 30 случаев высоких перианальных абсцессов, что позволило уменьшить боль и время госпитализации пациентов, обеспечив при этом процент излечения, что отражает преимущества лечения отрицательным давлением.
1.4 Лечение перианального абсцесса с помощью новых технологий
С развитием медицинской техники и науки все больше и больше новых технологий применяется в хирургии и вспомогательном лечении перианального абсцесса, способствуя улучшению лечения перианального абсцесса со всех сторон. Например, УЗИ, КТ, МРТ и другие методы визуализации являются хорошими проводниками для диагностики перианального абсцесса, поиска внутреннего отверстия и принятия решения о хирургическом вмешательстве [28]. Высокочастотное емкостное поле облегчает интраоперационную операцию перианального абсцесса и уменьшает интраоперационное кровотечение [29]. Технология гипербарического кислорода играет определенную роль в лечении перианальных абсцессов, способствуя заживлению ран и уменьшая воспалительные реакции [30]. Применение биоокклюзионных материалов дает новое направление для лечения перианальных абсцессов [31]. Кроме того, некоторые китайские растительные препараты использовались местно для дренирования гноя и создания мышц при послеоперационной травме перианальных абсцессов [32].
В настоящее время хирургическое вмешательство по-прежнему является основным методом лечения перианальных абсцессов, и в клинической практике применяются различные хирургические подходы для лечения различных типов абсцессов. Ученые постоянно совершенствуют и исследуют различные аспекты, такие как обработка внутреннего отверстия, способ подвешивания проводов, способ дренирования и заживления раны, чтобы принять соответствующие хирургические методы для различных перианальных абсцессов, стремясь достичь излечения и избежать рецидивов в процессе лечения, при этом минимизируя повреждения анатомии перианальной области и защищая анальную функцию. Постоянное совершенствование различных хирургических процедур и использование новых методик привело к определенному прогрессу в лечении перианальных абсцессов, причем больший прогресс достигнут в лечении более простых перианальных абсцессов низкого уровня.
1 Macfie J, Harvey J. Лечение острых поверхностных абсцессов: проспективное клиническое исследование. Br J Surg 1977; 64: 264-266
2 Abercrombie JF, George BD. Перианальный абсцесс у детей. Ann Roy Coll Surg 1992; 74: 385-386
3 Chang XD, Qiu YD, Huang J, et al. Report of 84 cases of perianal abscess treated by incision and drainage with hanging wire[J]. Китайский журнал современной медицины, 2003, 3(21):73-74.
4 Liu Z, Liu LJ, Zhang Lan. Одноразовая чрезкожная радикальная операция при перианальном абсцессе в 198 случаях[J]. Западная медицина, 2008; 20: 637
5 Сюй Чуньфу. Полная книга древней и современной медицины [M]. Пекин: Народное издательство здравоохранения, 2008: 440.
6 Гуань Вэйюй, Ли Чуньюй. Клинический анализ 80 случаев перианального абсцесса высокой степени тяжести, леченных методом разреза и подвешивания проволоки [A]. Китайское общество традиционной китайской медицины, аноректальное отделение. Теория и практика китайской медицины и аноректальной медицины — сборник статей с 30-й годовщины создания Китайского общества китайской медицины и аноректального отделения и конференции 2010 года по академическому обмену в области китайской медицины и аноректальной медицины[C]. Китайское общество традиционной китайской медицины, аноректальное отделение, 2010:3 372-374.
7 Guo Y, Tang Zongjiang. Анализ 104 случаев перианоректальных абсцессов с одноэтапным радикальным лечением [J]. Журнал медицинского университета Гуанси, 2007, 24(1):99-100.
8 Chen YG, Ding YJ, Yang BL, et al. Proposed and biomechanical study of directional hanging technique[ J] . Журнал Нанкинского университета традиционной китайской медицины, 2009, 25(5):352-354.
9 Chen YG, Sun GD, Li GN, et al. Клиническое исследование лечения перианального абсцесса высокой степени тяжести методом неглубокого подвешивания нити[ J] . Ляонинский журнал традиционной китайской медицины, 2007, 34(5):591-593.
10 Zhang D, Gu YF, Yang BL et al. Клиническое исследование 40 случаев лечения перианального абсцесса методом неглубокого подвешивания нити [J]. Сычуаньская традиционная китайская медицина, 2013, 31(7):114-115.
11 Xia MJ. Наблюдение за эффективностью метода неглубокого подвешивания проволоки в лечении высокого перианального абсцесса [J]. Медицинская информация, 2011, 24, (9):6217.
12 Цянь Хайхуа. Опыт профессора Чжу Биньи в лечении высокого перианального свища с помощью подвешенной проволочной терапии [J] . Журнал Нанкинского университета традиционной китайской медицины, 2009 25(5> 387-389.
13 Qian HH, Huang ZZ. Клинический отчет о 20 случаях абсцессов в седалищно-прямокишечной ямке, леченных методом виртуального дренирования с помощью подвесной проволоки[ J] . Журнал Нанкинского университета традиционной китайской медицины, 2007,23(6):398-400.
14 Gong JM, Xu Q, Luo ZY, et al. Эффективность метода высокого виртуального подвесного провода в лечении 28 случаев высокого перианального абсцесса[ J] . Колоректальная хирургия, 2010, 16(6):359-361.
15 Bai Donglin, Qi Wenhai. Клиническая эффективность основного очагового разреза и виртуального подвесного дренажа для лечения 124 случаев высокого перианального абсцесса копытного типа[ J] . China Health Care Nutrition, 2012, 04:351.
16 Ying K.Y., Lin F.Y., Sun J. et al. Наблюдение клинической эффективности перианального абсцесса типа «высокое заднее копыто», леченного встречным разрезом плюс драглайн[ J] . World Journal of Integrative Medicine, 2012, 7(6):487-489.
17 Shang Yi, Zhang Caiquan, He Dcai. 30 случаев перианального абсцесса типа высокого заднего копытца, леченного инцизионным дренированием двойным свисающим проводом [ J] . Shandong Medicine, 2010, 50(18):108-109.
18 Du Zaiping. Клиническое наблюдение лечения анального свища высокой сложности с помощью подвешивания проволоки с лекарством[J] . Китайская традиционная китайская медицина Скорая помощь, 2013, 22(9):1607.
19 Hou Y, Gu YF. Клиническое исследование лечения свищевого перианального абсцесса с помощью подвешивания лоскута[J]. Журнал практической китайской медицины, 2010; 26: 29-31
20 Onaca N, Hirshberg A, Adar R. Ранняя повторная операция по поводу периректального абсцесса: предотвратимое осложнение. Dis Colon Rectum 2001; 44: 1469-1473
21 Zhu TZ, Xie GY. Мульти-инцизионный разрез и дренажная операция с подвесным проводом для 50 случаев глубокого перианального абсцесса с несколькими зазорами [J]. Hainan Medicine,2014,25(6):879-880.
22 Fu Hao, Wang Xiaowan, Wang Xiaolin. Наблюдение 60 случаев высокосортного многозазорного перианального абсцесса, леченного многоинцизионным плавающим проволочным дренажом с трубкой высокого расположения [J]. Журнал практической китайской медицины, 2014, 30(4):321-322.
23 Lai R D, Liu A H, Chen S H. 30 случаев перианального абсцесса высокой степени тяжести, леченных фиксированным дренажом с установкой трубки[ J]. Chinese Journal of Integrated Chinese and Western Medicine Surgery, 2013, 19(6):670-672.
24 Zhang B, Jin Heiying, Zhang Qingwei et al. Double trocar drainage for high perianal abscess in 48 cases[ J] . Chinese Journal of Gastrointestinal Surgery, 2011, 14(12):987-988.
25 Zheng WQ, Yan JY, Jiang YX, et al. Study on the treatment of high perianal abscess by small incision negative pressure ball drainage[J]. Журнал современной традиционной китайской и западной медицины, 2010, 19(27):3416-3417.
26 Jiang QT. Анализ клинической эффективности шарового дренажа с небольшим разрезом под отрицательным давлением в лечении высокого перианального абсцесса [J]. Clinical Research,2013,11(27):416-417.
27 An KX, Fei LY, Shen YF. Технико-экономическое обоснование лечения высокого перианального абсцесса с помощью самодельного закрытого дренажа из бутылки с отрицательным давлением [J]. Китайская практическая медицина, 2012, 7(34):23-25.
28 Bian He Xing. Диагностическая ценность высокочастотного ультразвука для 32 случаев перианального абсцесса [J]. Журнал Наньтунского университета (медицинское издание), 2006, 26 (6):486.
29 Yin A, Gao J. Наблюдение за 37 случаями перианального абсцесса, леченного одноэтапным радикальным лечением с использованием высокочастотного емкостного поля [J]. Северо-западный журнал оборонной медицины, 2011, 32(6):466-467.
30 Zhou ZAO Qing, Cai WEI Min, Cai GUANG Hui. Лечение гипербарическим кислородом высокого перианального абсцесса[J]. Дайджест китайского и зарубежного здравоохранения, 2011, 8(20):33-34.
31 Zhao YW, Yang CQ. Клиническое применение биопротеинового геля фазы II окклюзии в лечении высокого перианального абсцесса [J]. Colorectal Surgery,2009,15(4):267.
32 Luo Xiaoxi. Клиническое применение ректальной капельницы китайской медицины с микроволновым излучением при высоком перианальном абсцессе после разреза и подвешивания [J]. Colorectal Surgery,2010,17(9):46-47.