Ключевые слова :преждевременные роды ; младенец с очень низкой массой тела при рождении ; младенец с ультранизкой массой тела при рождении
ключевые слова: преждевременные роды; VLBWI; ELBWI
Частота преждевременных родов варьируется в разных странах и регионах, в зависимости от этнической принадлежности и социального статуса, и в целом находится в диапазоне 5-10%. Недоношенность является одной из основных причин перинатальной смертности и детской инвалидности, но именно младенцы с очень низкой массой тела (VLB W I, вес при рождении < 1500 г) и особенно младенцы с очень низкой массой тела (E LB W I, вес при рождении < 1000 г), на долю которых приходится меньшая часть преждевременных родов, наносят наибольший вред. Однако при сравнении показателей смертности, выживаемости и инвалидности недоношенных детей в разных странах и регионах важно сначала подтвердить определение преждевременных родов. Нижний предел определения перинатального периода в Китае находится на 28 неделе гестации или позже, поэтому определение преждевременных родов в Китае - от 28 недель до менее 37 недель. Однако в Европе и США нижний предел перинатального определения составляет либо 24 недели, либо 20 недель, поэтому существуют значительные различия в показателях перинатальной смертности, преждевременной смертности, выживаемости и инвалидности. Например, в США в 1997 году частота преждевременных родов < 2500 г составила 715%, в то время как на преждевременные роды < 1500 г приходилось только 114%, но на них приходилось 50% неонатальной смертности и 50% инвалидности. В Австралии частота рождения новорожденных с низкой массой тела (LBWI, вес при рождении < 2500 г), новорожденных с очень низкой массой тела и новорожденных с очень низкой массой тела составляет 510%, 111% и 015% соответственно, что составляет 56%, 45% и 35% перинатальной смертности соответственно. По мере дальнейшего совершенствования медицинских технологий выживаемость при ВБВР и ВБВР будет расти, но с сопутствующей высокой стоимостью ухода и серьезными последствиями для недоношенных детей. Поэтому постоянно ведутся споры о том, каких недоношенных детей необходимо реанимировать, а от каких следует отказаться в пользу комфортного ухода. Возникают вопросы медицинских стандартов, экономических условий и, все чаще, этических принципов. 1. показатели выживаемости недоношенных детей Выживание недоношенных детей и последствия выживания в значительной степени зависят от недели гестации при рождении и качества тела при рождении. Даже если гестационные недели и масса тела при рождении одинаковы, выживаемость и частота последствий значительно различаются в разных странах и регионах, как показано в таблице 1 ниже. В 22 недели гестации ожидаемая выживаемость европейских младенцев составляет 2-3%, независимо от массы тела при рождении. После 24 недель гестации выживаемость значительно варьируется в зависимости от массы тела ребенка, родившегося в том же гестационном возрасте [4-5]. Например, в 24 недели выживаемость составляет 9% (7%-13%) при массе при рождении 250-499 г и 21% (16%-28%) при массе при рождении 1000-1249 г. На 28 неделе гестации выживаемость составила 63% (56%-70%) при массе тела при рождении от 500 до 749 г (ниже 10-го процентиля) и от 1 250 до 14 000 г (ниже 10-го процентиля). Выживаемость младенцев с массой тела при рождении от 1 250 до 1 499 г составила 90% (от 87% до 92%). В 32 недели гестации выживаемость младенцев с массой тела при рождении 750-999 г составляет 80% (70%-88%), а младенцев с массой тела при рождении 1500-2499 г - 98% (97%-99%). Большинство исследований в Китае по выживаемости недоношенных детей на разных сроках беременности и с низкой массой тела при рождении были представлены в небольших одноцентровых исследованиях, а крупных многоцентровых исследований не проводилось. Помимо различий в уровне медицинского обслуживания, важным социальным фактором является отношение медицинского персонала и родителей к реанимации недоношенных детей. В случае с недоношенными детьми, родившимися на ранних сроках беременности и с низким качеством родовой деятельности, многие сотрудники и родители занимают негативную позицию, что часто приводит к отказу от реанимационных мероприятий и автоматической выписке родителей. Результатом автоматической выписки недоношенных детей являются в основном неизбежные смерти, которые иногда учитываются в данных учреждения здравоохранения о результатах для недоношенных детей, но в большинстве случаев не учитываются. Это серьезно влияет на достоверность статистики и не позволяет корректно сравнивать наши данные с зарубежными. 2. лечение недоношенных детей с низкой массой тела при рождении Maria Serenell a Pignotti и Gianpaolo Donze lli сравнили и проанализировали 15 национальных и организационных руководств по ведению ЭЛБВИ из Канады, США, Германии, Сингапура, Франции, Великобритании, Швейцарии, Нидерландов, Австралии, Испании и нескольких международных академических организаций. Статья, опубликованная в официальном журнале Американской академии педиатрии "Pediatrics" 2008, 121: e193-e198, представлена ниже. Все руководства сходятся во мнении относительно наименьшего гестационного возраста: при сроке беременности ≤22 недель у новорожденного нет шансов выжить, и лечение не проводится. Период между 22 и 22+ 6 неделями беременности считается границей выживания человека, и активное ведение не рекомендуется, за исключением комфортного ухода. При сроке беременности 25-25+ недель все рекомендации также совпадают: глюкокортикоиды для стимулирования созревания легких плода до родов, кесарево сечение при необходимости и агрессивная реанимация всех новорожденных, если нет смертельных пороков развития. Исходя из этих рекомендаций, период 23-24 недели является так называемой "серой зоной", где рекомендация по активной реанимации основывается на "индивидуальном случае" и "пожеланиях родителей". В некоторых странах "серая зона" простирается до 25-25+ 6 недель. Все меры по ведению основаны, прежде всего, на сроке беременности при рождении, а если срок беременности не определен, руководство рекомендует провести детальную оценку при рождении. В большинстве руководств особое внимание уделяется "комфортному" уходу. Неудивительно, что все эти официальные рекомендации исходят из развитых стран, поскольку недоношенные дети требуют длительного ухода, а интенсивная терапия стоит дорого. По этическим причинам разные страны будут иметь разный выбор. Эти рекомендации очень полезны для того, чтобы помочь медицинскому персоналу и родителям сделать свой собственный выбор, столкнувшись с дилеммой ELBWI, но они не могут полностью изменить отношение и поведение врачей, поскольку существует множество факторов, влияющих на принятие решения. 3. текущая ситуация с недоношенными детьми в Китае По сравнению с развитыми странами, в Китае существуют значительные пробелы в ведении недоношенных детей, особенно при VLBWI и ELBWI, которые отражены в следующих аспектах. В опубликованной китайской литературе выживаемость при VLBWI и ELBWI обычно низкая, выживаемость при VLBWI обычно составляет 50%-60%, даже в больнице медицинского колледжа Пекинского союза выживаемость при VLBWI составляет всего 6813%. В целом, выживание новорожденных в третичных больницах может быть гарантировано только в том случае, если гестационная неделя достигает 30-32 недель, а масса при рождении - 1000-1500 г. Обычно "серая зона" находится между 28 и 30 неделями, ниже которой большинство медицинского персонала и родителей в основном решают отказаться от реанимации. В менее развитых районах Китая "серая зона" простирается до 30-32 недель, и даже если гестационный возраст достигает 30-32 недель, а масса при рождении достигает 1000-1500 г, активная реанимация не всегда возможна [6]. 3.2 Клинических рекомендаций по ведению недоношенных детей, особенно VLBWI и ELBWI, не существует, поскольку медицинские условия в Китае сильно различаются. Однако без клинических рекомендаций невозможно регулировать клиническую практику, улучшить ведение ВБВР и ВБВР и снизить перинатальную смертность. Поэтому существует большая необходимость в разработке рекомендаций по ведению недоношенных новорожденных, особенно VLBWI и ELBWI в Китае. Учитывая большие региональные различия в медицинских стандартах в Китае, целесообразно иметь две версии руководства, одна - "базовая версия", которая принимает основные стандарты и ориентирована на менее развитые регионы и первичные медицинские учреждения; другая - "стандартная версия", которая принимает стандарты в соответствии с международными стандартами и ориентирована на третичные медицинские учреждения в развитых регионах. 3.3 Медицинские учреждения не установили собственные стандарты в соответствии с требованиями доказательной медицины. Вопрос о том, проводить ли активную реанимацию или отказаться от лечения недоношенных детей, находящихся в "серой зоне", требует рационального выбора родителей ребенка, исходя из реальной ситуации. Однако для этого необходимо, чтобы медицинские работники были в состоянии представить показатели выживаемости, инвалидности и вероятные медицинские расходы для недоношенных детей соответствующего гестационного возраста и качества рождения. Однако большинство учреждений не в состоянии предоставить эти данные точно, и хотя можно обратиться к данным, представленным в литературе, эти небольшие данные, полученные в одном центре, могут быть неточными и не подходить для данного учреждения. 4. пятиступенчатый подход к ведению недоношенных детей Центр неонатальной интенсивной терапии Медицинского центра ProvidenceSt Vincent (PS V MC) в Портленде, штат Орегон, США, провел очень интересное исследование по ведению недоношенных новорожденных, обобщенное в статье "пятиступенчатый подход", опубликованной в официальном журнале Американской академии педиатрии "Педиатрия" (2006), которая представлена ниже [ 7 ]. 4.1 Шаг 1: Образование Проведите поиск литературы, в первую очередь недавних статей, опубликованных в крупных рецензируемых акушерских и педиатрических журналах, по вопросам смертности и заболеваемости (особенно неврологической) у недоношенных детей, родившихся до 27 недель с массой тела < 1000 г, и сравните эту информацию с данными PSVMC. 4.2 Шаг 2: Обзор местной медицинской практики Созывается совещание специалистов по медицине матери и плода, неонатологов, акушеров, неонатальных медсестер, медсестер родильного отделения и отделения интенсивной терапии для анализа клинической практики PS V MC, отмечая различия в неонатальных исходах по данным литературы. Необходимо также обсудить влияние личного опыта, религиозных и культурных различий, различий в медицинской подготовке, социальных ожиданий и судебных разбирательств на клиническую практику. Для того чтобы все было просто для использования в Шагах 3 и 4, в таблице приведены данные о выживаемости и показателях неврологической инвалидности для недоношенных новорожденных на 22-26 неделе, как об этом сообщается в литературе и представлено PS V MC. 4.3 Этап 3: Опрос Был разработан опрос, в котором спрашивалось, как различные специалисты здравоохранения рекомендуют вести мать и новорожденного в случае преждевременных родов, с интервалом в 1 неделю между 22 и 26 неделями. Опрос является добровольным и анонимным, а его участники должны предварительно пройти первый и второй этапы обучения, при этом сравниваются результаты специалистов по медицине матери и плода и неонатологов с результатами акушеров, неонатальных медсестер, медсестер родильного отделения и отделения интенсивной терапии. 4.4 Шаг 4: Разработка рекомендаций На основании результатов шага 3 и таблиц неонатальных исходов, обобщенных на шагах 1 и 2, были разработаны рекомендации для клинического персонала по ведению недоношенных новорожденных с риском выживания до и после рождения. В период с 22 по 26 неделю в руководстве даются четкие рекомендации по ведению матери и новорожденного на каждой неделе беременности при надвигающихся преждевременных родах, что очень полезно. Всем медицинским работникам рекомендуется использовать данное руководство при консультировании беременных женщин и членов семьи о прогнозе состояния новорожденного, а также рекомендуется выдавать копию руководства беременным женщинам для ознакомления. Медсестрам также рекомендуется знать и ознакомиться с этим руководством, поскольку у них будет больше времени с пациентами и они будут хорошо взаимодействовать с ними. В руководстве основное внимание уделяется вопросам выживания и нейроразвития, но неонатолог при общении с матерью и семьей будет обсуждать и другие распространенные осложнения, такие как хронические заболевания легких и неонатальный некротизирующий колит. 4.5 Шаг 5: Опрос после консультации Через три-четыре дня после консультации со специалистами по материнско-плодовой медицине и неонатологии каждую женщину просят принять участие в опросе, чтобы оценить ее понимание процесса консультации и клинических рекомендаций медицинского персонала. Перед проведением опроса получают информированное согласие, а результаты анализируются сотрудником больницы, который не вовлечен в медицинский процесс. Участвующие матери сочли процесс консультирования легким для понимания (80%), полезным (95%), последовательным (89%) и проведенным в очень комфортной манере (100%), и все матери (100%) почувствовали, что им было предоставлено достаточно информации, чтобы помочь им принять очень важные решения. (1) Процесс уважает ситуацию и выбор каждой женщины и уважает личный совет врача. (2) Таблицы представляют собой сжатое резюме информации из комплексной литературы и обеспечивают рациональную основу для обсуждения. (3) Документ представляет собой консенсус рекомендаций коллег. Таким образом, теперь очень легко ответить на вопрос, поставленный в названии этой статьи: насколько ранний срок является слишком ранним для преждевременных родов? Стандартного ответа не существует! Ответ для Шанхая не относится к Гуанси, а ответ для третичных больниц не относится к больницам уровня 1 и 2. Более рациональным подходом будет использование "пятишагового подхода", описанного PS V MC, чтобы найти ответ, который действительно принадлежит вашему собственному медицинскому учреждению.