I. Определение преждевременной эякуляции
До сих пор нет единого мнения относительно определения ПЭ.
Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам IV пересмотра (DSM- IV -TR)[1] определяет ПЭ как «нежелательную эякуляцию, всегда или часто до, во время или сразу после вагинального проникновения, в ответ на минимальную сексуальную стимуляцию». Врач должен принимать во внимание различные факторы, которые могут повлиять на продолжительность фазы возбуждения, такие как возраст, новизна сексуального партнера, изменения в обстановке полового акта, а также частота недавних половых актов».
В Руководстве по расстройствам эякуляции [2] говорится, что ПЭ определяется как «неспособность контролировать эякуляцию в течение достаточного периода времени до введения полового члена во влагалище».
Руководство по фармакологическому лечению преждевременной эякуляции определяет ПЭ как «эякуляцию, которая происходит раньше, чем человек ожидает, до или после проникновения, и вызывает дистресс у другого человека или у обеих сторон» [3].
Приведенные выше определения не являются доказательными и более не рекомендуются в клинической практике, но все определения включают три элемента: 1) короткая задержка до эякуляции; 2) плохой эякуляторный контроль; и 3) низкое сексуальное удовлетворение.
Международное общество сексуальной медицины (ISSM) определяет преждевременную эякуляцию с точки зрения доказательной медицины, включая три элемента: 1) эякуляция всегда или почти всегда происходит в течение 1 минуты после вагинального проникновения; 2) невозможность отсрочить эякуляцию после полного или почти полного вагинального проникновения; и 3) негативные личные психологические факторы, такие как дистресс, опасения, фрустрация и/или избегание сексуальной активности. Это определение ограничено мужчинами с первичной ПЭ, имеющими трансвагинальный половой акт, а опубликованных объективных данных недостаточно, чтобы дать доказательное медицинское определение вторичной ПЭ [4]. Это определение в настоящее время рекомендуется для клинического использования благодаря его доказательной медицинской базе.
II. Классификация преждевременной эякуляции
Преждевременная эякуляция как синдром классифицируется учеными на две основные категории: первичная и вторичная преждевременная эякуляция. Недавно некоторые ученые предложили два синдрома преждевременной эякуляции, которые сильно отличаются от первичной преждевременной эякуляции и вторичной преждевременной эякуляции. Оба этих синдрома имеют нормальную эякуляторную латентность и часто демонстрируют нормальные показатели эякуляции, поэтому их часто рассматривают как непатологические синдромы [5]. В настоящее время четыре проявления преждевременной эякуляции объединяют, классифицируя их на первичную преждевременную эякуляцию, вторичную преждевременную эякуляцию, ситуационную преждевременную эякуляцию и эякуляторную дисфункцию, подобную преждевременной эякуляции [6, 7, 8].
(i) Первичная преждевременная эякуляция (1ifelong PE)
Первичная преждевременная эякуляция встречается редко и трудно диагностируется, характеризуется: (1) возникновением при первом половом акте; (2) отсутствием избирательности в выборе половых партнеров; и (3) преждевременной эякуляцией при каждом половом акте.
(ii) Вторичная преждевременная эякуляция (приобретенная ПЭ)
Вторичная преждевременная эякуляция — это приобретенная преждевременная эякуляция с четкой физической или психологической этиологией. Она характеризуется: (1) преждевременной эякуляцией, происходящей в определенное время; (2) нормальным временем эякуляции до наступления преждевременной эякуляции; (3) может происходить постепенно или внезапно; и (4) может быть вторичной по отношению к урологическим, тиреоидным или психологическим расстройствам.
(c) ситуационная преждевременная эякуляция (естественная переменная ПЭ)
Некоторые ученые в Китае также называют этот тип преждевременной эякуляции «естественной переменной преждевременной эякуляцией». Время эякуляции у таких пациентов может быть длительным или коротким, а также время от времени может происходить преждевременная эякуляция. Этот тип преждевременной эякуляции не обязательно является патологическим процессом. Специфическими особенностями являются: (1) преждевременная эякуляция не происходит постоянно и не происходит через регулярные промежутки времени: (2) способность контролировать эякуляцию снижается, когда эякуляция вот-вот произойдет, но иногда это нормально, что не является необходимым для постановки диагноза.
(iv) Преждевременная эякуляторная дисфункция
У пациентов этого типа время задержки эякуляции часто находится в пределах нормы, и пациент субъективно считает, что у него происходит преждевременная эякуляция. Характеристики этого типа преждевременной эякуляции: (1) субъективное восприятие стойкой или нестойкой быстрой эякуляции; (2) воображаемая тревога пациента по поводу преждевременной эякуляции или неспособности контролировать эякуляцию; (3) нормальное или даже длительное время задержки для фактического введения эякуляции во влагалище; (4) сниженная способность контролировать эякуляцию, когда эякуляция неизбежна; и (5) тревога, которую нельзя объяснить другими психическими расстройствами.
Диагностика преждевременной эякуляции
1. история болезни (рекомендуется)
(1) История сексуальной жизни
(2) Общая история болезни
Для первичной преждевременной эякуляции :
Семейная или генетическая история; воспитание и история жизни; история травм; психосексуальность и сексуальная ориентация.
2. латентность интравагинальной эякуляции (рекомендуется)
Латентность интравагинальной эякуляции является важным показателем, который можно измерить для оценки преждевременной эякуляции, и широко используется в диагностике и клинических исследованиях преждевременной эякуляции. Однако одного его применения недостаточно для диагностики преждевременной эякуляции, поскольку временное перекрытие между интравагинальной эякуляторной задержкой у мужчин с преждевременной эякуляцией и без нее слишком велико [1], а с другой стороны, искусственное измерение интравагинальной эякуляторной задержки оказывает значительное прямое влияние на чувство самоконтроля эякуляции, но не на психологическое поведение, связанное с эякуляцией [2]. В клинической практике только интравагинальная эякуляторная задержка имеет 80% специфичность и 80% чувствительность в диагностике преждевременной эякуляции [3], а ее специфичность может достигать 96%, если добавить контроль эякуляции, удовлетворенность сексуальным поведением и возникающие психологические расстройства и межличностные трудности [4].
3. анкета для оценки преждевременной эякуляции (необязательно)
Для оценки преждевременной эякуляции, а также для выявления и диагностики пациентов с преждевременной эякуляцией на этой основе следует использовать вопросники, основанные на результатах, сообщаемых пациентами. Эти опросники в основном включают в себя Инструмент диагностики преждевременной эякуляции [5], Арабский индекс преждевременной эякуляции [6] и Китайский опросник преждевременной эякуляции [7].
1. Инструмент диагностики преждевременной эякуляции (Таблица 1) оценивает эякуляторный контроль, частоту преждевременной эякуляции, психологический дистресс и межличностные трудности.
2. Арабский индекс преждевременной эякуляции (табл. 2) оценивает сексуальное желание, стойкую эрекцию для завершения полноценного полового акта, время до эякуляции, контроль эякуляции, удовлетворенность пациента и партнера, а также тревогу или депрессию.
3. китайский опросник по преждевременной эякуляции (табл. 3)
Другие шкалы, выражающие характеристики преждевременной эякуляции и определяющие ее эффективность, включают Спектр преждевременной эякуляции [8] и Индекс преждевременной эякуляции [9]. (Таблицы 4,5)
4. обследование на предмет преждевременной эякуляции
(1) Физикальное обследование (a) Обследование половых органов (по выбору): половой член, яички, придатки, простата, вторичные половые признаки мужчины
(b) Неврологическое обследование (не рекомендуется): рефлекс яичек, рефлекс бульбокавернозного тела, напряжение анального сфинктера
(2) Лабораторные исследования (не рекомендуется): рутинный анализ простатической жидкости, рутинный анализ спермы, анализы на эндокринные гормоны, (3) Специальные вспомогательные исследования (не рекомендуется): рутинный анализ простатической жидкости, рутинный анализ спермы, анализы на эндокринные гормоны
(3) Специальные вспомогательные тесты (не рекомендуется)
(a) нейрофизиологическое обследование: сенсорные вызванные потенциалы спинного нерва, нейромиография
(b) тесты вегетативной функции
(в) исследование сосудов полового члена
(d) цистоскопия
(e) трансректальная ультрасонография
(f) исследование скорости потока мочи
(g) тест на эректильную функцию
(h) испытание на вибрационную стимуляцию пениса
(4) Оценка пациента и супруга на предмет психосексуальности и связанных с ней психологических расстройств (факультативно)
Лечение преждевременной эякуляции
Установлено, что около 21%-33% взрослых мужчин страдают преждевременной эякуляцией, и многие из этих случаев обусловлены психологическими факторами, поэтому их лечение должно быть ограничено руководством по сексуальной жизни и психологическими вмешательствами, такими как снижение оперативной тревожности и повышение уверенности в себе. Перед началом лечения ПЭ следует полностью оценить латентность интравагинальной эякуляции (IELT), длительность ПЭ и ее тип, что особенно важно для индивидуализации лечения преждевременной эякуляции, а также уточнить наличие сопутствующей ЭД или другой сексуальной дисфункции и необходимость лечения сопутствующих заболеваний, таких как комбинированная ЭД, хронический простатит, инфекция половых путей, обрезание и гипертиреоз, сначала или одновременно.
Поведенческая терапия эффективна в лечении ПЭ, но она занимает много времени, требует сотрудничества и помощи сексуального партнера, сложна в применении, и ее долгосрочная эффективность неясна. Поэтому поведенческая терапия не рекомендуется в качестве первой линии лечения при первичном ПЭ и может быть рассмотрена, когда пациент отказывается от лекарств или с трудом переносит неблагоприятные эффекты, вызываемые лекарствами. Фармакологическое лечение является методом выбора при преждевременной эякуляции, и селективные ингибиторы обратного захвата 5-гидрокситриптамина (SSRIs), трициклические антидепрессанты (TCAs) и местные анестетики в настоящее время используются с различной степенью эффективности для лечения первичной или вторичной ПЭ. У пациентов с рефрактерной или особо тяжелой ПЭ (IELT <30-60с< span=""> или эякуляция до введения во влагалище) пероральные SSRI в сочетании с поведенческой терапией или местными анестезирующими препаратами могут быть более эффективными и значительно лучше, чем монотерапия.
1. фармакологическое лечение
1.1 Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и трициклические антидепрессанты (ТЦА)
Нейрофармакологические исследования показали, что ингибирование обратного захвата 5-гидрокситриптамина (5-HT) задерживает эякуляторный импульс у мужчин. SSRI задерживают эякуляцию путем ингибирования пресинаптического обратного захвата 5-HT, увеличения концентрации 5-HT в синаптической щели и активации постсинаптических мембранно-ассоциированных 5-HT рецепторов для повышения порога эякуляции.
Изначально SSRIs и TCAs использовались для лечения депрессии, но клинические исследования показали, что длительное применение SSRIs и TCAs может задерживать эякуляцию, поэтому их стали использовать для лечения преждевременной эякуляции. SSRIs требуют 1-2 недели для достижения эффекта при лечении преждевременной эякуляции. Впервые о том, что SSRI пароксетин эффективен в лечении преждевременной эякуляции, было сообщено в 1970 году, а о применении TCA кломипрамина в лечении ПЭ — в 1973 году. В настоящее время препаратами выбора для лечения преждевременной эякуляции стали SSRI. SSRI, обычно используемые в клинической практике, включают дапоксетин, сертралин, пароксетин, флуоксетин, циталопрам, флувоксамина малеат и т.д. TCA включают кломипрамин и т.д.
1.1.1 Дапоксетин
Дапоксетин в настоящее время является первым и единственным препаратом, одобренным FDA для лечения преждевременной эякуляции, и скоро будет доступен в Китае. Дапоксетин был изучен в более чем 6 000 клинических исследованиях в многочисленных центрах по всему миру, его эффективность была подтверждена, и в настоящее время он одобрен для клинического применения в качестве рецептурного препарата для лечения преждевременной эякуляции в нескольких странах. Как SSRI для лечения преждевременной эякуляции по требованию, он имеет быстрое начало действия и короткий период полураспада, с быстрым всасыванием за 1,5 часа до пика. В двойном слепом рандомизированном контролируемом клиническом исследовании пациентам давали плацебо, дапоксетин 30 мг и 60 мг за 1-3 часа до полового акта. Результаты показали, что обе дозы дапоксетина были значительно эффективнее плацебо в лечении преждевременной эякуляции, при этом IELT в трех группах улучшился с 0,9 минуты на исходном уровне до 1,75 минуты (группа плацебо), 2,78 минуты (группа 30 мг), 3,32 минуты. мин (группа 60 мг), пациенты ощущали усиление эякуляторного контроля, повышение сексуального удовольствия и уверенности в себе, а также значительно более высокую сексуальную удовлетворенность. Для пациентов с исходным уровнем IELT <= 0,5 мин< span="">, IELT увеличился в 3,4 и 4,3 раза от исходного уровня после приема указанных доз препарата, соответственно.
Дапоксетин имел схожую эффективность при первичной и вторичной ПЭ. Побочные эффекты дапоксетина встречались реже и в основном включали тошноту (8,7%-20,1%), сонливость (3,1%-4,7%), диарею (3,9%-6,8%), головную боль (5,9%-6,8%), головокружение (3,0%-6,2%) и ринит (3,2%-2,9%) в зависимости от дозы. В отличие от других SSRI, во время лечения дапоксетином не наблюдалось выраженного синдрома отмены или суицидальных тенденций, вызванных лечением.
Имеются данные 1a в поддержку эффективности и безопасности дапоксетина по требованию для лечения первичной и вторичной ПЭ.
1.1.2 Другие не одобренные лекарственные средства с маркировкой SSRIs и TCAs для лечения преждевременной эякуляции
При использовании пероральных SSRI и TCA задержка эякуляции обычно происходит через 5-10 дней после начала лечения, но для полного наступления эффекта часто требуется 2-3 недели лечения. Из-за времени, необходимого для десенсибилизации рецепторов, для обеспечения эффективности рекомендуется длительное непрерывное применение. Эффект может сохраняться в течение нескольких лет, при этом быстрая толерантность обычно наступает через 6-12 месяцев. SSRIs и TCAs, принимаемые по требованию за 3-6 часов до полового акта, не так эффективны, как ежедневные дозы, хотя они хорошо переносятся пациентами. Дозирование по требованию может использоваться в сочетании с другими методами лечения или в качестве дополнения к ежедневной пероральной терапии низкими дозами для снижения побочных реакций.
Существуют доказательства уровня 1a, подтверждающие эффективность и безопасность ежедневного приема SSRIs и TCAs при лечении первичной и вторичной преждевременной эякуляции.
1.1.1.2.1 SSRIs
Суточные дозы пароксетина 10-40 мг, сертралина 25-200 мг, флуоксетина 10-60 мг, кломипрамина 12,5-50 мг и циталопрама 20C40 мг часто были эффективны для задержки эякуляции. Мета-анализы показали улучшение показателей IELT по сравнению с исходным уровнем при использовании различных SSRI для лечения ПЭ: пароксетин (20 мг/день): в 8 раз, сертралин (50 мг): в 5 раз, флуоксетин (20-40 мг): в 5 раз и циталопрам (20-40 мг): в 2 раза. Ограниченные данные свидетельствуют о том, что циталопрам менее эффективен, чем другие СИОЗС, для лечения преждевременной эякуляции, а флувоксамина малеат может быть неэффективен.
Неблагоприятные эффекты от применения РСИП при ПЭ редки, обычно мягкие и хорошо переносятся, часто возникают в первую неделю лечения и проходят через 2-3 недели непрерывного лечения. Неблагоприятные эффекты включают усталость, утомляемость, зевоту, тошноту, сухость во рту, диарею или потливость, а о других эффектах, таких как потеря либидо, потеря сексуального удовольствия, ЭД и отсутствие эякуляции, сообщалось спорадически. Поэтому, если пациент и его/ее сексуальный партнер испытывают сексуальную потребность и нуждаются в лечении ПЭ, лекарство следует принимать в течение длительного времени. При длительном или высоком приеме SSRI следует обратить внимание на возникновение синдрома отмены SSRI, который представляет собой появление психосоматических и вегетативных симптомов, иногда приводящих к суицидальным мыслям, на третий-четвертый день после резкого прекращения приема или снижения высоких доз. Поэтому пациентам, длительно или в больших дозах принимающим SSRI для лечения ПЭ, следует сократить дозу препарата до прекращения приема.
1.1.1.2.2 ТЦА (кломипрамин)
В клиническом исследовании сообщалось, что ТЦА кломипрамин 12,5-50 мг, принимаемый по мере необходимости за 4-6 часов до полового акта, привел к разной степени улучшения МЭЛТ у обоих по сравнению с той же суточной дозой кломипрамина, причем у первого наблюдалось 4-кратное увеличение по сравнению с исходным уровнем, а у второго — 6-кратное. Основные побочные эффекты кломипрамина включали усталость (3C30%), рвоту (30%), головокружение (14%), сухость во рту (10C23%) и ЭД (20%). На основании ингибирования кломипрамином обратного захвата моноаминоксидазы, кломипрамин может усиливать действие эндогенных и экзогенных катехоламинов в виде хинидиноподобных эффектов и антиадренергических эффектов, таких как нарушения ЭКГ и развитие сердцебиения.
1.2 Препараты для местной анестезии
Использование местных анестезирующих препаратов для лечения ПЭ началось в 1943 году и стало первым методом фармакологического лечения ПЭ. Они использовались для лечения преждевременной эякуляции, поскольку снижали чувствительность пениса, продлевали эякуляторную задержку и не влияли на ощущения при эякуляции. Коммерчески доступные местные анестетики на сегодняшний день включают смеси лидокаина и/или пропаракаина в форме геля, крема или спрея. Несколько небольших клинических исследований показали, что смеси лидокаина и пропаракаина эффективны приблизительно на 80% (на основании улучшения самосимптомов пациента или IELT). До сих пор не хватает крупных рандомизированных контролируемых исследований, оценивающих эффективность местных анестетиков при преждевременной эякуляции на основе IELT или анкетного формата.
Смесь лидокаина и пропаракаина следует использовать за 10-20 минут до полового акта. Неблагоприятные эффекты зависят от дозы и включают онемение головки полового члена в результате передозировки, отдельные сообщения об ЭД и отсутствие сексуального удовольствия из-за онемения влагалища, вызванного всасыванием препарата во время полового акта, если нанесенный препарат не вытерт перед половым актом.
Имеются доказательства 1b в поддержку эффективности и безопасности применения местных анестетиков при лечении первичной ПЭ.
1.2.1 Лидокаин-пропаракаиновый крем
Результаты небольшого рандомизированного двойного слепого контролируемого исследования показали, что лидокаин-пропаракаиновый крем пролонгировал IELT с 1 мин до 6,7 мин на исходном уровне у пациентов с ПЭ, однако у некоторых пациентов может наблюдаться слабость пениса из-за значительного онемения полового члена, а также более высокая частота онемения влагалища и потери сексуального удовольствия у половых партнеров. Чтобы не вызвать онемение влагалища у полового партнера, можно использовать презервативы после применения или вымыть их перед половым актом.
1.2.2 СС крем
СС-крем — это комбинированный препарат из экстрактов различных трав, который наносится на головку полового члена за 1 час до полового акта и смывается перед половым актом. В двойном слепом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании крем SS продлил IELT с 1,37 мин до 10,92 мин на исходном уровне, при этом сексуальная удовлетворенность составила 82%. 18,5% пациентов жаловались на местное чувство жжения и боль в головке полового члена, при этом побочных эффектов, таких как возникновение ЭД и онемение влагалища, не наблюдалось.
1.2.3 Лидокаин и/или пропаракаин спрей
Новый лидокаин/пропаракаин спрей PSD502 в настоящее время проходит фазу III клинических испытаний, и предварительные результаты свидетельствуют о 6,3-кратном увеличении IELT в группе лечения PSD502 по сравнению с исходным уровнем, что сопровождается усилением эякуляторного контроля и улучшением сексуальной удовлетворенности. Благодаря уникальной рецептуре этого препарата, онемение влагалища и отсутствие сексуального удовольствия у половых партнеров значительно уменьшилось по сравнению с другими препаратами.
1. 3 Ингибиторы фосфодиэстеразы типа V (PDE5).
Многие исследования подтверждают эффективность ингибиторов PDE5 в лечении ЭД, точный механизм которой неясен. В некоторых литературных источниках сообщается, что это может быть связано с тем, что ингибиторы PDE5 подавляют активность PDE5 на гладкой мускулатуре семявыносящего протока, vas deferens, семенных пузырьков и задней уретры, что приводит к диастоле гладкого аппарата и увеличению задержки эякуляции. Abdel-Hamid et al [] сообщили, что один только ингибитор PDE5 седирафил был значительно эффективнее хлорпромазина, сертралина, пароксетина и поведенческой терапии в увеличении латентности эякуляции у пациентов с преждевременной эякуляцией. Однако большинство ученых выступают за использование комбинаций, и все больше литературы подтверждает эффективность ингибиторов PDE5 в сочетании с SSRIs или местноанестезирующими препаратами, которые значительно лучше, чем те, которые используются отдельно. Имеется меньше сообщений о применении других ингибиторов PDE5 для лечения преждевременной эякуляции. У пациентов с преждевременной эякуляцией в сочетании с ЭД могут использоваться ингибиторы PDE5 или комбинированная терапия. Для пациентов с преждевременной эякуляцией без ЭД ингибиторы PDE5 не рекомендуются в качестве лечения выбора в данном руководстве.
1.4 Другие лекарственные препараты
1.4.1 Антагонисты α1-адренергических рецепторов
В двух клинических исследованиях с небольшими выборками сообщалось об эффективности антагонистов альфа1-адренергических рецепторов — теразозина и альфузозина — для лечения ПЭ. Хотя сообщается о 50% эффективности в плане задержки эякуляции и удовлетворенности партнерши, их широкое применение еще не изучено в крупных многоцентровых клинических исследованиях из-за отсутствия информации из рандомизированных контролируемых исследований, основанных на показателях улучшения IELT до и после лечения и оценках анкеты. Антагонисты α1-адренергических рецепторов используются для лечения ПЭ, возможным механизмом которого является сокращение семявыносящих протоков, таких как vas deferens, простата и задний проход. Симпатическая возбудимость гладких мышц уретры и задержка эякуляции. Он также может воздействовать на альфа-рецепторы в центральной нервной системе для контроля эякуляторного рефлекса и облегчения симптомов преждевременной эякуляции путем подавления возбудимости центральной нервной системы.
1.4.2 Трамадол
Трамадол — это агонист центральных опиоидных рецепторов, одобренный для широкого клинического применения в качестве анальгетика. В настоящее время в литературе имеются клинические исследования, сообщающие о применении трамадола при ПЭ, включая плацебо-контролируемое исследование и два открытых исследования. В небольшой выборке плацебо-контролируемого исследования трамадолом лечили 60 пациентов с первичной ПЭ с предшествующим лечению IELT <= 2 мин< span=""> и трамадолом 25 мг по необходимости за 1-2 ч до полового акта, IELT удлинялась с 1,17 мин до Основными побочными эффектами были диспепсия и сонливость, частота которых составила 8% и 5% соответственно. В другом исследовании сообщалось об увеличении IELT с 19 до 243 секунд от исходного уровня с сопутствующим побочным эффектом в виде тошноты, рвоты и головокружения с частотой 28% при приеме 50 мг трамадола по требованию. Трамадол рекомендуется принимать только избранным пациентам из-за привыкания при длительном применении и большого количества побочных эффектов. В настоящем руководстве это не рекомендуется.
Существует 2d доказательств эффективности и безопасности альфа-блокаторов и трамадола при лечении преждевременной эякуляции.
ii. психологическая/поведенческая терапия
Цели психологического лечения преждевременной эякуляции должны быть сосредоточены на гендерных отношениях между пациентом и его или ее сексуальным партнером и включать (i) повышение не только уверенности пациента в своих сексуальных способностях, но и его или ее общей уверенности в себе; (ii) снижение оперативной тревоги; (iii) улучшение коммуникации и связи с сексуальным партнером; и (iv) решение межличностных проблем, которые могут способствовать преждевременной эякуляции. Поскольку большинство психологических методов лечения, о которых сообщается в литературе, представляют собой небольшие выборки или небольшие нерандомизированные контролируемые исследования, и отсутствует длительное наблюдение, информация об их непосредственной эффективности противоречива, а их долгосрочная эффективность неизвестна. Данное руководство рекомендует психологическое лечение ситуационной ПЭ или преждевременной эякуляции, подобной эякуляторной дисфункции.
Поведенческая терапия началась в 1970-х годах и включает в себя технику «стоп-энд-гоу» Семанса и технику «зажатия» Мастерса/Джонсона. Пациенты проходят серию прогрессивных упражнений для освоения и развития эякуляторного контроля. Метод начинается с самостимуляции, переходит к стимуляции партнера, затем к половому акту без помпы и, наконец, к технике «стоп-движение-стоп». Такая многократная тренировка снижает реакцию пациента на сексуальную стимуляцию, чтобы пациент мог получать больше стимуляции, поддерживать соответствующую интенсивность стимуляции на пороге эякуляции и увеличивать продолжительность стимуляции. В нескольких исследованиях сообщалось, что поведенческая терапия приводит к продлению IELT, повышению сексуальной уверенности и самооценки. Мастурбация перед половым актом — частый метод, используемый многими молодыми пациентами с ПЭ. Мастурбация снижает чувствительность пениса после эякуляции и увеличивает латентность эякуляции в период бездействия. Поведенческая терапия ПЭ, хотя и эффективна в краткосрочной перспективе, требует тесного сотрудничества со стороны партнера женщины в течение длительного периода времени, и многие пациенты испытывают трудности с ее соблюдением, что влияет на долгосрочный результат. Поведенческая терапия обычно эффективна примерно через 2 недели и может быть продолжена в течение 3-6 месяцев для закрепления эффекта.
Целью техники «stop-and-go» является повышение порога эякуляторной стимуляции. Партнерша стимулирует пенис пациента до тех пор, пока пациент не почувствует, что эякуляция неизбежна, затем немедленно прекращает стимуляцию и снова стимулирует, когда предвкушение эякуляции полностью исчезнет, повторяя это 3 или более раз. Техника «сжать и ущипнуть» предполагает, что партнерша, используя большой палец на головке полового члена, а указательный и средний пальцы на верхнем и нижнем корональном ободке, сжимает и давит на головку полового члена в течение 3-4 секунд.
Когда порог эякуляции достигнут, партнерша удерживает тело полового члена до тех пор, пока ощущение эякуляции не исчезнет. В последнее время в нескольких медицинских центрах для десенсибилизации пациентов с преждевременной эякуляцией используются устройства для терапии сексуальной функции, использующие физическую стимуляцию для обучения пациентов контролировать свою эякуляцию.
Он похож на поведенческую терапию и эффективен примерно у половины пациентов. Руководство рекомендует рассмотреть комбинацию этих методов лечения для пациентов, которые не ответили на фармакологическое лечение или получили плохие результаты.
Использование
Доказательства эффективности психологических/поведенческих вмешательств для физкультуры находятся на уровне 2b
iii. хирургическое лечение
Для пациентов с первичной ПЭ, не получивших успеха при поведенческом и/или фармакологическом лечении, в исследованиях сообщалось о хирургическом лечении, включая селективную дорсальную пенильную нейрэктомию и увеличение головки полового члена с помощью геля гиалуроновой кислоты. Однако общие и долгосрочные результаты требуют дальнейшего изучения и наблюдения на большой многоцентровой выборке.
Исходя из того, что клинические исследования, о которых сообщалось до сих пор по хирургическому лечению преждевременной эякуляции, являются одноцентровыми, нерандомизированными контролируемыми исследованиями с небольшими выборками, существует недостаток доказательных и долгосрочных данных наблюдения на больших выборках, а риски хирургического вмешательства, приводящие к гипочувствительности, ЭД или даже постоянной потере эректильной функции полового члена, значительно перевешивают преимущества. Поэтому в настоящем руководстве рекомендуется соблюдать осторожность при его использовании и не рекомендовать его в рутинном порядке.