Колоректальный рак — одна из распространенных злокачественных опухолей. В настоящее время почти все больницы выше уездного уровня в Китае могут проводить операции по лечению колоректального рака. Однако мы должны признать, что лечение колоректального рака в Китае, особенно хирургическое комплексное лечение, далеко не стандартизировано, и хирурги в некоторых первичных больницах не освоили основные принципы лечения колоректального рака. В 2010 году Министерство здравоохранения выпустило Китайский кодекс практики лечения колоректального рака (издание 2010 года)[1], который стал первым со времен основания Нового Китая случаем, когда национальный орган отвечал за составление клинического руководства для Это был первый случай с момента основания Нового Китая, когда национальный орган отвечал за составление клинических рекомендаций по одному заболеванию, и он сыграл важную направляющую роль и роль административного ограничителя в регулировании диагностики и лечения колоректального рака в Китае. Министерство здравоохранения требует от медицинских учреждений всех уровней по всей стране проводить диагностику и лечение колоректального рака в строгом соответствии с требованиями Кодекса, и нет сомнений в том, что Кодекс внес положительный вклад в улучшение диагностики и лечения колоректального рака в Китае. В ходе многочисленных клинических исследований мы обнаружили, что хирурги, несмотря на очень хорошую клиническую работу, обычно не проводят правильное предоперационное стадирование перед лечением колоректального рака. В современной быстро развивающейся доказательной медицине лечение злокачественных опухолей без предоперационного клинического стадирования не может гарантировать выбор правильного лечения. Поэтому понимание хирургами предоперационного стадирования колоректального рака является необходимым условием для достижения стандартизированного и комплексного лечения колоректального рака. I. Значение предоперационного стадирования колоректального рака Лечение колоректального рака в последние годы достигло большого прогресса благодаря совершенствованию хирургических методов, новым методам лечения и достижениям в области радиотерапии, химиотерапевтических препаратов и молекулярно-направленных препаратов. Появление мультидисциплинарных команд (МДК)[2-3] ввело лечение колоректального рака в эру интегрированного мультидисциплинарного лечения. MDT — это регулярное, плановое, привязанное к конкретной местности совещание, которое дает комплексное представление о лечении конкретного органа или системного заболевания. Первым шагом в лечении колоректального рака является комплексная оценка состояния пациента, включая предоперационное клиническое стадирование. Клиническое стадирование является необходимым условием для лечения колоректального рака, поскольку существуют значительные различия в подходах к лечению пациентов с разными стадиями колоректального рака. II. Предоперационное TNM-стадирование колоректального рака Выбор неоадъювантного лечения колоректального рака начинается с предоперационной клинической оценки пациента. В Китае большинство хирургов используют традиционную систему клинического стадирования колоректального рака по Dukes, в то время как почти во всей международной литературе сейчас используется стандартизированное клиническое стадирование по TNM, что имеет решающее значение для комплексного лечения колоректального рака. Важно отметить, что для рака прямой и толстой кишки существуют значительные различия в принципах предоперационного лечения, особенно при разном клиническом стадировании. При раке толстой кишки обычное КТ-исследование плюс колоноскопия могут в основном завершить клиническое стадирование. Однако дооперационное клиническое стадирование рака прямой кишки в значительной степени зависит от интраоперационного трансректального эндоскопического УЗИ (Т-стадирование) и МРТ для N-стадирования. Правильное предоперационное стадирование является важной предпосылкой для неоадъювантного лечения колоректального рака. Для предоперационной оценки мы основывали предоперационное клиническое стадирование рака прямой кишки на системе классификации TNM AJCC (табл. 1, 2). III. Различия в предоперационном стадировании рака толстой и прямой кишки Клинический метод стадирования колоректального рака соответствует методу стадирования TNM, но на самом деле существуют различия в анатомических структурах толстой и прямой кишки. Брыжейка толстой кишки покрыта плазматической мембраной, которая хорошо определяется клинически в толстой кишке. Однако плазматическая мембрана прямой кишки анатомически сильно отличается от мембраны толстой кишки. С точки зрения классических анатомических различий, прямая кишка делится на 3 сегмента: верхний, средний и нижний. Верхняя часть прямой кишки подобна толстой кишке, с полным перитонеальным покрытием; однако средняя часть прямой кишки является органом перитонеальной интерпозиции, с перитонеальным покрытием только спереди и сзади; в то время как в нижней части прямой кишки перитонеальное покрытие практически отсутствует. До- и послеоперационная оценка стадирования TNM Существует разница между предоперационным стадированием и послеоперационным стадированием и тем, проводилось ли предоперационное лечение при стадировании TNM или нет. Для предоперационного стадирования рака толстой кишки обычно используют компьютерную томографию и ультразвуковое исследование. При нерезектабельных поражениях, оцененных предоперационно, проводится необходимое предоперационное лечение. Предоперационное клиническое стадирование также относится к методу стадирования TNM, но из-за различных методов стадирования, обычное предоперационное стадирование обозначается как cTNM (например, cTIN2bM0), что указывает на клиническую стадию; если пациент получил предоперационную неоадъювантную терапию, включая предоперационную радиотерапию, то патологическая оценка, полученная после операции, является ypTNM; для пациентов, не получивших неоадъювантную терапию, патологическая оценка после операции является pTNM. Оценка рецидивирующего колоректального рака должна быть обозначена как rTNM, что указывает на рецидив. Некоторые авторы также обозначают Т-стадирование с помощью трансректальной эндоскопии как uTNM. рис. 1 На высококачественных послеоперационных образцах тотальной резекции брыжейки прямой кишки легче определить различия в анатомии верхней и средней и нижней части прямой кишки. в средней и нижней части прямой кишки структуры плазматической мембраны постепенно исчезают и замещаются тазовым фасциальным грязным слоем (область, окрашенная чернилами). Поэтому нет области, покрытой плазматической мембраной, и, согласно существующим рекомендациям, не должно быть такой подстадии, как T4a V. Стадирование TNM и выбор стратегии лечения колоректального рака (a) Предоперационная оценка и стратегия лечения метастазов печени при колоректальном раке Метастазы печени при колоректальном раке очень распространены в клинической практике, от 20% до 50% колоректальных раков развивают метастазы печени, и стратегия лечения при развитии метастазов печени значительно изменилась в последние годы [4]. Для пациентов с подозрением на метастазы в печени важно предоперационное клиническое стадирование. Обычно различают пациентов с метастазами в печень при колоректальном раке, которые являются резектабельными, потенциально резектабельными или нерезектабельными. Резектабельные метастазы в печень колоректального рака обычно удаляются хирургическим путем как из первичного очага, так и из метастазов в печень, в зависимости от состояния пациента. Однако у потенциально резектабельных пациентов обычно используется предоперационная неоадъювантная терапия для перевода поражения печени в резектабельное, после чего выполняется комбинированная или этапная резекция. При поражениях, когда печень нерезектабельна, основным методом лечения должно быть внутреннее лечение, если нет перфорации, кровотечения или обструкции толстой кишки [5]. (ii) Ранняя резекция рака прямой кишки В настоящее время в Китае существует множество проблем с ранней резекцией рака прямой кишки. В основном они проявляются в том, что хирурги в некоторых местах не понимают принципов лечения раннего рака прямой кишки и не проводят предоперационное стадирование. К раннему раку прямой кишки обычно относят пациентов с T1-T2 NO, что означает, что опухоль вторгается только в слизистую или подслизистую оболочку. Более того, показания к местному иссечению раннего рака прямой кишки очень строгие. Согласно Китайскому кодексу практики лечения колоректального рака (издание 2010 года) и клиническим рекомендациям NCCN США, при раннем раке прямой кишки местное иссечение может быть выполнено только у пациентов со стадией T1, которые также отвечают требованиям: опухоль менее 8 см от ануса, диаметр менее 1/3 прямой кишки, край разреза более 3 мм, хорошая дифференцировка и отсутствие инвазии сосудисто-нервного пучка. [6]. Поскольку некоторые хирурги не проводят клиническое стадирование пациентов с ранней стадией местного иссечения рака прямой кишки, выбор показаний для этой группы пациентов является более проблематичным. (iii) Неадекватность неоадъювантного лечения прогрессирующего рака прямой кишки Для лечения прогрессирующего рака прямой кишки следует клинически использовать предоперационную неоадъювантную терапию в порту 1, включая предоперационную радиотерапию или только радиотерапию [7-12]. Существует большое количество доказательных медицинских данных о том, что предоперационная неоадъювантная радиотерапия или только предоперационная радиотерапия должны проводиться при прогрессирующем раке прямой кишки, если он находится на стадии Т3, независимо от наличия метастазов в лимфатических узлах [5]. Из-за различий в социально-экономической ситуации и таких факторов, как восприятие хирургов, предоперационная неоадъювантная терапия еще не получила широкого распространения в Китае. (4) Концепция лечения местнораспространенного рака прямой кишки Местнораспространенный рак прямой кишки обычно относится к стадии T4, когда опухоль вторглась в стенку таза, образуя «замороженный таз»; или опухоль вторглась в окружающие органы, что в основном проявляется в клинической стадии T4b. Для таких пациентов из-за сложности операции часто требуется комбинированная резекция органов, и большинство пациентов должны пройти предоперационную радиотерапию. Цель этого лечения — уменьшить размер опухоли с помощью радиотерапии, и у некоторых пациентов опухоль может стать резектабельной. Для пациентов, у которых радиотерапия неэффективна, а радикальная резекция невозможна, может быть рассмотрена возможность проведения сигмоидостомии, после чего пациент может пройти радикальную радиотерапию. Предоперационное стадирование колоректального рака является основным навыком, которым должны овладеть хирурги, в частности, они должны внимательно следить за тенденцией развития и изменениями в лечении колоректального рака в стране и за рубежом, строго следовать нормам и рекомендациям по клиническому лечению, чтобы эффективно повысить уровень лечения колоректального рака в Китае, чтобы ограниченные медицинские ресурсы могли быть использованы с максимальной эффективностью на благо пациентов с колоректальным раком.