Сексуальная дисфункция после травмы спинного мозга — частое явление, и, вероятно, из-за национального характера большинство пациентов не обращаются за медицинской помощью по этому поводу, но это важное состояние, которое влияет на пациента как физически, так и психически.
1.Взаимосвязь между плоскостью и тяжестью травмы и сексуальной дисфункцией
Полное повреждение спинного мозга выше уровня T10-L2 приводит к полной потере чувствительности половых органов как у мужчин, так и у женщин. Однако прямая стимуляция может вызвать рефлекторную эрекцию полового члена или рефлекторное увеличение половых губ, вагинальную смазку и набухание клитора, причиной этого явления являются симпатические и парасимпатические рефлексы, которые существуют ниже плоскости повреждения.
Полное повреждение в плоскости S2-4 приводит к полной потере чувствительности половых органов, потере эрекции и эякуляции у мужчины, а также к невозможности оргазма при стимуляции половых органов.
Полные повреждения в плоскостях от L2 до S1 показывают диссоциативную реакцию, что означает, что мужчина может иметь генитальные прикосновения и психологическую эрекцию, но они не могут быть скоординированы. Ни один из полов не способен достичь оргазма с помощью генитальной стимуляции.
Полные повреждения в плоскостях T10 — T12 могут привести к потере активности симпатических нервов и, следовательно, к потере психогенной эректильной реакции полового члена у мужчин и реакции на возбуждение сосудов влагалища у женщин. Если крестцовый сегмент спинного мозга ниже уровня повреждения не затронут, прямая стимуляция половых органов может вызвать рефлексы.
После полного повреждения ниже уровня Т12 может сохраняться психогенная эрекция полового члена, но она кратковременна и обычно недостаточна для полового акта. Психологическая стимуляция женщин ниже уровня Т12 также может вызвать клиторальное возбуждение, возбуждение половых губ и вагинальную смазку, а также может вызвать более слабое, чем обычно, удовольствие в области таза. Этот тазовый рефлекс исчезает при повреждении крестцового или хвостового сегментов спинного мозга. Функции, сохраняемые двигательными, сенсорными и вегетативными нервами после неполного повреждения спинного мозга, различны и являются менее точными предикторами сексуальной функции.
2, мужская сексуальная дисфункция
① Эрекция: эрекция — это сосудистое явление. Расширение и наполнение кровеносных сосудов вызывает эрекцию, и половой член ослабевает, когда кровеносные сосуды закрываются. Эрекции включают рефлекторные эрекции и психологические (психические) эрекции. Психологическая стимуляция может вызывать как возбуждение, так и торможение. Рефлекторная эрекция, вызванная прикосновением, может быть подавлена из-за психологических факторов. Супраспинальные возбуждающие и тормозные механизмы эрекции сложны. Лимбическая система мозга и гипоталамус играют ключевую роль. Висцеральные эфферентные нервные волокна выходят из головного мозга через боковые позвоночные тракты спинного мозга и проходят вниз по спинному мозгу. Эректильный центр спинного мозга связан с симпатическими преганглионарными волокнами от T11 до L2 и парасимпатическими нервами от S2 до S4. Парасимпатические нервы работают совместно с симпатическими нервами для производства эрекции. Оксид азота является эректильным нейротрансмиттером. Пациенты с полной нижней нейрогенной параплегией теряют способность к рефлекторной эрекции, но могут иметь психогенную эрекцию, что указывает на связь между симпатической эфферентацией и эрекцией. Рефлекторный крестцовый сегмент опосредован парасимпатически и вызывается сенсорными афферентами от лобкового нерва.Т10 является ключевой плоскостью для наличия или отсутствия генитальной боли у параплегических пациентов.
В целом, от 74 до 99% пациентов могут иметь эрекцию и 7-8% могут эякулировать. Большинство пациентов с травмами шейного и грудного отделов мозга могут иметь эрекцию. Из тех, у кого сохранилась способность к эрекции, 76% восстановились в течение 6 месяцев после травмы, а остальные — в течение 1 года. Из них 23% могли иметь успешный половой акт, 10% могли эякулировать. 5% были фертильны. У 93% пациентов с полным повреждением верхнего двигательного нейрона и 98% пациентов с неполным повреждением наблюдалась рефлекторная эрекция (у 30% — эякуляция). Психогенная эрекция присутствовала у 26% пациентов с полным повреждением нижнего двигательного нейрона, а у 83% пациентов с неполным повреждением была психогенная эрекция.
② Эякуляция: Эякуляция в основном контролируется симпатическими нервами, включая закрытие шейки мочевого пузыря, соматические рефлексы и согласованные сокращения кавернозных мышц, семенных пузырьков и vas deferens. Способность к эякуляции присутствует только у 4% людей с полным повреждением верхнего двигательного нейрона и у 30% людей с неполным повреждением. Полное повреждение нижних двигательных нейронов встречается в 18%, а неполное — в 70% случаев.
Смешанные эрекции или эякуляция могут возникать в плоскостях T12 — S2.
Те, у кого повреждена плоскость Т4-5, могут вызывать вегетативную гиперрефлексию во время сексуальных импульсов, механизм которой неизвестен.
(iii) Половой акт: 80% людей с неполным повреждением нижних двигательных нейронов, имеющих эрекцию полового члена, могут совершать половой акт, из них 70% могут эякулировать, но только 15-25% получают удовлетворение.
(iv) Функция яичек и гормональная функция: способность яичек производить сперму снижается после травмы. У взрослых может развиться склероз интерстициальной ткани яичек с атрофией интерстициальных клеток и канальцев, а у подростков — дисгенезия яичек. Выработка сперматозоидов может оставаться нормальной примерно у 50% пациентов. Поскольку пациенты с травмой спинного мозга часто находятся в сидячем положении (в инвалидном кресле), относительно повышенная температура яичек может быть связана с описанными выше аномалиями ткани яичек. Нет информации, подтверждающей, что эти отклонения неразрывно связаны с уровнем и степенью травмы. Ни уровень тестостерона, ни уровень гормонов гипоталамо-гипофизарно-тестикулярной оси существенно не снижаются, хотя во время острой фазы может наблюдаться снижение уровня тестостерона в плазме крови.
3. методы восстановления эректильной способности
(1) Инъекция вазоактивного вещества в кавернозный отдел полового члена: Вираг и др. (1982) первыми сообщили об использовании инъекции мака в кавернозный отдел полового члена для восстановления эректильной способности у пациентов с травмой спинного мозга. Бриндли (1986) сообщил, что семь релаксантов гладких мышц могут вызывать некоторую степень эрекции, включая фентоламин, феноксибензамин. Верапамил и тимоксамин. Чаще всего используется комбинация мака и фентоламина. Доза обычно составляет 0,1-1,0 мл смеси из 25 мг/мл макаина и 0,83 мг/мл фентоламина, вводимой в задний аспект корня полового члена, хотя некоторые люди предпочитают использовать только макаин. Используемая доза может составлять до 10-80 мг мака и 2-10 мг фентоламина. количество инъекционного раствора может составлять до 2 мл/доза. Дозу следует увеличивать постепенно, начиная с небольшой, пока не будет достигнут удовлетворительный эффект. Эрекция наступает в течение 3-5 минут после введения препарата и может сохраняться более 60 минут. Некоторые рекомендуют использовать резиновый жгут, наложенный на основание пениса после инъекции, чтобы перекрыть обратный кровоток и поддерживать эрекцию. В последние годы сообщалось о хороших результатах применения инъекций простагландинов отдельно или в сочетании с маковой основой.
Побочные эффекты от инъекций лекарств незначительны и включают: преходящую боль и потерю чувствительности в месте инъекции, кровоподтеки и фиброз в месте инъекции. Наиболее серьезным сопутствующим заболеванием является аномальная эрекция полового члена, которая обычно наблюдается у пациентов, принимавших комбинацию мака и фентоламина. Лечение в основном заключается в отмене препарата и пенильной декомпрессии. Также может быть рассмотрен вопрос о применении адренергических препаратов, а в исключительных случаях может быть использована хирургическая декомпрессия.
②Вакуумная техника: Вакуумная аугментация и сокращающая терапия включает в себя помещение пениса в устройство, создающее отрицательное давление, использование его для увеличения пениса, а затем использование сжимающей ленты, помещенной у основания пениса, для блокирования кровотока и поддержания пениса в эрегированном состоянии в течение примерно 30 минут. Инъекции лекарственных препаратов можно сочетать с вакуумной техникой для усиления терапевтического эффекта.
(iii) Протезы полового члена: Протезы полового члена включают два основных типа: полужесткие и наполненные. Они стали чаще использоваться с конца 1970-х годов. К полужестким протезам относятся подвесные, формообразующие и шарнирные протезы. Силикон часто используется для увеличения длины, диаметра и упругости полового члена. В зависимости от конструкции, направление полового члена может быть изменено с помощью артикуляции, или, как утверждается, регулировка не требуется. К наполненным протезам относятся многокомпонентные протезы или имплантаты. В таких протезах, как правило, используется насосный механизм, то есть «резервуар» плюс пара пенильных протезов. Такие протезы намного дороже полужестких. Резервуар» может быть имплантирован в тело, что известно как скрытый тип. Результат превосходит результат полужесткого типа.
Большинство пациентов-мужчин с пенильными протезами могут добиться вполне удовлетворительной сексуальной жизни для своей партнерши. Кроме того, пациентам легче самим проводить интермиттирующую катетеризацию. Основными побочными эффектами являются эрозия полового члена, инфекция и механическая поломка протеза, общая частота которых составляет 10-25%. При рассмотрении вопроса об использовании пенильного протеза необходимо в полной мере учитывать психологическое лечение пациента и полностью понимать преимущества и недостатки выбранного протеза, а также возможные сопутствующие заболевания.
④ Другие методы: Стимулятор пресакрального нерва может использоваться в качестве лечения недержания мочи и также может вызывать эрекцию полового члена, поэтому возможно, что стимулирующие электроды могут быть имплантированы в качестве лечения для стимуляции эрекции полового члена.
4. Техника получения спермы
У многих мужчин с травмами спинного мозга нарушена фертильность из-за нарушения процессов эякуляции или возникновения ретроградной эякуляции. Для того чтобы решить эту проблему для некоторых пациентов, с 1970-х годов в мире используется искусственное оплодотворение для решения проблем бесплодия. К основным методам сбора спермы относятся.
(1) Инъекция токсичной чечевицы: Токсичная чечевица — это парасимпатический ингибирующий препарат, который действует подобно неостигмину, но имеет меньше побочных эффектов. С помощью этого препарата, который вводится подкожно в дозе 2 мг и мастурбируется через 15 минут, или с дополнительной инъекцией неостигмина в дозе 1 мг через 30 минут, сперма может быть получена у 27% параплегиков, введена в гениталии партнера и привести к беременности. Побочными эффектами являются постуральная гипотензия, тахикардия, тошнота и рвота, которые можно купировать атропином. Согласно показаниям, спинной мозг T11, T12 и L1 должен быть интактным.
② Стимуляция пенильного вибратора: может вызвать рефлекторную эякуляцию с частотой вибрации 60-80 Гц. пациенты должны быть в возрасте 6 месяцев после травмы, а стимуляция подошв ног может вызвать рефлекторные сгибательные движения бедра при плоскости травмы выше T12 до L1. Качество спермы при этом методе выше, чем при электроразрядном методе. Основным побочным эффектом является индукция чрезмерных вегетативных рефлексов.
(iii) Электрический метод эвакуации спермы: используется ректальная электростимуляция, 45-60 мА, 90 В, положительный блик или индукция. Стимуляция миелинизированных симпатических эфферентных волокон нижнего вентрального сплетения эффективна в течение 6 месяцев после травмы, а также эффективна у пациентов, у которых метод вибратора не помог. Также использовалось более слабое электрическое поле и положительная виброволна, а не квадратная волна, поэтому они более безопасны. Интубация уретры также может быть использована для решения проблемы рефлюкса семенной жидкости. Небольшое количество пациентов с уровнем повреждения ниже L2 не переносят электростимуляцию. В настоящее время этот метод считается наиболее успешным, однако его безопасность и эффективность требуют дальнейшего изучения.
④ Введение лекарственных ионов: препарат, содержащий 25% прокаина 5 мл, 2% тиамина бромида 1 мл, 0,05% неостигмина 1 мл, помещают в пояснично-крестцовую область, соединенную с анодом, 10-15 мА, 20-25 минут, курс лечения 15 раз.
5. Женская сексуальная дисфункция
① Фертильность: травма спинного мозга не влияет на фертильность пациенток, и менструации обычно приходят в норму в течение одного года, в среднем 5-6 месяцев. Однако сама травма оказывает значительное влияние на психологию пациента и психологию партнера. Нарушение чувствительности половых органов и физическая активность также могут в определенной степени влиять на сексуальную жизнь, что требует использования некоторых адаптивных методов, но самое главное — психологического консультирования и лечения. Поскольку у женщин с травмой спинного мозга не наблюдается значительного нарушения фертильности, пациенткам, которым требуется контрацепция, все же следует принимать соответствующие меры.
② Сексуальная реакция: Сексуально чувствительными органами являются не только гениталии, но и другие области, такие как грудь, плечи, шея или губы могут быть сексуально чувствительными областями. У женщин после потери чувствительности гениталий сексуально чувствительные зоны, как правило, смещаются в другие области, которые все еще достаточны для стимуляции оргазма. Может наблюдаться рефлекторная секреция из наружных половых органов на уровне выше Т12 и психогенная секреция ниже L1. Хотя количество секреции может быть снижено, на сексуальную активность это обычно существенно не влияет.
(iii) сопутствующие заболевания: анемия, задержка жидкости в организме и увеличение веса могут повысить вероятность возникновения пролежней во время беременности. Увеличенная матка может нарушить прежние привычки кишечника. Пациенты с недержанием мочи могут быть вынуждены использовать несъемные катетеры. Изменение веса и размера может привести к снижению независимости в повседневной жизни. При приеме лекарств помните о воздействии на плод. Венозный застой в нижних конечностях повышает риск венозного тромбоза. У женщин с повреждением спинного мозга выше T6 во время беременности может развиться тяжелая гипертензия, связанная с вегетативной гиперрефлексией, которая часто плохо поддается медикаментозному лечению. При необходимости для блокирования симпатических рефлексов можно использовать непрерывную эпидуральную анестезию.
Ведение родов должно варьироваться в зависимости от уровня повреждения спинного мозга; при повреждениях выше Т10 пациентка может не чувствовать сокращения матки из-за потери чувствительности в нижней части живота и может родить преждевременно, не будучи обнаруженной, так как разрыв амниотической мембраны может быть перепутан с недержанием мочи, и его невозможно отличить. Поэтому признаки родов необходимо отслеживать, начиная с 28-й недели. Нерассасывающиеся швы рекомендуются при наложении швов на разрез промежности во избежание инфекции. Приступы гипертонии могут быть первым признаком сокращения матки, а чрезмерно активные вегетативные рефлексы могут привести к серьезным последствиям. Эпидуральная анестезия или внутривенные гипотензивные препараты должны рассматриваться в случаях, когда уровень травмы выше T6. Если мышцы живота парализованы, возможно, придется использовать щипцы. Если место повреждения находится на уровне Т10-11, сокращения матки могут быть слабыми, и может потребоваться кесарево сечение. При травме плоскостей ниже Т12 может сохраняться некоторая чувствительность матки, но парализуется промежность. Это может привести к разрыву промежности во время родов. Также после родов следует быть внимательным к тромбозу глубоких вен и инфекциям мочевыводящих путей.
6. психологическое и поведенческое лечение
Успешное лечение должно включать как физические, так и поведенческие аспекты. Физическая инвалидность и измененная сексуальная функция оказывают заметное влияние на сексуальную идентичность и самооценку человека. Сексуальное желание, сексуальное поведение и сексуальные чувства являются неотъемлемыми частями опыта сексуального функционирования. Сексуальное желание, первобытное желание, может быть подавлено физическим дискомфортом, болью, тревогой или началом болезни или инвалидности. Сексуальный акт требует широкого диапазона подвижности и способности вызывать реакцию удовольствия. Сексуальное чувство — это выражение сексуального желания через половой акт в ситуации, воспринимаемой самим собой. На это самовосприятие может влиять то, что было усвоено в прошлом, самоощущение и отношения с другими людьми. У пациентов с травмой спинного мозга развивается первичная или вторичная дисфункция во всех этих областях. Первичная дисфункция имеет органический компонент, такой как паралич, импотенция, потеря чувствительности или изменение гормональной саморегуляции. Вторичная дисфункция является неорганической. Вторичные изменения происходят, когда отношение и тревога пациента влияют на его сексуальное удовлетворение.
Спазмы и контрактуры могут повлиять на сексуальную активность, а лечение недержания может ухудшить либидо, чего часто можно избежать при правильной подготовке к половому акту. Страх неудачи во время полового акта или боязнь не удовлетворить другого участника может сдерживать обоих партнеров в половом акте. Физически грамотный партнер может бояться причинить боль сексуальному партнеру с травмой спинного мозга. Реабилитационное обучение и позитивное поощрение часто побуждают пациента экспериментировать и получать удовольствие от сексуальной активности.