Процесс клинико-диагностического мышления при гематурии ДД
Существует множество клинических проявлений заболеваний почек, и одно клиническое проявление может наблюдаться при многих заболеваниях. Во время клинического обучения, чтобы вооружить студентов клиническими диагностическими процедурами почечных заболеваний, почечные заболевания группируются в 10 синдромов, таких как синдром нефрита, нефротический синдром, синдром гематурии, синдром острой почечной недостаточности, синдром хронической почечной недостаточности, синдром дизурии-дизурии, мочекаменный синдром и синдром тубулоинтерстициальной болезни. Теперь описан процесс клинико-диагностического мышления при синдромах гематурии.
Шаг 1 Является ли это истинной гематурией
(1) Плотская гематурия светло-красная или похожая на промытую воду, но не обязательно красная моча — это гематурия, например, при миоглобинурии, пароксизмальной гемоглобинурии сна, гематопорфирии моча темно-красная (цвет кофе), некоторые продукты (свекла, листья томатов, пигменты) могут сделать мочу красной, некоторые лекарства (рифампицин, далантин, фенотиазин и т.д.) могут сделать мочу красной, но не гематурия, определяемая по отсутствию RBC при микроскопии мочи. (2) Подделка Гематурия, некоторые люди намеренно подмешивают кровь в мочу для достижения определенных целей, метод идентификации заключается в том, чтобы обратить внимание на удержание образцов мочи. Загрязненная гематурия, при которой кровь примешивается к образцу мочи во время менструации или у женщин с геморроем, поэтому пациентов с гематурией следует проверять на наличие геморроя, а женщин с гематурией необходимо спрашивать, есть ли у них менструация. ④ Преходящая гематурия, например, при напряженной физической нагрузке, лихорадке, пыльце, химических веществах или лекарствах (например, циклофосфамид) также может проявляться в виде преходящей гематурии. Только в 1-2 случаях в моче обнаруживаются RBC, но многократные повторные анализы отрицательны и часто не имеют никакого значения и не являются предметом нашего обсуждения. Ни одно из вышеперечисленных проявлений не является истинной гематурией, только центрифугальный осадок мочи RBC ≥3/HP, или бычий пакет вах count disc count RBC ≥8000/мл, или скорость выделения RBC с мочой ≥100 000 в час является истинной гематурией, некоторая часть истинной гематурии является признаком серьезного заболевания почек, должна быть исследована в соответствии со следующими методами с целью постановки точного диагноза.
Шаг 2: Это гломерулонефрическая гематурия? Это негломерулярная гематурия?
После определения истинной гематурии важно сначала провести различие между гломерулярной и негломерулярной гематурией, что очень важно для клинического выбора следующего шага. Если речь идет о гломерулярной гематурии, нет необходимости во внутривенной пиелограмме, цистоскопии, ретроградной визуализации, КТ, МРТ и других исследованиях, которые не только не имеют клинического значения, но и приносят пациенту ненужную боль и финансовое бремя или даже задерживают постановку диагноза. В случае негломерулярной гематурии биопсия почек также причиняет пациенту ненужную боль и является финансовым бременем. Поэтому важно различать гломерулярную гематурию и негломерулярную гематурию у пациентов с клинической истинной гематурией, а затем выбрать соответствующие тесты для уточнения диагноза.
Следующие методы позволяют определить гломерулярную гематурию и негломерулярную гематурию.
1. морфология и количество эритроцитов: эритроциты мочи неравномерного размера, с появлением таких аберраций, как крауроз ≥ 75% и количество эритроцитов ≥ 8000 клеток/мл — это гломерулярная гематурия, что указывает на деформацию эритроцитов в результате концентрации в почечных канальцах через гломерулярную базовую мембрану. Однако небольшое количество эритроцитов, наблюдаемое у нормального человека, не является патологической гематурией, даже если количество эритроцитов в моче деформировано на ≥75% и количество эритроцитов в моче составляет ≤8000 эритроцитов/мл. Если количество эритроцитов ≥8000/мл, а нормальные эритроциты в моче составляют ≥75% или более, то это негломерулярная гематурия, что указывает на то, что гематурия исходит из почечной лоханки, чашечек, мочеточника, мочевого пузыря и уретры и является негломерулярной гематурией.
2. средний объем эритроцитов: поскольку аберрантные эритроциты меньше нормальных эритроцитов, свежие образцы мочи измеряются и отслеживаются с помощью расчетного анализатора Coulter для определения среднего объема и кривой распределения эритроцитов. Если средний объем <72fl и кривая распределения мелкоклеточная, то гематурия имеет гломерулярное происхождение. 3. белок мочи и тубулярный тип: если гематурия сопровождается протеинурией, источник гематурии можно определить по количеству протеинурии. гематурия пациентов с объемом эритроцитов в моче может выделять гемоглобин и может иметь легкую протеинурию, но обычно не более 1,0 г за 24 ч. Некоторые исследования показали, что гематурия с плотью или микроскопическая гематурия с протеинурией ≥1,0 г/24 ч с большей вероятностью является гломерулярной гематурией, и если она сопровождается большим количеством протеинурии. Вероятность развития гломерулонефрита еще выше. Если гематурия сопровождается трубчатым рисунком эритроцитов и гранулярным трубчатым рисунком, более вероятно, что это гломерулярная гематурия. 4. наличие или отсутствие отека: генерализованный отек может наблюдаться при кардиогенном, печеночном, эндокринном, недостаточном питании и нефрогенном отеке. Почечный отек - это гломерулярное заболевание. Негломерулярные заболевания почек обычно не сопровождаются отеками, когда функция почек в норме, хотя такие негломерулярные заболевания, как пиелонефрит, также могут сопровождаться отеками на поздних стадиях, что указывает на то, что они также вовлекают гломерулу при почечной недостаточности. Если у пациента с гематурией наряду с отеками наблюдается нормальная функция почек, то у него наверняка гломерулярная гематурия. Шаг 3: Основное заболевание, вызвавшее гематурию При гломерулярной гематурии можно быть уверенным, что это не туберкулез почек, опухоли почек, мочевые камни, инфекции мочевыводящих путей и поражения сосудов почек, нет необходимости в цистографии, ретроградной пиелограмме, внутривенной пиелограмме, КТ, МРТ и других исследованиях, в первую очередь необходимо исключить вторичные гломерулярные заболевания - волчаночный нефрит, пурпурный нефрит, наследственный нефрит, узелковый артериит, инфекционный эндокардит, Синдром Гудпасчера и т.д. (1) Волчаночный нефрит: Волчаночный нефрит высоко оценивается у молодых женщин с гломерулярной гематурией со следующими особенностями: (1) необъяснимая длительная лихорадка; (2) множественные артропатии; (3) поражения кожи, такие как бабочковая эритема лица или генерализованная дискоидная эритема; (4) мультиорганные и мультисистемные повреждения; (5) склонность к спонтанной ремиссии и обострению; (6) эффективные гормоны и цитотоксические агенты; (7) повышенный электрофорез гемопротеина гамма-глобулина; (8) быстрый гемоглобин; и (9) выпадение волос. Диагноз основан на данных Американского журнала ревматологии 1982 года. Диагноз был поставлен на основании пересмотренных в 1982 году Американской коллегией ревматологов диагностических критериев системной красной волчанки, при этом четыре из 11 критериев были соблюдены. Биопсия почки также проводится для уточнения типа патологии, чтобы направить лечение и определить прогноз. (2) Пурпурный нефрит: это заболевание чаще всего встречается у детей. Помимо гематурии, протеинурии, отеков, гипертонии и нарушения функции почек в тяжелых случаях наблюдаются и тяжелые случаи заболевания почек. Наблюдается геморрагическая симметричная пурпура, а у половины пациентов - блуждающие боли в суставах и боли в животе, которые необходимо дифференцировать. Для постановки диагноза полезна биопсия почек. (3) Доброкачественная семейная гематурия, форма нефропатии базальной мембраны, является аутосомно-доминантным заболеванием, в меньшинстве случаев наблюдается аутосомно-рецессивное наследование. (4) Наследственный нефрит: моногенное генетическое заболевание, при котором пациент гетерозиготен, с предпочтением мужчин, клинической тенденцией к прогрессирующей потере слуха и зрения (конические и сферические кристаллы) и семейной тенденцией к наследственному нефриту. (5) Нодозный полиартериит: болезнь может поражать мелкие и средние артерии по всему телу, вызывая некротизирующий васкулит, в процесс также могут вовлекаться мелкие вены. Поражение почек может проявляться гематурией, протеинурией и даже нефротическим синдромом, гипертонией, а в тяжелых случаях - гипералгезией. Ишемический некроз и подкожные узелки, а также желудочно-кишечные и неврологические повреждения. Положительное антинейтрофильное цитоплазматическое антитело (ANCA) и значительное увеличение седиментации в сочетании с клинической картиной и биопсией могут уточнить диагноз. (6) Смешанное заболевание соединительной ткани: несколько заболеваний соединительной ткани пересекаются у одного и того же пациента, например, склеродермия и дерматомиозит, склеродермия и ревматоидный артрит, склеродермия и системная красная волчанка, ревматоидный артрит и системная красная волчанка. Если оба заболевания могут быть диагностированы независимо, их называют перекрывающимися синдромами. Если одно заболевание может быть диагностировано независимо, а другое не полностью соответствует диагностическим критериям, его называют смешанным заболеванием соединительной ткани. Если исключить вторичные заболевания, такие как вышеперечисленные, можно определить первичное гломерулярное заболевание. Первичное гломерулярное заболевание может проявляться как острый гломерулонефрит, хронический гломерулонефрит, острый прогрессирующий гломерулонефрит и оккультный гломерулонефрит. Патологические типы в основном наблюдаются при IgA-нефропатии, тилакоидном пролиферативном нефрите, а также мембранопролиферативном нефрите с фокальным сегментарным склерозом. Если это негломерулярная гематурия, нет необходимости в биопсии почек. Для выявления одного из следующих заболеваний необходимо провести обзорную рентгенограмму брюшной полости, внутривенную пиелограмму, УЗИ, КТ, цистоскопию и ретроградную пиелограмму, почечную артериограмму, цитологию мочи. 1. сосудистые и тубулоинтерстициальные заболевания почек (1) Аллергическое заболевание: острый аллергический интерстициальный нефрит. (2) Инфекционные заболевания: острый пиелонефрит, туберкулез почек. (3) Генетические нарушения: поликистоз почек, губчатая почка. (4) Сосудистые заболевания: злокачественная гипертензия, эмболия почечных артерий, люмбаго-гематурический синдром, артериовенозная мальформация (5) Почечный папиллярный некроз, сахарный диабет, болеутоляющий нефрит. 2. Заболевания мочевыводящих путей (1) Почечный таз: метастатическая клеточная карцинома, сосудистые варикозы, камни, травмы (2) Мочеточник: камни, опухоли, туберкулез, периуретеральное воспаление, артериовенозные варикозы. (3) Мочевой пузырь: рак мочевого пузыря, цистит (бактериальный, туберкулезный, вирусный, паразитарный и грибковый), травма камня, хронический интерстициальный цистит, сосудистые аномалии, амилоидоз, подвижная гематурия, циклофосфамид-индуцированный цистит, радиационный и аллергический цистит. (4) Простата: острый и хронический простатит, рак простаты, доброкачественная гиперплазия предстательной железы. (5) Уретра: острый и хронический уретрит, травмы, сосудистые аномалии, опухоли, язвы уретры и т.д. 3. аномальные нарушения свертываемости крови (1) Аномалии тромбоцитов: идиопатическая или фармакологическая тромбоцитопения (2) Дефекты факторов свертывания крови: гемофилия, некротическая болезнь, терапия гепарином или варфарином, наследственная дилатация капилляров и другие первичные или приобретенные дефекты свертывания крови. Возраст, история болезни, физическое обследование и лабораторные тесты позволяют предположить следующие заболевания У подростков гематурия связана с инфекционными заболеваниями мочевыводящих путей, часто встречаются гломерулярные заболевания, а также врожденные аномалии мочевыводящих путей; у пациентов среднего возраста часто встречаются инфекции мочевыводящих путей, камни и опухоли мочевого пузыря; у мужчин в возрасте от 40 до 60 лет следует быть настороже в отношении опухолей мочевого пузыря, почек или мочеточников. У женщин распространены инфекции мочевыводящих путей и камни; у мужчин старше 60 лет - увеличенная простата, рак простаты и инфекции мочевыводящих путей. У женщин чаще встречаются инфекции мочевыводящих путей, опухоли почек или мочевого пузыря. Симптомы и физические признаки. (1) Потеря веса: опухоли, туберкулез. (2) Увеличение веса: нефрит, почечный синдром. (3) Лихорадка или раздражение мочевыводящих путей: инфекция мочевыводящих путей (4) Почечная колика, боль в спине: камни, боль в спине и синдром гематурии, тромбоз почечных вен. (5) Артралгия, кожная сыпь: СКВ, пурпурный нефрит (6) Аномалии слуха и зрения: наследственный нефрит. (7) кровохарканье: синдром легочного геморрагического нефрита. (8) Шум в ушах: васкулит. (9) Новая инфекция горла и кожи: стрептококковый инфекционный нефрит. (10) Лихорадка и шум в сердце: инфекционный эндокардит. (11) История приема лекарств, таких как CTX: геморрагический цистит. Благодаря вышеуказанным лекциям студенты смогли усвоить понятие гломерулярной и негломерулярной гематурии, процедуры клинического обследования и основные заболевания, на которые следует обратить внимание, уменьшить слепоту и повысить осведомленность о гематурии.