Руководство по клинической практике NCCN по колоректальному раку было обновлено в последние годы, и лечение колоректального рака быстро прогрессировало. В этой статье издание 2008 года NCCN Clinical Practice Guidelines for Colorectal Cancer (далее «Руководство») интерпретируется в свете текущей ситуации и горячих точек в лечении колоректального рака в надежде предоставить некоторые рекомендации для клинической работы практикующих врачей. В издании «Руководства» 2008 года принята шестая редакция критериев стадирования опухолей Американского объединенного комитета по раку (AJCC). Наиболее важной особенностью этого стадирования является классификация пациентов II и III стадии на IIA (T3N0M0), IIB (T4N0M0) и IIIA (T1~2N1M0), IIIB (T3~4N1M0) и IIIC (TxN2M0) соответственно, что делает выбор плана лечения более целенаправленным. По данным базы данных США Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER), среди 119 363 пациентов с раком толстой кишки, наблюдавшихся с 1991 по 2000 год, 5-летняя выживаемость для различных стадий составила 93,2% (стадия I), 84,7% (стадия IIA), 72,2% (стадия IIB), 83,4% (стадия IIIA), 64,1% (стадия IIIB), 44,3% (стадия III). Руководство 2008 года выпуска придерживается относительно консервативного подхода к лапароскопической резекции рака толстой кишки, предлагая выполнять ее опытным лапароскопистам и рассматривать ее у пациентов без значительных внутрибрюшных спаек, острой кишечной непроходимости или перфорации из-за опухоли, а также относительно ранних поражений. В Руководстве четко указано, что лапароскопическая резекция рака прямой кишки должна использоваться только для клинических исследований и не рекомендуется для рутинной клинической практики. При раке прямой кишки на ранней стадии (T1/T2) одним из вариантов радикального лечения может быть местное иссечение (включая трансанальную эндоскопическую резекцию). В Руководстве приведены конкретные критерии для местной резекции: Т1 или Т2, опухоль <30% окружности кишечника, опухоль <3>3 мм, отсутствие явных метастазов в лимфатических узлах при предоперационном обследовании, опухоль <8 см от ануса и т.д. Местную резекцию опухолей Т2 следует выбирать с большой осторожностью, так как они имеют высокий процент местных рецидивов. Локальная резекция может сохранить функцию анального канала и снизить частоту осложнений, но несколько исследований показали, что выживаемость ниже, чем при открытой операции, поэтому в Руководстве рекомендуется тщательно выбирать локальную резекцию после всестороннего рассмотрения. Метастазы в печень при колоректальном раке Печень является одним из наиболее уязвимых мест для метастазов колоректального рака. Без резекции метастазов печени 5-летняя выживаемость практически равна нулю, а у тех, кто перенес резекцию метастазов, по имеющимся данным, максимальная 5-летняя выживаемость составляет 50%. Поэтому правильный выбор пациента для печеночной метастазэктомии является одной из важнейших мер по улучшению исхода IV стадии колоректального рака. В настоящее время при радикальной метастазэктомии печени основное внимание уделяется достижению максимально возможного отрицательного края при сохранении достаточного количества остатков печени. Руководство 2008 года издания не рекомендует ни частичную резекцию метастазов, ни радиочастотную абляцию у тех, кто подходит для хирургической резекции, ни метастазэктомию у больных с внепеченочной патологией, а эмболизацию печеночной артерии только в клинических испытаниях. Руководство в редакции 2008 года рекомендует адъювантную химиотерапию при раке толстой кишки II стадии с факторами высокого риска (T4, обструкция, перфорация, плохая дифференцировка, неотрицательные края, <12 выбранных лимфатических узлов или лимфоваскулярная, сосудистая и нервная инвазия). Пациенты II стадии без факторов высокого риска могут участвовать в клинических испытаниях или находиться под наблюдением только периодически после операции. В Руководстве четко указано, что адъювантная химиотерапия может улучшить выживаемость на <5% у пациентов с раком толстой кишки II стадии, поэтому при выборе схем адъювантной химиотерапии следует учитывать предпочтения пациентов, побочные реакции на лекарственные препараты и соответствующие социально-экономические факторы. Хотя количество лимфатических узлов, подлежащих исследованию, зависит от возраста, пола, места расположения опухоли и гистологического класса пациента, Руководство все же рекомендует брать минимум 12 образцов, а в случаях, когда взято менее 12 образцов, рекомендуется провести повторное исследование, чтобы попытаться обнаружить 12 образцов. Руководство 2008 года четко рекомендует адъювантную химиотерапию при раке толстой кишки III стадии с положительными лимфатическими узлами. Схема FOLFOX рекомендуется для пациентов III и II стадии с факторами высокого риска; FLOX может использоваться в качестве альтернативы FOLFOX, но исследования показали, что первый препарат имеет более высокую частоту диареи 3-4 класса, чем второй. Только капецитабин обладает сравнимой эффективностью с режимом 5-FU/CF при раке толстой кишки III стадии и может быть одним из вариантов лечения. Руководство не рекомендует схему FOLFIRI для использования в адъювантной химиотерапии рака толстой кишки III стадии. Также недостаточно доказательств для подтверждения эффективности комбинированной схемы лечения, содержащей капецитабин, при адъювантной химиотерапии рака толстой кишки III стадии. Неоадъювантная химиотерапия все чаще используется при метастатическом колоректальном раке, особенно при печеночных метастазах колоректального рака. Однако последние исследования показали, что значительная часть пациентов с метастазами в печень при колоректальном раке, находящихся в полной ремиссии по данным КТ после неоадъювантной химиотерапии, не достигают полной патологической ремиссии, поэтому в издании "Руководства" 2008 года рекомендуется чаще оценивать эффективность неоадъювантной химиотерапии, чтобы способствовать ранней хирургической резекции. Режимы неоадъювантной химиотерапии, рекомендованные в Руководстве при метастатическом колоректальном раке, включают FOLFIRI, FOLFOX и CapeOX (капецитабин + оксалиплатин). Ввиду недоказанной безопасности бевацизумаба при неоадъювантной химиотерапии и его влияния на заживление ран, Руководство рекомендует начинать операцию не ранее чем через 6 недель после прекращения приема бевацизумаба. Руководство 2008 года по-прежнему рекомендует бевацизумаб в комбинации с FOLFOX, FOLFIRI, CapeOX и 5-Fu/CF в качестве химиотерапии первой линии при метастатическом колоректальном раке. При метастатическом колоректальном раке, который не лечился бевацизумабом в комбинации с терапией первой линии и прогрессировал после лечения, существуют европейские исследования, которые поддерживают бевацизумаб в комбинации с FOLFOX в качестве варианта лечения второй линии. Руководство не рекомендует монотерапию бевацизумабом. В издании Руководства 2008 года расширены возможности для применения цетуксимаба. Руководство рекомендует цетуксимаб + иринотекан для лечения второй линии при прогрессировании после лечения первой линии бевацизумабом + FOLFOX или бевацизумабом + FOLFIRI, а монотерапия цетуксимабом - как вариант в случае неудачи лечения второй линии. Применение панитумумаба при метастатическом колоректальном раке только начинается, и в настоящее время Руководство рекомендует использовать его только в качестве единственного препарата, однако комиссия NCCN разрешила использовать его в качестве альтернативы монотерапии цетуксимабом во второй или третьей линии лечения метастатического колоректального рака. 5. радиотерапия и радиохимиотерапия Радиотерапия и/или радиохимиотерапия играют важную роль в лечении рака прямой кишки, а предоперационная неоадъювантная радиотерапия или радиохимиотерапия все чаще используется при местнораспространенном раке прямой кишки. Руководство в редакции 2008 года рекомендует использовать радиотерапию в неоадъювантном и адъювантном лечении, а не только радиотерапию. При местнораспространенном раке прямой кишки T3-4 Руководство рекомендует использовать предоперационную неоадъювантную радиотерапию в качестве стандарта лечения, если позволяют условия. При раке прямой кишки стадии T3N0 и TxN1-2 прямая операция рассматривается только при наличии противопоказаний к предоперационному мультидисциплинарному лечению. Поскольку использование лучевой терапии значительно увеличит количество неблагоприятных эффектов, в Дополнительных примечаниях к Руководству осторожно отмечается, что хирургическое вмешательство в сочетании с послеоперационной адъювантной химиотерапией может быть вариантом лечения рака прямой кишки высокой степени T3N0M0 с низким риском рецидива. При стадии T4 и местно-нерезектабельном раке прямой кишки Руководство рекомендует рассматривать возможность хирургической резекции после неоадъювантной лучевой терапии, если это возможно, а послеоперационную адъювантную химиотерапию проводить в течение 6 месяцев независимо от патологии. Широкое применение неоадъювантной химиотерапии при раке прямой кишки во многом обусловлено достижениями в технологии визуализации. В Руководстве подчеркивается использование комбинации предоперационных визуализационных исследований (например, эндоректального УЗИ, МРТ прямой кишки и КТ) для получения наиболее точного предоперационного стадирования и для того, чтобы онкологи могли выбрать различные варианты лечения для разных стадий. Эндоректальное УЗИ в настоящее время считается наиболее точным средством определения стадий T и N, а МРТ прямой кишки - наиболее точным средством определения рака прямой кишки, инвазирующего брыжейку прямой кишки. Что касается послеоперационного наблюдения, то издание "Руководства" 2008 года аналогично изданию 2007 года, в частности, ПЭТ по-прежнему не рекомендуется в качестве рутинного послеоперационного наблюдения. Во время послеоперационного наблюдения ПЭТ может быть рассмотрена для выявления метастазов, если СЕА остается повышенным, но при обычной визуализации значительных метастазов не обнаружено. При колоректальном раке с сопутствующими метастазами ПЭТ может быть рассмотрена для исключения других метастазов, если полная резекция метастазов изначально оценивается как выполнимая.