Помимо окончательного лечения патологического синдрома синусового узла (СССУ) и атриовентрикулярной блокады (АВБ), в число клинических показаний к кардиостимуляции начинают включаться небрадикардические состояния, такие как застойная сердечная недостаточность, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия и даже пароксизмальная фибрилляция предсердий (ФП).
Основным показанием к имплантации кардиостимулятора является «симптоматическая брадикардия», т.е. ряд симптомов, таких как обморок, обморок, головокружение, потемнение в глазах и т.д., возникающих непосредственно из-за чрезмерно медленного сердечного ритма, что приводит к снижению сердечного выброса и недостаточному кровоснабжению жизненно важных органов и тканей, особенно мозга; длительная брадикардия может также вызвать системные симптомы, такие как Длительная брадикардия может также вызывать системные симптомы, такие как усталость, снижение толерантности к физической нагрузке и застойная сердечная недостаточность. Показания к имплантации кардиостимуляторов делятся на три категории в зависимости от степени их необходимости.
Показания категории I: когда есть четкие доказательства или консенсус экспертов о том, что кардиостимуляция является полезной, нужной или эффективной для пациента, в зависимости от состояния, что соответствует так называемым абсолютным показаниям.
Показания для категории II: В зависимости от состояния, существует недостаточное количество доказательств или расхождение во мнениях экспертов относительно пользы и эффективности пейсмекерной терапии для пациента. Показания категории II далее делятся на две подкатегории IIa (склонен поддерживать) и IIb (мнение разделилось) в соответствии со склонностью доказательства/мнения, что соответствует относительным показаниям.
Показания категории III: Имплантация кардиостимулятора не нужна/нежелательна, поскольку эксперты сходятся во мнении, что кардиостимулирующая терапия неэффективна, а в некоторых случаях даже вредна для пациента, в зависимости от состояния, т.е. без показаний.
I. Каким пациентам необходим постоянный кардиостимулятор (вопрос о показаниях)?
1. синдром больного синусового узла (СБС)
ССС включает ряд аритмий, таких как синусовая брадикардия, синусовый арест, синусовая блокада и синдром «медленный-быстрый», последний из которых может проявляться чередованием пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии и брадикардии, так что фармакологическое лечение тахикардии может усугубить брадикардию и сделать лечение противоречивым. Он также может продлить время выживания некоторых пациентов. Взаимосвязь между этими аритмиями и симптомами должна быть тщательно оценена при рассмотрении вопроса о необходимости проведения кардиостимуляции, включая использование различных инструментов, таких как амбулаторная электрокардиография. У спортсменов и молодых людей, которые долгое время занимались физическими упражнениями, частота сердечных сокращений обычно медленная, часто ниже 50 или даже 40 ударов в минуту, и еще медленнее в состоянии покоя и во время сна, когда синусовый узел функционирует нормально и нет никаких симптомов, а медленный сердечный ритм обусловлен повышенной вагальной функцией, и вопрос о кардиостимуляции не рассматривается.
Показания категории I (абсолютные показания, несомненная польза от имплантации, т.е. показания, при которых кардиостимулятор должен быть имплантирован)
(1) Патологический синдром синусового узла, проявляющийся в виде симптоматической брадикардии, или когда необходимо лечение определенными видами и дозами лекарств, которые в свою очередь могут вызвать или усугубить брадикардию и вызвать симптомы.
(2) Лица с симптомами, вызванными плохой синхронизацией синусового узла.
Показания класса IIa (относительные показания, имплантация должна быть полезной)
(1) Спонтанное или вызванное лекарствами нарушение работы синусового узла с частотой сердечных сокращений <40 уд/мин с симптомами брадикардии, но без доказанной связи с возникшей брадикардией.
(2) Необъяснимый синкопе, если он сочетается с нарушением работы синусового узла или если нарушение работы синусового узла выявлено при электрофизиологическом исследовании.
Показания класса IIb (относительное показание, возможная польза от имплантации)
Длительное учащение пульса ниже 40 уд/мин в бодрствующем состоянии, но с минимальными симптомами.
Показания категории III (отсутствие противопоказаний, не следует имплантировать)
(1) Асимптоматические пациенты, включая пациентов с синусовой брадикардией (частота сердечных сокращений < 40 уд/мин) вследствие длительного приема препарата.
(2) Пациенты с симптомами, похожими на брадикардию, которые, как было доказано, не связаны с синусовой брадикардией.
(3) Симптоматическая брадикардия, вызванная приемом неосновных лекарств.
2. приобретенная атриовентрикулярная блокада (АВБ) у взрослых
АВБ классифицируется как блок I степени, II степени и III степени (полный). Высокая АВБ - это тяжелая блокада II степени, при которой блокируется более 3 последовательных Р-волн. По анатомической классификации расположение блокады может быть супраспинальным, интраспинальным и инфраспинальным. В зависимости от тяжести блокады состояние пациентов может варьироваться от бессимптомного до обморока из-за брадикардии или даже желудочковой тахикардии (желудочковой тахикардии), вторичной по отношению к брадикардии. Необходимость проведения кардиостимуляции при АВБ зависит от расположения блокады и наличия симптомов у пациента.
Показания категории I (абсолютные показания к однозначной пользе имплантации кардиостимулятора, т.е. показания, при которых кардиостимулятор должен быть имплантирован)
(1) Атриовентрикулярная блокада третьей степени и высокой степени при любом месте блокады с одним из следующих условий
(1) симптоматическая брадикардия (включая сердечную недостаточность) вследствие атриовентрикулярной блокады
(ii) необходимость приема лекарств для лечения других аритмий или других состояний, и применяемые лекарства могут вызвать симптоматическую брадикардию
(iii) отсутствие клинических симптомов, но доказанная остановка желудочков на ≥3 с или беглый пульс ≤40 уд/мин в бодрствующем состоянии
(iv) Фибрилляция предсердий с АВБ третьей степени или высокой степени на любом анатомическом уровне, бессимптомная в состоянии бодрствования, с одним или несколькими длительными интервалами ≥5 с
⑤ необратимая АВ-блокада после радиочастотной абляции зоны атриовентрикулярного соединения или кардиохирургической операции
(6) Атриовентрикулярная блокада, связанная с нейромиогенным заболеванием (миастения гравис, синдром Крейтцфельдта-Якоба и т.д.), независимо от наличия или отсутствия симптомов, поскольку блокада может обостриться в любой момент.
(20 симптоматическая брадикардия вследствие АВ-блокады второй степени любой локализации и типа блокады.
Показания класса IIa (относительные показания, которые должны выиграть от имплантации кардиостимулятора)
(1) Бессимптомная АВ-блокада третьей степени в любом месте со средней частотой желудочков ≥40 уд/мин в часы бодрствования, особенно в сочетании с кардиомиопатией и дисфункцией левого желудочка.
(2) Бессимптомная АВ-блокада II типа второй степени с узкими волнами QRS на ЭКГ. Если волна QRS широкая, ее следует отнести к показаниям класса I.
(3) Асимптоматическая атриовентрикулярная блокада второй степени I типа с электрофизиологическим исследованием на предмет других заболеваний, выявившим блокаду на уровне пучка Гиршпрунга или ниже.
(4) Атриовентрикулярная блокада первой или второй степени с клиническими проявлениями, сходными с синдромом кардиостимулятора.
Показания категории IIb (относительные показания, потенциальная польза от имплантации кардиостимулятора)
(1) Значительная АВ-блокада первой степени (интервал PR > 300 мс) в сочетании с симптомами нарушения работы левого желудочка или застойной сердечной недостаточности, когда уменьшение АВ-интервала может улучшить симптомы сердечной недостаточности за счет снижения давления наполнения левого предсердия.
(2) Любая степень атриовентрикулярной блокады, связанная с нейромиогенным заболеванием (миастения гравис, синдром Крейтцфельдта-Якоба и т.д.), независимо от наличия или отсутствия симптомов, поскольку блокада может усугубиться в любой момент.
Класс III Показания (без противопоказаний, не следует имплантировать кардиостимулятор)
(1) Асимптоматическая атриовентрикулярная блокада первой степени.
(2) АВ-блокада второй степени типа I, возникающая выше пучка Гиршпрунга и если место возникновения блокады не было определено в пределах или ниже пучка Гиршпрунга.
(3) Атриовентрикулярная блокада, которая, как ожидается, восстановится и не повторится.
3. хроническая бифуркационная и трифуркационная блокада
Бифуркационная и трифуркационная блокада относится к двум ветвям правой пучковой ветви и двум ветвям левой пучковой ветви ниже атриовентрикулярного узла на электрокардиограмме. Блокада двойной ветви определяется как ЭКГ признаки нарушения проводимости в одной из двух ветвей правого и левого пучковых отведений, расположенных ниже АВ-узла. Альтернирующая блокада ветвей пучка (также известная как двусторонняя блокада ветвей пучка) — это когда на ЭКГ есть признаки блокады во всех трех ветвях с обеих сторон, например, на одной последовательной ЭКГ наблюдается блокада правой ветви пучка и левой ветви пучка, или блокада правой ветви пучка в сочетании с блокадой левой передней ветви на одной ЭКГ и блокада правой ветви пучка в сочетании с блокадой левой задней ветви на другой ЭКГ. Блокада трех ветвей определяется как ЭКГ признаки блокады всех трех ветвей, например, чередующаяся блокада ветвей пучка или двух ветвей в сочетании с АВБ I. У таких пациентов больше шансов на внезапную смерть при появлении симптомов или прогрессировании АВБ III. Рецидивирующие синкопальные приступы являются распространенным проявлением блокад двойных и тройных ветвей. Удлиненный интервал HV при электрофизиологическом исследовании увеличивает вероятность прогрессирования АВБ III степени и внезапной смерти, поэтому следует рассмотреть возможность проведения электрокардиостимуляции.
Показания класса I (абсолютные показания, несомненная польза от имплантации кардиостимулятора, т.е. показания, при которых кардиостимулятор должен быть имплантирован)
(1) Блокада двойной или тройной ветви с перемежающейся атриовентрикулярной блокадой третьей степени.
(2) Бифуркационная или трифуркационная блокада с АВ-блокадой второй степени типа II.
(3) Альтернирующая двусторонняя блокада ветвей пучка.
Показания класса IIa (относительные показания, должны получить пользу от имплантации кардиостимулятора)
(1) Можно исключить синкопе, вызванное другими причинами (особенно желудочковой тахикардией), хотя не доказано, что синкопе вызвано атриовентрикулярной блокадой.
(2) При отсутствии клинических симптомов при электрофизиологическом исследовании выявляется интервал HV ≥100 мс.
(3) Нефизиологическая блокада ниже пучка Хичкока, вызванная предсердной кардиостимуляцией при электрофизиологическом исследовании.
Показания категории IIb (относительные показания, возможная польза от имплантации кардиостимулятора)
Любая степень блокады ветвей нервно-мышечного происхождения (миастения гравис, синдром Крейтцфельдта-Якоба и т.д.), независимо от наличия или отсутствия симптомов, поскольку блок может обостриться в любой момент.
Класс III Показания (без противопоказаний, кардиостимулятор не должен быть имплантирован)
(1) Блокада ветвей бессимптомная или не связанная с атриовентрикулярной блокадой.
(2) Блокада ветвей с атриовентрикулярной блокадой одной степени, но без клинических симптомов.
4. кардиостимулирующее лечение АВБ при остром инфаркте миокарда
При остром инфаркте миокарда с внутрижелудочковой блокадой, за исключением простой блокады левой передней ветви, ближайший и долгосрочный прогноз в основном плохой, а частота внезапной смерти увеличивается. Пациенты с острым инфарктом миокарда с АВБ не полагаются только на симптомы как на главное условие для проведения кардиостимуляции, и необходимость временной кардиостимуляции не обязательно означает, что в будущем будет проведена постоянная кардиостимуляция. При рассмотрении вопроса о постоянной кардиостимуляции необходимо обращать внимание на тип нарушения проводимости и взаимосвязь между местом инфаркта и электрокардиографическими нарушениями и инфарктом. Если ожидается, что АВБ, связанная с острым инфарктом миокарда, восстановится или не окажет негативного влияния на долгосрочный прогноз (в случае острого инфаркта миокарда нижней стенки), постоянный кардиостимулятор обычно не требуется.
Показания категории I (абсолютные показания к однозначной пользе имплантации кардиостимулятора, т.е. показания, при которых кардиостимулятор должен быть имплантирован)
(1) Стойкая АВ-блокада второй или третьей степени ниже пучка Хичкока после острого инфаркта миокарда.
(2) Преходящая АВ-блокада второй или третьей степени ниже АВ-узла, с блокадой ветвей пучка. Если место блокады неясно, следует провести электрофизиологическое исследование.
(3) Стойкая и симптоматическая АВ-блокада второй или третьей степени.
Показания класса IIa (относительные показания, должны получить пользу от имплантации кардиостимулятора)
Нет
Показания класса IIb (относительное показание, возможная польза от имплантации кардиостимулятора)
Стойкая АВ-блокада второй или третьей степени на уровне АВ-узла.
Класс III Показания (отсутствие показаний, не следует имплантировать)
(1) Преходящая атриовентрикулярная блокада без внутрижелудочковой блокады.
(2) Преходящая атриовентрикулярная блокада с блокадой левой передней ветви.
(3) Чистая блокада левой передней ветви.
(4) Стойкая атриовентрикулярная блокада первой степени с хронической или неуточненной блокадой ветвей пучка.
5. кардиостимуляция у детей, подростков и пациентов с врожденными пороками сердца
Основные показания к постоянной электрокардиостимуляции у детей и подростков в основном такие же, как и у взрослых. (3) врожденные поражения проводящей системы могут протекать бессимптомно даже при значительной брадикардии, особенно у младенцев и детей, но имеют аномальную патофизиологию, такую как средняя частота сердечных сокращений, интервал QT, сердечный выброс и толерантность к физической нагрузке, которые должны оцениваться комплексно; (4) у многих детей симптомы, связанные с брадикардией, являются пароксизмальными или преходящими. У многих детей симптомы, связанные с брадикардией, носят пароксизмальный или преходящий характер, которые трудно зарегистрировать и требуется повторная запись ЭКГ.
Показания категории I (абсолютные показания к однозначной пользе имплантации кардиостимулятора, т.е. показания, при которых кардиостимулятор должен быть имплантирован)
(1) Атриовентрикулярная блокада второй-третьей степени в сочетании с симптоматической брадикардией, плохой сердечной функцией или низким сердечным выбросом.
(2) Симптомы нарушения работы синусового узла, что проявляется соответствующей возрасту синусовой брадикардией.
(3) Атриовентрикулярная блокада второй или третьей степени, продолжающаяся > 7-14 дней после операции, и не ожидается, что она восстановится.
(4) Врожденная АВ-блокада третьей степени в сочетании с широким беглым ритмом QRS, сложными преждевременными желудочковыми сокращениями и плохой сердечной функцией.
(5) Врожденная АВ-блокада третьей степени у младенцев с частотой желудочков < 50-55 уд/мин или в сочетании с врожденным пороком сердца с частотой желудочков < 70 уд/мин.
(6) Зависимая от брадикардии устойчивая желудочковая тахикардия (желудочковая тахикардия) с удлиненным интервалом QT или без него, при которой доказана эффективность кардиостимуляционной терапии.
Показания категории IIa (относительные показания, которые должны выиграть от имплантации кардиостимулятора)
(1) Синдром медленной тахикардии, требующий длительного фармакологического лечения (кроме дигоксина).
(2) Врожденная атриовентрикулярная блокада третьей степени в возрасте старше 1 года со средней частотой сердечных сокращений < 50 уд/мин или с длительными интервалами в 2-3 с, или у детей с симптомами, обусловленными плохой хронотропной функцией.
(3) Синдром удлиненного интервала QT в сочетании с АВ-блокадой 2:1 второй степени или АВ-блокадой третьей степени.
(4) Асимптоматическая синусовая брадикардия в сочетании со сложным органическим заболеванием сердца, с частотой сердечных сокращений < 40 уд/мин в покое или с удлиненными интервалами > 3 с.
(5) Пациенты с врожденными пороками сердца с нарушенной гемодинамикой из-за брадикардии и атриовентрикулярной диссинхронии.
Показания категории IIb (относительные показания, потенциальная польза от имплантации кардиостимулятора)
(1) Временная послеоперационная блокада третьей степени с остаточной внутрижелудочковой блокадой двойной ветви после восстановления синусового ритма.
(2) Младенцы и подростки с врожденной АВ-блокадой третьей степени, у которых приемлемый сердечный ритм, узкие волны QRS и нормальная сердечная функция.
(3) Подростки с комбинированным врожденным пороком сердца с частотой сердечных сокращений < 40 уд/мин в покое или с удлиненными интервалами > 3 с, но пациент бессимптомный.
(4) Атриовентрикулярная блокада любой степени (включая первую степень), связанная с нейромиогенным заболеванием, независимо от того, симптоматическая она или нет, поскольку блокада может ухудшиться в любой момент.
Показания класса III (без противопоказаний, кардиостимулятор не должен быть имплантирован)
(1) Временная атриовентрикулярная блокада после операции, когда проводимость восстановлена.
(2) Асимптоматическая послеоперационная внутрижелудочковая блокада двойной ветви, с АВ-блокадой первой степени или без нее.
(3) Асимптоматическая атриовентрикулярная блокада второй степени I типа.
(4) Асимптоматическая синусовая брадикардия у подростков с частотой сердечных сокращений > 40 уд/мин или максимальным интервалом < 3 с.
6. лечение кардиостимуляцией гиперчувствительности каротидного синуса и нейрокардиогенного обморока
Сердечно-сосудистая реакция на стимуляцию каротидного синуса, приводящая к обмороку или синкопе с аурой, известна как синдром гиперчувствительности каротидного синуса. Он может проявляться в виде: (i) сердечного депрессорного рефлекса, который представляет собой синусовую брадикардию или АВБ, или и то, и другое, вследствие повышения вагального тонуса; (ii) сосудистого депрессорного рефлекса, который представляет собой вазодилатацию и снижение артериального давления вторично в результате снижения симпатического тонуса, независимо от изменения сердечного ритма; (iii) смешанного типа, который сочетает в себе как сердечные, так и сосудистые депрессорные реакции. Синдром гиперчувствительности каротидного синуса диагностируется, если у пациента имеются симптомы синкопе или синкопе с аурой и остановка синусового узла и/или АВБ с длительным интервалом >3 с при сжатии каротидного синуса. У пациентов с гиперчувствительностью каротидного синуса с чисто сердечным депрессорным рефлексом постоянный кардиостимулятор может быть эффективен для улучшения симптомов.
Показания категории I (абсолютные показания, несомненная польза от имплантации кардиостимулятора, т.е. показания, при которых кардиостимулятор должен быть имплантирован)
Синкопе вследствие повторяющегося раздражения каротидного синуса или остановки желудочков более чем на 3 с при легком надавливании на каротидный синус без применения каких-либо лекарств, которые могут подавлять синусовый узел или атриовентрикулярную проводимость.
Показания категории IIa (относительные показания, которые должны выиграть от имплантации кардиостимулятора)
(1) Рецидивирующие эпизоды обморока с подтвержденным гиперчувствительным сердечным депрессорным рефлексом в каротидном синусе, хотя причина неизвестна.
(20 Явно симптоматические нейро2кардиогенные синкопе в сочетании со спонтанной или вызванной наклонным тестом брадикардией.
Показания класса IIb (относительное показание, потенциальная польза от имплантации кардиостимулятора)
Нет.
Класс III Показания (отсутствие показаний, кардиостимулятор не должен быть имплантирован)
(1) Гиперчувствительный сердечный депрессорный рефлекс вследствие стимуляции каротидного синуса без значительных симптомов или только при вагальной стимуляции.
(2) Повторяющиеся эпизоды обморока, головокружения или вертиго при отсутствии сердечного депрессорного рефлекса, вызванного стимуляцией каротидного синуса.
(3) Вазовагальный синкопе, при избегании стимуляции сцены синкопе больше не возникает.
II. Выбор оптимальной модальности кардиостимуляции (вопрос выбора модели)
После определения показаний выбор оптимального способа кардиостимуляции имеет решающее значение для получения хороших гемодинамических результатов и эффективности. При выборе оптимального режима кардиостимуляции необходимо учитывать следующие аспекты:
1. функциональное состояние предсердий
Пациенты, которым проводится постоянная кардиостимуляция, могут иметь стойкую фибрилляцию предсердий, сильно увеличенные предсердия или статические предсердия, поэтому в этой группе нельзя использовать методы кардиостимуляции на основе предсердий (AAI, VDD, DDD и т.д.). При менее частых эпизодах фибрилляции и трепетания предсердий не исключается использование предсердной электрокардиостимуляции в зависимости от конкретных обстоятельств (например, истории фибрилляции предсердий, частоты эпизодов, продолжительности и т.д.) и с учетом общей ситуации.
2. состояние атриовентрикулярного узла
Функция атриовентрикулярного узла является важным фактором при выборе режима кардиостимуляции. Например, у пациентов с дисфункцией синусового узла, если на момент имплантации кардиостимулятора нет патологии атриовентрикулярного узла, можно использовать предсердный режим кардиостимуляции.
3. реакция сердечного ритма во время физических упражнений
Реакция синусового узла на физическую нагрузку называется хронотропной реакцией и является важным фактором при выборе метода электрокардиостимуляции. При плохом хронотропном ответе может быть использован темпо-адаптивный темп, например, VVIR AAIR DDDR (значение плохого хронотропного ответа может быть распространено и на другие ритмы, при которых частота сердечных сокращений не увеличивается после физической нагрузки).
4. функциональное состояние левого сердца
Синхронизация предсердий необходима для систолической и диастолической функции левых отделов сердца. При сердечной недостаточности, кардиомиопатии или пожилом возрасте следует как можно чаще использовать физиологическую кардиостимуляцию для поддержания роли предсердий и последовательной функции предсердий и предотвращения возникновения синдрома кардиостимулятора, а при необходимости следует рассмотреть возможность проведения сердечной ресинхронизирующей терапии (CRT).
В соответствии с вышеизложенными принципами для различных типов симптоматической брадикардии рекомендуются следующие виды кардиостимуляторов.
(i) при полной или высокой атриовентрикулярной блокаде с нормальной функцией синусового узла: VDD, DDD; при плохой переменной временной реакции: DDDR, VDDR.
(ii) лица с нормальной атриовентрикулярной проводимостью, у которых наблюдается простая синусовая брадикардия: AAI; лица с плохой переменной временной реакцией: AAIR.
(iii) пациенты с частой фибрилляцией предсердий, трепетанием предсердий, наджелудочковой тахикардией, осложненной остановкой синусового ритма или выраженной синусовой брадикардией (синдром «медленный-быстрый»): VVI, VVIR.
④ В случаях поражения двойного узла: DDD, DDDR.
⑤ Пациенты с патологическим синдромом синусового узла: DDD, DDDR; для пациентов с пароксизмальной фибрилляцией предсердий или трепетанием предсердий для лечения также может использоваться двухкамерный кардиостимулятор, а при наличии стойкой или хронической фибрилляции предсердий — VVI, VVIR.