Тромбоз брыжеечных вен — невидимый убийца, угрожающий здоровью человека из-за отсутствия специфичности и относительно коварной клинической картины. Диагностика часто откладывается, а окончательный диагноз в большинстве случаев удается получить только во время открытого исследования, что приводит к высокой смертности.
I. Этиология
Тромбоз верхней брыжеечной вены связан с гемодинамическими нарушениями, гиперкоагуляционным состоянием и повреждением стенки сосуда. В зависимости от причины его возникновения он может быть классифицирован как первичный или вторичный. Те, у которых есть явная причина, называются вторичными, а те, у которых причина неизвестна, называются первичными или идиопатическими. Вторичный тромбоз верхней брыжеечной вены имеет множество провоцирующих факторов: тромбофлебит, висцеральные воспалительные заболевания, хирургические вмешательства после операций на брюшной полости, заболевания печени (цирроз), портальная гипертензия, злокачественные опухоли, заболевания сердца, застойная спленомегалия, прием оральных контрацептивов, гематологические заболевания, запоры, диабет, травмы, внематочная беременность и др. По мере развития диагностики наследственных нарушений коагуляции и способности выявлять гиперкоагуляционные состояния доля идиопатических случаев заболевания постепенно снижается, и в настоящее время этиологический диагноз может быть поставлен примерно в 75% случаев тромбоза брыжеечных вен. Наиболее распространенными причинами являются гиперкоагуляционные состояния, возникающие в результате наследственных или приобретенных заболеваний, таких как злокачественные опухоли, воспалительные заболевания брюшной полости, послеоперационный период, цирроз печени и портальная гипертензия. На долю тех, кто принимает оральные контрацептивы, приходится 9-18% молодых женщин с эмболией верхней брыжеечной вены.
II. Клинические проявления
Отсутствие специфических клинических проявлений, основными симптомами являются
1. Боль в животе. Периодические или постоянные спазмы в животе, которые трудно определить и трудно снять спазмолитическими или обезболивающими препаратами.
2. тошнота и рвота являются частыми сопутствующими симптомами.
3. рвота кровью или кровь в стуле, черный стул
4. лихорадка и перитонит. Это промежуточное и позднее проявление, которое, если оно присутствует, предполагает возможность некроза кишечника.
5. другое. На поздней стадии могут возникнуть ацидоз, анемия и шок. При осмотре может наблюдаться растяжение живота, напряжение мышц, активные звуки кишечника, а также признаки асцита в случае некроза кишечника.
Вспомогательное обследование
1. обзорная рентгенограмма брюшной полости: только у 5% пациентов имеются специфические признаки ишемии кишечника: признаки пальцевого давления в полости кишечника свидетельствуют об ишемии слизистой оболочки кишечника, а эмфизема кишечной стенки или свободный газ в воротной вене являются характерными признаками инфаркта кишечника, вызванного тромбозом брыжеечной вены.
2. Цветная допплерография брюшной полости: может выявить тромбоз брыжеечных вен, но в случаях подозрения на тромбоз брыжеечных вен следует дополнительно использовать компьютерную томографию.
3.Усиленная КТ брюшной полости: позволяет поставить диагноз более чем у 90% пациентов. Она не только показывает брыжеечные сосуды и определяет степень поражения сосудов кишечника, но и исключает другие заболевания, вызывающие боль в животе.
4. Селективная мезентериальная ангиография: может показать тромбоз в крупных венах или задержку визуализации верхних брыжеечных вен.
5.МРТ: обладает высокой чувствительностью и специфичностью в диагностике тромбоза верхней брыжеечной вены, но процедура обследования более сложная.
IV. Диагностика
Большинство случаев тромбоза верхней брыжеечной вены имеют подострое начало, и из-за атипичной клинической картины в большинстве случаев трудно поставить точный диагноз до операции или смерти. Поэтому у пациентов с острым абдоминальным заболеванием, у которых наблюдаются тяжелые клинические симптомы, но нет явных признаков, следует подумать об этом заболевании, а ранняя диагностика возможна при усиленном КТ-исследовании брюшной полости.
V. Лечение
Предоперационное общее лечение включает декомпрессию желудочно-кишечного тракта, замену жидкости, коррекцию дегидратации, коррекцию ацидоза и переливание крови при анемии и шоке. В отношении применения антибиотиков существует меньшее согласие, но предпочтение отдается профилактическому применению, поскольку нарушается слизистый барьер кишечника.
У пациентов с острым или подострым тромбозом верхней брыжеечной вены терапия гепарином должна быть начата сразу после установления диагноза.
1. Хирургический подход.
После ранней диагностики раннее рассечение верхней брыжеечной вены и непрерывный тромболизис с помощью насоса в воротной вене (или правой гастроретинальной вене) могут удалить свежий тромб в верхней брыжеечной вене и главном стволе воротной вены, а тромболитические препараты, такие как урокиназа или рекомбинантный активатор фибриногена, могут закачиваться в воротную вену во время и после операции, что может растворить несколько мелких тромбов и повысить эффективность тромбэктомии и избежать обширного некроза тонкой кишки. Это позволяет повысить эффективность эмболизации и избежать распространенного некроза тонкой кишки, сохранить как можно больше тонкой кишки и избежать синдрома короткой кишки. В настоящее время отделение сосудистой хирургии больницы Пекинского университета с помощью этого метода спасло жизнь большому количеству пациентов с тромбозом верхней брыжеечной вены.
2. послеоперационная антикоагуляционная терапия.
Антикоагулянтом выбора является низкомолекулярный гепарин с добавлением перорального антикоагулянта варфарина в течение более 3 месяцев для поддержания международного нормализованного отношения INR между 2 и 2,5. Пожизненный варфарин необходим тем, кто имеет наследственные нарушения и хроническое гиперкоагуляционное состояние крови.