Кашель — один из самых распространенных симптомов респираторных заболеваний у детей. В зависимости от продолжительности заболевания кашель у детей можно классифицировать как острый (менее 2 недель), затяжной (2-4 недели) или хронический (более 4 недель). Хронический кашель у детей определяется иначе, чем у взрослых (у взрослых — как хронический кашель продолжительностью более 8 недель), а причины его возникновения отличаются от взрослых и варьируются в зависимости от возраста.
Хронический кашель можно разделить на специфический кашель, когда кашель сопровождается другими симптомами или признаками, позволяющими предположить конкретную причину, то есть кашель является одним из диагностических симптомов заболевания, и неспецифический кашель, когда кашель является основным или единственным проявлением, а на рентгенограммах грудной клетки нет значительных отклонений.
Клинический диагноз причины хронического кашля — это процесс, причем «неспецифический» указывает на то, что кашель нельзя объяснить никаким заболеванием и что эта «неудача», скорее всего, будет временной. Дифференциальный диагноз атопического кашля часто проводится в контексте неатопического кашля, который неизбежно смешивается с атипичным атопическим кашлем. Поэтому диагностика этиологии хронического кашля у детей сложна и индивидуальна и не может полностью следовать рекомендациям взрослых.
В декабре 2007 года респираторная группа отделения педиатрии Китайской медицинской ассоциации и редакция Китайского журнала педиатрии разработали Руководство по диагностике и лечению хронического кашля у детей (пробный вариант) с комментариями, которое в основном опирается на Руководство по оценке хронического кашля у детей Американской коллегии врачей грудной клетки (ACCP) 2006 года. ACCP Evidence-based Clinical Practice Guidelines», в сочетании с данными исследований и мнением экспертов о хроническом кашле у детей в Китае в то время.
С тех пор редакция «Китайского журнала педиатрии» организовала дискуссии с экспертами и опубликовала пять соответствующих интерпретирующих монографий для дальнейшего анализа руководства 2007 года по диагностике и лечению хронического кашля у детей с разных точек зрения и на разных уровнях.
В 2008 году «Многоцентровое исследование причин хронического кашля у китайских детей» (далее «Исследование соотношения состава») финансировалось Специальным фондом Китайской медицинской ассоциации по исследованию хронических респираторных заболеваний в клинической медицине, в котором участвовали 19 провинций, автономных районов и муниципалитетов, непосредственно подчиненных Центральному правительству. В исследовании приняли участие 29 больниц в 19 провинциях, автономных районах и муниципалитетах, непосредственно подчиненных центральному правительству Китая, и проводилось оно в течение почти 2 лет, начиная с мая 2009 года.
»Краткий отчет об исследовании соотношения состава и соответствующий обзор был опубликован в «Китайском журнале педиатрии», том 2, 2012 г., который показал, что 3 главные причины хронического кашля у китайских детей — это кашель при астме, кашлевой синдром верхних дыхательных путей и кашель после инфекции дыхательных путей. Важность множественной этиологии, перекрытия этиологий и реальность неустановленной этиологии очевидны.
»Новые идеи и выводы, полученные в ходе исследования соотношения состава, в сочетании с последними литературными данными последних лет, привели к обновлению и публикации Китайских рекомендаций по диагностике и лечению хронического кашля у детей (пересмотр 2013 года).
Данное руководство по-прежнему сосредоточено на неспецифическом кашле.
1. Руководящие принципы, основанные на доказательствах, и уровень рекомендаций
Уровень доказательности и уровень рекомендаций для данного руководства представлен в таблице 1.
2. определение хронического кашля у детей
Кашель как основное или единственное клиническое проявление, продолжительностью >4 недель и без существенных отклонений на рентгенограммах грудной клетки.
3. Этиология хронического кашля у детей
3.1 Возрастной профиль
При клинической диагностике хронического кашля у детей необходимо в полной мере учитывать возраст, который является важной особенностью, отличающей детей от взрослых. Распространенные причины хронического кашля у детей разного возраста представлены в таблице 2.
3.2 Общие причины хронического кашля у детей
Таблица 1 Уровни доказательности и рекомендации для руководства по лечению хронического кашля у детей
Таблица 2 Распространенные причины хронического кашля у детей разного возраста
Кашлевой вариант астмы (CVA): CVA является наиболее распространенной причиной хронического кашля у детей в Китае, особенно у детей дошкольного и школьного возраста [Liang].
Клинические особенности и диагностические признаки ЦВС.
Постоянный кашель >4 недель, обычно сухой, часто приступообразный ночью и/или рано утром, усугубляющийся при физической нагрузке, воздействии холодного воздуха, без клинических признаков инфекции или неэффективный после длительной антимикробной терапии;
Диагностическое лечение бронхолитиками обеспечивает значительное облегчение симптомов кашля;
Нормальная легочная вентиляция и тесты на возбуждение бронхов, предполагающие гиперреактивность дыхательных путей;
История аллергических заболеваний, а также положительный семейный анамнез аллергических заболеваний. Положительный тест на аллергены может помочь в постановке диагноза;
Хронический кашель, вызванный, в частности, другими заболеваниями.
Кашлевой синдром верхних дыхательных путей (КСВП).
ОАКС является второй ведущей причиной хронического кашля у детей, особенно у детей дошкольного и школьного возраста [Тертуллиан]. До 2006 года диагностическое название UACS — постназальный дренажный синдром (PNDs).
Клинические особенности и диагностические подсказки при UACS.
Постоянный кашель >4 недель с белой пенистой мокротой (аллергический ринит) или желто-зеленой гнойной мокротой (синусит), кашель усиливается утром или при перемене положения, с заложенностью носа, насморком, сухостью в горле с ощущением инородного тела и многократным прочищением горла;
Фолликулы в задней стенке глотки заметно увеличены, иногда с изменениями, напоминающими камешки, или со слизеподобными или гнойными выделениями;
Антигистаминные препараты, антагонисты лейкотриена и назальные глюкокортикоиды эффективны при хроническом кашле, вызванном аллергическим ринитом, в то время как хронический кашель, вызванный гнойным синуситом, требует антимикробной терапии в течение 2-4 недель;
В диагностике может помочь назофарингоскопия или боковая рентгенография головы и шеи, рентгенография синусов или компьютерная томография.
(Постинфекционный кашель (ПИК): ПИК является распространенной причиной хронического кашля у маленьких детей и дошкольников и имеет самый высокий показатель диагностического пересмотра среди причин хронического кашля у детей [Тертуллиан].
Клинические особенности и диагностические признаки ПИК.
Недавняя история определенной респираторной инфекции;
Кашель, продолжающийся >4 недель, с раздражающим сухим кашлем или с небольшим количеством белой слизистой мокроты;
Рентгенограмма грудной клетки не имеет признаков или показывает только увеличение текстуры в обоих легких;
Нормальная легочная вентиляция или преходящая гиперреактивность дыхательных путей;
Кашель обычно проходит самостоятельно, но если кашель длится более 8 недель, следует рассмотреть другие диагнозы;
Хронический кашель по любой другой причине.
Гастроэзофагеальный рефлюксный кашель (ГЭРК).
По имеющимся данным, на долю ГЭРК приходится 4,7% случаев хронического кашля у детей в Китае. «Исследование соотношения состава» показало наличие ГЭРК только в 0,62% случаев, но в 30,77% случаев, когда был проведен 24-часовой мониторинг рН нижнего отдела пищевода. 24-часовой мониторинг рН нижнего отдела пищевода является золотым стандартом диагностики ГЭРК, но его трудно провести и/или родители не соглашаются на эту инвазивную процедуру. Это может недооценить распространенность ГЭРК в нашей стране, не говоря уже о выводе, что ГЭРК в нашей стране встречается редко при отсутствии такого мониторинга [мнение эксперта]. Важно отметить, что длительный кашель также может привести к ГЭРК у детей.
Клинические особенности и диагностические признаки ГЭРК у детей.
Пароксизмальный кашель лучше всего проявляется ночью;
Кашель также может усиливаться после еды;
Положительный 24-часовой мониторинг рН нижнего отдела пищевода;
Хронический кашель, вызванный другими причинами.
Психогенный кашель (психогенный кашель).
ACPP рекомендует ставить диагноз психогенного кашля у детей только в том случае, если исключены множественные тики, а кашель улучшается при поведенческих вмешательствах или психотерапии, и часто встречается у детей школьного и подросткового возраста [Tertullian].
Клинические особенности и диагностические признаки психогенного кашля.
Чаще встречается у детей старшего возраста;
Преимущественно дневной кашель, исчезающий при концентрации внимания на каком-либо событии или во время ночного отдыха, который может представлять собой кашель с высоким тоном, похожий на гусиный крик;
Часто ассоциируется с тревогой, но не с органическим заболеванием;
Хронический кашель, вызванный другими причинами.
Другие причины хронического кашля.
Неастматический эозинофильный бронхит (НАЭБ): впервые о нем сообщил Gibson в 1989 году, НАЭБ составляет 13,5% причин хронического кашля у взрослых и только 0,57% в исследовании «Соотношение состава». Такую низкую долю также необходимо учитывать, возможно, потому, что методы индукции мокроты и подсчета эозинофилов еще не получили широкого распространения в педиатрии в Китае [мнение эксперта].
Клинические особенности и диагностические подсказки NAEB.
Раздражающий кашель продолжительностью >4 недель;
Нормальная рентгенограмма грудной клетки;
Нормальная легочная вентиляция и отсутствие гиперреактивности дыхательных путей;
Относительный процент эозинофилов в мокроте >3%;
Бронхолитическая терапия неэффективна, а пероральная или ингаляционная терапия глюкокортикоидами эффективна;
Хронический кашель, вызванный другими причинами.
Аллергический (аллергический) кашель (АК): некоторые дети с хроническим кашлем клинически атопичны и эффективно лечатся антигистаминными препаратами и глюкокортикоидами, но у них нет бронхиальной астмы, ХВА или НАЭБ и т.д. Этот тип кашля в литературе называют аллергическим (аллергическим) кашлем [мнение эксперта].
AC Клинические особенности и диагностические подсказки.
Кашель, продолжающийся >4 недель, с раздражающим сухим кашлем;
Нормальная легочная вентиляция и отрицательный тест на возбуждение бронхов;
Повышенная чувствительность кашлевых рецепторов;
История других аллергических заболеваний, положительный кожный тест на аллергены, повышенный общий и/или специфический IgE в сыворотке крови;
Хронический кашель, вызванный, в частности, другими причинами.
Кашель, вызванный лекарствами: редкость у детей, но все же повод для тревоги. Такие препараты, как ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента и блокаторы β-адренергических рецепторов, например, третиноин, могут вызывать хронический кашель, обычно проявляющийся как постоянный сухой кашель, усиливающийся ночью или в положении лежа, который значительно уменьшается или даже исчезает через 3-7 дней после прекращения приема препарата.
Отогенный кашель: у 2-4% населения имеется ушная ветвь блуждающего нерва (амоледов нерв), и при поражении среднего уха раздражение блуждающего нерва может вызвать хронический кашель. Отогенный кашель — редкая причина хронического кашля у детей.
Хронический кашель различной этиологии.
Важно отметить сложность и изменчивость причин хронического кашля у детей, некоторые из которых перекрывают друг друга [Тертуллиан]. «Исследование соотношения состава» сообщило, что дети с хроническим кашлем множественной этиологии составили 8,54% от всех подходящих случаев, особенно ОАКС в сочетании с ХВА, на долю которого пришлось 50,13% случаев множественной этиологии, за которым следовал ПИК в сочетании с ОАКС (26,10%).
3.3 Специфические причины кашля, требующие дифференциальной диагностики
Врожденные респираторные заболевания.
Это наблюдается в основном у младенцев и маленьких детей, особенно в возрасте до 1 года. К ним относятся врожденная пищеводно-трахеальная фистула, врожденные сосудистые мальформации, сдавливающие дыхательные пути и гортань, размягчение и/или стеноз трахеобронхиального дерева, бронхо-легочные кисты, первичная цилиарная дискинезия и опухоли средостения эмбрионального происхождения. Как только становится ясно, что эти нарушения вызывают хронический кашель, его классифицируют как атопический кашель.
Аспирация инородного тела.
Кашель является наиболее распространенным симптомом аспирации инородного тела в дыхательные пути, и при точно установленном диагнозе его следует классифицировать как атопический кашель. Аспирация инородных тел является важной причиной хронического кашля у детей, особенно в возрасте 1-3 лет. Исследования показали, что у 70% пациентов с аспирацией инородного тела наблюдается кашель, другие симптомы, такие как ослабление дыхания и хрипы, а также наличие в анамнезе асфиксии. Кашель обычно проявляется в виде сильного пароксизмального удушливого кашля, или он может быть просто хроническим кашлем с обструктивной эмфиземой или ателектазом, и после попадания инородного тела ниже мелких бронхов кашель может отсутствовать, что также известно как попадание в «зону молчания».
Инфекции дыхательных путей, вызванные специфическими патогенами.
Респираторные инфекции, вызванные различными патогенными микроорганизмами, такими как Mycobacterium pertussis, Mycobacterium tuberculosis, вирусы, Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia, также могут вызывать хронический кашель у детей, и после постановки точного диагноза его классифицируют как атопический кашель. В нашей стране коклюш является сильно недооцененной детской острой респираторной инфекцией, особенно у младенцев в возрасте до 3 месяцев, которые еще не были привиты вакциной АКДС, и у тех, для кого уровень антител, вырабатываемых вакциной АКДС, уже недостаточен для эффективной защиты (дети школьного возраста) [мнение эксперта].
Затяжной бактериальный бронхит (ЗББ).
ПББ является одной из причин атопического хронического кашля у младенцев и детей дошкольного возраста и должен вызывать беспокойство у педиатрических клиницистов [Тертуллиан]. Это заболевание называют гнойным бронхитом, мигрирующим бронхитом, предбронхолитическим бронхитом и т.д. Оно представляет собой стойкую инфекцию бронхов, вызванную бактериями. ПББ вызывается в основном Haemophilus influenzae (особенно Haemophilus influenzae untyped) и Streptococcus pneumoniae, но редко — грамотрицательными палочками, и тесно связана с образованием биопленок в дыхательных путях, а также с мукоцилиарным клиренсом дыхательных путей, системным иммунодефицитом и пороками развития дыхательных путей (например, размягчением дыхательных путей).
Клинические особенности ПББ и диагностические подсказки.
Влажный (с выделением мокроты) кашель, продолжающийся >4 недель;
Утолщение стенок бронхов и подозрение на бронхоэктазы, но редко гиперинфляция легких, видны на КТ грудной клетки с высоким разрешением, которые отличаются от астмы и мелких бронхоэктазов;
Прием антибактериальных препаратов в течение более 2 недель может значительно улучшить кашель;
Повышенные нейтрофилы и/или положительные бактериальные культуры при исследовании бронхоальвеолярной лаважной жидкости;
Хронический кашель, вызванный другими причинами.
4. диагностические и дифференциально-диагностические процедуры при хроническом кашле у детей
4.1 Диагностический подход
Заниматься историей.
Подробная история включает возраст ребенка, продолжительность кашля, характер кашля (например, лающий, гусиный, прерывистый или пароксизмальный, сухой или с мокротой, кашель ночью или усиливающийся после физической нагрузки), наличие храпа, история вдыхания инородного тела или подозрение на инородное тело, история приема лекарств, особенно длительного приема ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента, предыдущая история хрипов, наличие аллергических заболеваний или положительная аллергическая реакция. Семейная история и т.д. Обратите внимание на факторы окружающей среды, которым подвергался ребенок (например, пассивное курение, загрязнение окружающей среды, загрязнение атмосферы и т.д.).
Физическое обследование.
Уделите внимание оценке роста и развития ребенка, частоте дыхания, наличию деформаций грудной клетки, гипертрофии/увеличения небных миндалин и/или пролифераторов, фолликулярной гиперплазии задней стенки глотки, слипанию выделений, цианозу, пестованию пальцев и т.д. Особое внимание уделите осмотру легких и сердца.
Дополнительные исследования.
Визуализация: Детям с хроническим кашлем следует регулярно делать рентгенографию грудной клетки. Решение о следующем шаге в диагностическом лечении или обследовании должно приниматься на основании наличия или отсутствия отклонений на рентгенограмме грудной клетки. Если диагноз все еще не ясен на рентгенограмме грудной клетки или если состояние осложнено, для уточнения диагноза может быть проведена компьютерная томография грудной клетки. У детей с подозрением на гипертрофию/увеличение пролифераторов может быть сделан боковой снимок головы и шеи, чтобы увидеть, как увеличиваются пролифераторы. Компьютерная томография пазух может показать утолщение слизистой оболочки на 4
мм и более, или воздушно-жидкостные плоскости в полости пазухи, или мутные помутнения, характерны для синусита. Ввиду возможного вреда, наносимого радиацией детям, КТ пазух не должна быть рутинным исследованием, а результаты следует интерпретировать с осторожностью, особенно у детей младше 1 года, поскольку пазухи еще недостаточно развиты (верхнечелюстная и носовая пазухи присутствуют при рождении, но имеют небольшие размеры, лобная и птеригоидная пазухи появляются только в 5-6 лет), а костная структура плохо определена, поэтому визуализация сама по себе может легко привести к гипердиагностике «синусита». Диагноз «синусит» гипердиагностируется только на основании визуализации.
Легочная функция: У детей старше 5 лет следует регулярно проводить вентиляцию легких, а также тест на бронходилатацию или тест на возбуждение бронхов, основанный на объеме первого второго форсированного выдоха, чтобы помочь в диагностике и дифференциальной диагностике CVA, NAEB и AC.
Назофаринголарингоскопия: У детей с подозрением на ринит, синусит, носовые полипы и гиперплазию/увеличение носа для уточнения диагноза может быть проведена назофаринголарингоскопия.
Бронхоскопия: Бронхоскопия и лаваж могут быть проведены при хроническом кашле, вызванном подозрением на пороки развития дыхательных путей, инородные тела в дыхательных путях (включая эндогенные инородные тела в дыхательных путях и сгустки мокроты).
Цитология мокроты или бронхоальвеолярной лаважной жидкости и выделение и культивирование патогенных микроорганизмов могут уточнить или предположить этиологию инфекции дыхательных путей, а также уточнить диагноз НАЭБ на основании процентного содержания эозинофилов.
Общий IgE в сыворотке, специфический IgE и кожный тест: полезны при подозрении на хронический кашель, связанный с аллергией, и для того, чтобы узнать, есть ли у ребенка атопическая конституция.
24-часовой мониторинг рН нижнего отдела пищевода: золотой стандарт для подтверждения диагноза ГЭРК. Этот тест следует проводить у детей с подозрением на ГЭРК.
Измерение выдыхаемого NO (eNO): Повышение eNO связано с воспалением дыхательных путей, вызванным эозинофилами. Измерение eNO может быть использовано в качестве неинвазивного теста для помощи в диагностике ЦВС и ЭБ.
Тест на чувствительность кашлевых рецепторов: Этот тест можно проводить при подозрении на АС, но опыт применения этого метода у детей еще только формируется.
4.2 Процесс диагностики и дифференциальной диагностики
Важно признать, что хронический кашель — это только симптом, и по возможности выявить причину хронического кашля. Процесс диагностики должен варьироваться от простого к сложному, от распространенных до редких состояний. Возраст следует принимать во внимание как показатель возможных причин хронического кашля у детей, а время начала каждой причины кашля в течение 24
Следует отметить хронологическую фазу появления кашля в течение 24 ч. В диагностике хронического кашля у детей помогает диагностика, основанная на принципах CVA, UACS и PIC в порядке CVA, UACS и PIC, когда нет четкого указания на причину.
Конкретные шаги и идеи по диагностике см. в блок-схеме (рис. 1).
5. лечение хронического кашля у детей
Принцип лечения хронического кашля у детей заключается в выявлении причины и лечении этой причины [E/A]. Если причина неизвестна, может быть назначено эмпирическое симптоматическое лечение; если кашель не проходит после лечения, следует провести повторное обследование. Мнение ACCP и результаты исследования соотношения состава предполагают, что при лечении хронического кашля следует учитывать ожидания родителей [E/B], подчеркивая важность последующего наблюдения и повторного обследования после лечения. Была подчеркнута важность последующего наблюдения и повторной оценки после лечения, т.е. наблюдать, ждать и пересматривать. У детей с хроническим кашлем следует уделять внимание устранению или избеганию воздействия аллергенов, дыма и других факторов окружающей среды, провоцирующих и усугубляющих кашель [B].
Принципы лечения распространенных причин хронического кашля у детей следующие.
5.1 Лечение CVA
В качестве диагностического лечения можно давать пероральные β2-агонисты (например, прокатерол, тербуталин, сальбутамол и т.д.) в течение 1-2 недель или использовать трансдермальные абсорбируемые β2-агонисты (толтерол), которые облегчают симптомы кашля и помогают поставить диагноз. После постановки окончательного диагноза ХВА лечение регламентируется как длительная астма, с выбором ингаляционных глюкокортикоидов или пероральных антагонистов лейкотриеновых рецепторов или их комбинации в течение не менее 8 недель [B].
5.2 Обработка UACS
В зависимости от различных заболеваний верхних дыхательных путей, вызывающих хронический кашель у ребенка, применяются различные схемы лечения.
Аллергический (аллергический) ринит: лечение антигистаминными препаратами, назальными спреями с глюкокортикоидами или комбинацией деконгестантов слизистой оболочки носа и антагонистов лейкотриеновых рецепторов[B].
Синусит: лечение антибактериальными препаратами, такими как амоксициллин или амоксициллин + клавуланат калия или азитромицин перорально в течение не менее 2 недель, дополненное назальным орошением, местными назальными деконгестантами [E/B] или отхаркивающими препаратами [C].
Пролиферативная гипертрофия: в зависимости от степени пролиферативной гипертрофии, легкие и умеренные случаи можно лечить назальным спреем с глюкокортикоидами в сочетании с антагонистами лейкотриеновых рецепторов в течение 1-3 месяцев и наблюдением, а при неэффективности — хирургическим лечением [C].
5.3 Обработка ПОС
ПИК обычно проходит самостоятельно, но при тяжелых симптомах может быть рассмотрено лечение пероральными антагонистами лейкотриеновых рецепторов или ингаляционными глюкокортикоидами [C].
5.4 Обращение с ГЕРЦ
Рекомендуется использовать антагонист H2-рецепторов циметидин и гастропрокинетический препарат домперидон [E/B], а у детей старшего возраста можно использовать ингибиторы протонной помпы [E/B]. Изменение положения до полулежачего или наклоненного вперед на 30 градусов, изменение характера пищи и небольшие, частые приемы пищи эффективны при ГЭРК [E/B].
5.5 Лечение НАЭБ
Бронхолитическая терапия неэффективна, а ингаляционная или пероральная терапия глюкокортикоидами эффективна [B].
5.6 Обработка переменным током
Рекомендуется лечение антигистаминными препаратами, глюкокортикоидами [B].
5.7 Кашель, вызванный лекарственными препаратами
Лучшее лечение — прекращение приема препарата для наблюдения [A].
5.8 Психогенный кашель
Может быть назначена психологическая терапия [E/B].
5.9 Обработка ПББ
Назначаются антимикробные препараты, предпочтительно препарат амоксициллин-клавулановой кислоты 7:1 или цефалоспорин 2-го поколения или выше, или азитромицин перорально, обычно в течение 2-4 недель [B].