I. Определение рецидивирующего самопроизвольного аборта
Рецидивирующий самопроизвольный аборт определяется как наличие 2 или более последовательных самопроизвольных абортов.
Этиология рецидивирующего самопроизвольного аборта
Существует определенный процент спонтанного заживления при повторном выкидыше (ПРВ). Эпидемиологические исследования показали, что даже после четырех последовательных самопроизвольных абортов вероятность успешной повторной беременности составляет 55%. Наихудший прогноз при хромосомных аномалиях: вероятность успешной второй беременности составляет 20%, независимо от типа хромосомной аномалии. С другой стороны, ERSA, вызванный эндокринными факторами, имеет наилучший прогноз с более чем 90% вероятностью успешной беременности благодаря целенаправленному лечению.
1. хромосомные факторы.
(1) Хромосомные аномалии родителей.
Хромосомная эктопия: мужчина-партнер является носителем, вероятность рецидива составляет 1-5%.
Вероятность рецидива составляет 10-15% для женщины-партнера, являющейся носителем.
Хромосомные инверсии: частота рецидивов зависит от типа инверсии, размера инвертированного хромосомного сегмента, вовлеченного в инверсию, и от того, кто является носителем.
Аномалии половых хромосом: в основном химерные аномалии половых хромосом различных типов.
Например, 45,XO/46,XX; 45,X/46,XX/47,XXX и т.д.
Хромосомные полиморфизмы: вариант большой Y-хромосомы тесно связан с ERSA.
(2) Эмбриональные хромосомные аномалии.
Аномалии хромосомного числа: включая трисомные, гаплоидные и полиплоидные.
Аномалии хромосомной структуры: хромосомные транслокации, химеризм и т.д.
2. Повторный выкидыш, вызванный генами
Распространенные одногенные нарушения, вызывающие выкидыш.
Анкилозирующая миастения гравис;
Аутосомные нарушения: например, летальный несовершенный остеогенез;
Х-сцепленные нарушения: например, пигментное недержание мочи;
Полигенные нарушения, вызывающие выкидыш, в основном влияют на развитие нервной трубки.
3. анатомические факторы.
(1) Пороки развития матки: двурогая матка, однорогая матка, двойная матка, продольная матка и т.д., составляющие от 12% до 15% причин выкидыша. Среди них наиболее распространена продольная матка. Пороки развития матки могут повлиять на кровоснабжение матки и внутриутробную среду, что влияет на имплантацию беременной яйцеклетки и развитие эмбриона, приводя к выкидышу.
(2) Цервикальная недостаточность: Частота цервикальной недостаточности у женщин с повторяющимся выкидышем составляет от 3% до 5%, что, вероятно, связано с увеличением числа ранних абортов и индукции родов в середине беременности, что приводит к травматической цервикальной недостаточности.
(3) Спайки в матке: повреждения, приводящие к деформации полости матки, аномалии эндометрия, нарушение формирования плаценты и недостаточное количество эндометрия могут повлиять на имплантацию эмбриона и привести к повторному выкидышу.
(4) Фиброиды матки: влияние фиброидов на повторный выкидыш до сих пор остается спорным, но общепризнано, что субмукозные фиброиды имеют высокую вероятность повторного выкидыша.
(5) Эндометриоз: аномальные изменения иммунной микросреды, связанные с эндометриозом и часто сопутствующей ему лютеиновой недостаточностью.
4. эндокринные факторы
(1) Лютеиновая недостаточность
Высокая концентрация прогестерона может предотвратить сокращение матки и поддерживать беременную матку в относительно статичном состоянии. Недостаточная секреция прогестерона может вызвать плохую реакцию мекония беременной, повлиять на имплантацию и развитие беременного яйца и привести к выкидышу. Недостаточная секреция прогестерона тесно связана с выкидышем.
(2) Синдром поликистозных яичников
Теперь ясно, что повышенный уровень андрогенов, подавляющих лютеиновую функцию, связан с выкидышем. Высокий уровень ЛГ может привести к преждевременному завершению второго мейоза ооцита, что влияет на оплодотворение и процесс имплантации.
(3) Сахарный диабет
Диабет может привести к васкулопатии, плохому кровоснабжению матки и нарушению эмбрионального развития. Кроме того, гипергликемия на ранних сроках беременности может быть фактором риска эмбриональных пороков развития.
(4) Гиперпролактинемия
Гиперпролактинемия может проявляться в виде лютеиновой недостаточности и связана с выкидышем.
(5) Заболевание щитовидной железы
Частота выкидышей значительно выше у тех, кто имеет положительные аутоантитела к щитовидной железе.
5. инфекционные факторы
(1) Chlamydia trachomatis: Частота инфицирования Chlamydia trachomatis во время беременности составляет 3-30%, вызывая мукозит цервикального канала и эндометрит, который может повлиять на оплодотворение яйцеклетки или вызвать хориоамнионит, приводящий к выкидышу, преждевременным родам или мертворождению.
(2) Mycoplasma cervicis: Mycoplasma cervicis часто обнаруживается в нижних половых путях замужних женщин. Она может проникать в плодные оболочки и плаценту в середине беременности и связана с выкидышем на средних и поздних сроках, но ее влияние на повторный выкидыш неясно.
(3) Инфекция Toxoplasma gondii: Выкидыши, вызванные инфекцией Toxoplasma gondii, носят распространенный характер, и связь с повторными выкидышами до конца не доказана.
(4) Вирусные инфекции: вирус краснухи, цитомегаловирус, вирус простого герпеса, вирус гепатита В и вирус иммунодефицита человека могут проходить через плаценту и влиять на развитие эмбриона, приводя к выкидышу.
(5) Другие инфекции: другие патогенные микроорганизмы, такие как грамотрицательные диплококки, могут инфицировать эндометрий через репродуктивный тракт, вызывая эндометрит или вызывая хориоамнионит, а также токсическое воздействие бактериальных метаболитов на эмбрион, что приводит к выкидышу.
6. иммунологические факторы
(1) Антиспермальные антитела: частота положительных антиспермальных антител при повторном выкидыше составляет более 50%. Механизм возникновения заключается в том, что антиспермальные антитела могут активировать макрофаги для оказания токсического воздействия на гаметы и эмбрионы; трофобласт может иметь общую антигенность со спермой, и антитела могут непосредственно разрушать трофобласт.
(2) Антикардиолипиновые антитела: это аутоиммунные антитела. Частота выкидышей у тех, у кого выявлены антикардиолипиновые антитела, достигает 66-89%. Механизм возникновения не до конца понятен, но может быть, что антикардиолипиновые антитела подавляют выработку эндотелиального простациклина, что приводит к сужению сосудов или повреждению тромбоцитов, которые легко связываются с эндотелием, вызывая свертывание крови и приводя к тромбозу.
(3) Система антигенов групп крови: несовместимость групп крови ABO является основной причиной гемолиза плода в Китае, другой причиной является несовместимость групп крови Rh.
(4) Антиген гистосовместимости человека HLA: HLA — это антиген, который широко представлен на поверхности различных клеток тканей и может вызывать реакции отторжения. Эмбрион является материнским гомозиготным иммунным трансплантатом, и вероятность наличия общего антигена HLA среди пар с выкидышем довольно высока, а последние исследования показали, что частота выкидышей у пар с одинаковым HLA-DR значительно выше.
7. системное заболевание матери
Было установлено, что частота встречаемости ERSA значительно выше у пациентов с системной красной волчанкой, склеродермией, ихтиозом и прогрессирующим системным склерозом, чем в общей популяции, и что другие потенциально значимые заболевания включают сердечно-сосудистые заболевания, заболевания почек и гематологические заболевания. Кроме того, у 66% женщин с повторными абортами клинически обнаруживается склонность к тромбообразованию.
8. экологические факторы
Экологические факторы, вызывающие ОРЗС, определить сложно, но женщинам в репродуктивном возрасте следует стараться избегать потенциальных факторов риска в окружающей среде, таких как злоупотребление алкоголем, курение, длительное воздействие некоторых химических веществ (например, органических растворителей, пестицидов) и тяжелых металлов (свинец, ртуть), а также радиации.
9. аномалии спермы
Аномалии спермы могут прямо или косвенно вызывать ERSA, при этом частота ERSA при олигоспермии или полиспермии составляет 37,6% и 20,0% соответственно. Увеличение количества неправильно сформированных сперматозоидов также может стать причиной ЭРСА.
Диагностика повторного выкидыша
1. медицинский анамнез: в основном включает семейный анамнез, историю родов, семейный анамнез и историю воздействия радиации или химических токсинов в пери-беременный период.
2. физикальное обследование: включая обычное физикальное обследование и обследование, связанное с гинекологией.
3. иммунологическое обследование
Аутоантитела: анализ на антикардиолипиновые антитела и волчаночный антикоагуляционный фактор, анализ на антиядерные антитела и антитиреоидные антитела, анализ на иммунный комплекс и комплемент C3. Тест на блокирующие антитела.
4. хромосомные факторы
Методы генетического обследования: хромосомное обследование обоих супругов и, в случае наследственных заболеваний, анализ с помощью обследования семейной линии.
5.Анатомические факторы
Исследование анатомических факторов: ультрасонография, гистеросальпингография, гистероскопия, МРТ, эндоцервикальное исследование.
6. эндокринные факторы
Эндокринологическое обследование: тест на лютеиновую функцию, тест на функцию щитовидной железы, определение лактогена в сыворотке крови
7. функциональные тесты шейки матки
История: Выкидыш происходит в основном в середине беременности.
Диагностика при отсутствии беременности.
1. тест на дилатацию шейки матки: беспрепятственное прохождение шейного расширителя №8 свидетельствует о недостаточности шейки матки.
2. тест на тракцию шейного баллона: в полость матки вводится катетер и в баллон вливается 1 мл физраствора. Если вес менее 600 г, происходит тракция, что свидетельствует о недостаточности шейки матки.
3. визуализация маточной трубы йодистым маслом: укорочение цервикального канала и диаметр канала более 6 мм на уровне эндоцервикса свидетельствуют о недостаточности шейки матки.
Диагностика во время беременности.
1. пальцевое исследование шейки матки: влагалищная часть шейки матки укорочена или даже отклонена, а внутреннее и наружное отверстия достаточно свободны, чтобы в них мог пройти 1 палец.
2. ультразвуковое исследование: для определения длины шейки матки, ширины внутреннего отверстия и выпячивания амниотического мешка. длина шейки матки <25 мм, ширина >32 мм и внутренний диаметр >5 мм на 12 неделе беременности свидетельствуют о недостаточности шейки матки при любом из этих состояний.
IV. Западное медицинское лечение
1. хромосомные аномалии
Эффективного лечения выкидышей, вызванных носителями хромосомных аномалий, не существует. Основной мерой является генетическое консультирование для оценки вероятности повторения хромосомных аномалий у плода. В случаях, когда оба супруга имеют нормальные хромосомы, но эмбрион имеет хромосомные аномалии, следует избегать воздействия неблагоприятных факторов окружающей среды, чтобы предотвратить старение яйцеклетки или сперматозоида.
2. аномалии половых органов
Реконструктивные операции при пороках развития матки, разделение маточных спаек, иссечение фибромиомы и внутриматочных инородных тел и т.д. Недостаточность шейки матки: эндоцервикальный керкляж в 16-22 недели беременности.
3. лютеиновая недостаточность
Лютеинизирующая недостаточность: инъекция прогестерона 10-20 мг внутримышечно один раз в день, начинать после обнаружения беременности, продолжать до 8 недель беременности, затем начать снижать дозу до 16 недель беременности; или ХГЧ 2000U 1 инъекция ежедневно или 1 инъекция через день до 8 недель беременности, а лучше использовать комбинацию обоих препаратов.
4. гиперпролактинемия
Гиперпролактинемия: Бромокриптин 2,5~5 мг/день, разделенный на 2~3 приема внутрь, необходимо регулярно измерять уровень ПРЛ в крови, корректировать дозу и прекратить прием после беременности.
5. аномальные иммунные факторы
Аутоиммунные нарушения: такие как антифосфолипидные антитела, волчаночный антикоагулянт положительные люди могут лечиться низкими дозами аспирина или стероидными гормонами. Стероидная гормональная терапия: низкодозовый поддерживающий метод: преднизон 5 мг, 1 раз/день, применяется в течение 3-12 месяцев; высокодозовый ударный метод: непрерывное применение в течение 7 дней. Лечение низкими дозами аспирина + преднизона: аспирин 75 мг/день + преднизон 60 мг/день, пока антифосфолипидные антитела не станут отрицательными. Иммунотерапия используется для тех, у кого отсутствуют блокирующие антитела. При этом в качестве иммуногена используются лимфоциты мужа или третьего лица, чтобы вызвать у пациента выработку индивидуально-специфических факторов или блокирующих факторов, которые подавляют распознавание Т-клетками антигенов плода в результате аллоаллергической реакции. Вакцинация может проводиться до и во время беременности, при этом на каждый курс от 2 до 4 сеансов, а интервал между инъекциями обычно составляет 2-4 недели. Зачатие после достижения положительного результата на блокирующие антитела имеет более высокий процент успеха при повторных беременностях. Пресечь путь передачи инфекции и лечить причину заболевания в соответствии с различными патогенными организмами.
6. инфекционные факторы
(1) Микоплазма и хламидии: доксициклин 0,1 ЕД ПО в течение 7 дней. Или Азитромицин 1,0 разовая доза. Во время беременности рекомендуется эритромицин 0,5, каждые 6 часов в течение 7 дней.
(2) Neisseria gonorrhoeae: цефтриаксон натрия 1,0 внутримышечно; 25-30% клинических инфекций Neisseria gonorrhoeae сочетаются с инфекциями Chlamydia trachomatis, поэтому необходимо одновременное антихламидийное лечение.
(3) Токсоплазмоз: ацетилспирамицин, 1,0 г q6h PO, в течение 2 недель, можно повторить с интервалом в 2 недели, в основном используется у беременных женщин.
(4) Краснуха: специфического лечения пока не существует, инфекция лечится остро и симптоматически.
(5) Цитомегаловирусная инфекция: для пациентов с явной цитомегаловирусной инфекцией на ранних сроках беременности не существует препаратов с высокой эффективностью и небольшим количеством побочных эффектов.
(6) Генитальный герпес: мазь ацикловир, наносимая наружно на пораженный участок, вместе с ацикловиром 0,5, принимаемым внутрь 5 раз в день в течение 7-10 дней в качестве курса лечения.
(7) Сифилис: лечение беременных женщин с сифилисом и предотвращение или снижение частоты случаев врожденного сифилиса.
(8) Ранний сифилис: Прокаин пенициллин G, 800 000 ЕД/сут, в/в, в/м, 10 дней в качестве курса лечения. Используйте 1 курс в первые 3 месяца беременности и 1 курс в последние 3 месяца беременности. При аллергии на пенициллин используйте эритромицин 0,5 q6h po в течение 15 дней.
(9) Поздняя микотоксичность: прокаин пенициллин G, 800 000 ЕД/сут, qd,im, 20 дней в качестве курса лечения, повторить курс через 2 недели. Используйте по 1 курсу в первые 3 месяца беременности и в последние 3 месяца беременности. При аллергии на пенициллин используйте эритромицин 0,5 q6h po в течение 30 дней.
V. Лечение китайской медициной
Повторный выкидыш относится к категории «ускользание», «утечка плода», «движение плода» и «атрофия плода» в китайской медицине. Китайская медицина обладает уникальными преимуществами в профилактике и лечении этого заболевания. Лечение основывается на симптомах и признаках пациента и базируется на доказательном лечении, таком как тонизирование почек, укрепление селезенки, питание крови, оживление крови и т.д. По сравнению с лечением только западной медицины, сочетание лечения китайской медицины может значительно повысить процент успешного сохранения беременности.