Бронхоэктаз — это необратимая дилатация одного или нескольких проксимальных бронхов и бронхиальных труб среднего размера вследствие разрушения ткани стенки трубы. Это распространенное гнойно-воспалительное заболевание дыхательной системы. Основными причинными факторами являются инфицированная обструкция и перетяжка бронхов, с некоторыми врожденными генетическими факторами. В детстве пациенты часто болели корью, коклюшем или бронхопневмонией. С улучшением жизни людей, вакцинацией против кори и коклюша и использованием антибиотиков заболевание значительно уменьшилось.
1. Этиология и патогенез
Основными факторами бронхоэктазов являются инфекция бронхиально-легочной ткани и бронхиальная обструкция, которая вызывает застой и отек слизистой оболочки просвета, делая просвет узким и легко блокируя секрецию, что приводит к плохому дренажу и усугублению инфекции; плохой дренаж бронхиальной обструкции может вызвать инфекцию легких. Таким образом, взаимодействие между ними способствует возникновению и развитию бронхоэктазов. Бронхоэктазы, вызванные врожденными дефектами развития и генетическими факторами, встречаются реже.
У большинства пациентов в детстве наблюдаются корь, коклюш или бронхопневмония, за которыми следуют рецидивирующие инфекции дыхательных путей.
Дилатация трахеи и главных бронхов встречается реже, поскольку крупные бронхи имеют неповрежденные хрящевые кольца, лучший просвет дыхательных путей и трубку большего диаметра с более толстыми мышечными и эластичными волокнами, что делает их менее склонными к обструкции и серьезному разрушению бронхиальной стенки. Стенки мелких бронхов, расположенных ниже сегментов и подсегментов легкого, имеют слабую строительную ткань и малый диаметр трубок, склонны к задержке мокроты и обструкции, что приводит к расширению бронхов.
2. Патология
Заболевание проявляется необратимой дилатацией и деформацией анатомии бронхиальной ткани. Расширение бронхов можно увидеть при визуальном осмотре как выраженное утолщение стенки бронхов с различной степенью деформации, а просвет может иметь кистозную, столбчатую или пикнотическую форму. Расширенный просвет часто заполнен слизью, с выраженным воспалением и изъязвлением слизистой, с различной степенью деструкции стенки бронхов и гиперплазией фиброзной ткани. Микроскопически очень хорошо видна лимфоцитарная инфильтрация стенки бронхов или лимфоидные узелки со слизистыми железами и лимфоцитами. В столбчатом эпителии слизистой оболочки бронхов часто наблюдается метаплазия сквамозного эпителия. Стенка бронхов разрушена в разной степени, и даже нормальные структуры не видны, видны только фрагменты мышц и хрящей. В стенке имеется нейтрофильная инфильтрация, а окружающая легочная ткань часто патологически изменена с фиброзом, атрофией или пневмонией.
Воспалительный бронхоэктаз обычно наблюдается в нижней доле. Поскольку левый общий бронх длиннее и тоньше и пересекает трахею под прямым углом, ему труднее отводить мокроту, чем правому, особенно в язычном и базальном сегментах нижней доли, где плохой дренаж может легко привести к вторичной инфекции, поэтому бронхоэктазы левой нижней доли встречаются чаще, чем правой нижней доли. Бронхиальное отверстие язычной доли находится рядом с нижней дорсальной ветвью и подвержено инфекции из нижней доли, поэтому расширение бронхов левой нижней доли и язычной доли часто наблюдается одновременно. Бронхоэктазы в апикальных или задних ветвях верхней доли в основном туберкулезные. Легочные артерии, сопровождающие бронхиальный ход, могут быть тромбированы, а в некоторых случаях повторно спаяны. Бронхиальные артерии также могут быть гипертрофированными и расширенными. Отмечается увеличение числа анастомозирующих ветвей между бронхиальными артериями и легочными артериями. При тяжелом прогрессировании поражения альвеолярные капилляры интенсивно разрушаются, и сопротивление легочному кровообращению возрастает, что в конечном итоге может привести к легочному пороку сердца и даже сердечной недостаточности.
3. Клинические проявления
Характерными симптомами являются хронический кашель с обильной гнойной мокротой и рецидивирующее кровохарканье.
Количество хронического кашля с большим количеством гнойной мокроты связано с изменением положения, например, увеличение количества кашлевой мокроты при подъеме утром или лежа в постели ночью, и заметное увеличение желто-зеленой гнойной мокроты во время острых приступов инфекции дыхательных путей, которая может составлять сотни миллилитров в день, с неприятным запахом при наличии анаэробной бактериальной смеси.
Кровохарканье может повторяться в разной степени, от небольшого количества мокроты и крови до большого количества кровохарканья, причем количество кровохарканья иногда не соответствует тяжести заболевания.
Если дренаж бронхов плохой и мокрота откашливается с трудом, вы можете ощущать сдавленность в груди и дискомфорт, поскольку воспаление распространяется на легочную ткань вокруг очага поражения, при этом могут наблюдаться такие симптомы, как высокая температура, слабое потоотделение, истощение и анемия.
При хроническом тяжелом бронхоэктазе трудоспособность значительно снижается, когда функция легких резко нарушена, одышка и цианоз сопровождаются пестованием пальцев рук (ног) при незначительной активности.
4. Осложнения
Плеврит, абсцесс грудной клетки, перикардит и легочные заболевания сердца, даже сердечная недостаточность.
5. Знаки
Признаки пациента зависят от степени поражения и степени дилатации. Легкая дилатация бронхов может не иметь явных признаков, но обычно в расширенной области можно услышать влажные хрипы различной величины, которые, как правило, носят стойкий характер. Кроме того, могут наблюдаться признаки обструктивной пневмонии, ателектаза или эмфиземы. У пациентов с хроническим течением бронхоэктазов наблюдаются пестообразные пальцы рук и ног и плохое общее питание.
При физическом обследовании в месте поражения может быть слышен ротовидный звук. Примерно в 1/3 случаев наблюдаются пальцы с минометным и пестиковым наконечником.
6. дополнительные исследования
Рентгенограмма грудной клетки: в легких случаях нет никаких аномальных находок, но в тяжелых случаях текстура легких увеличена, утолщена и дезорганизована, иногда в бронхах видны столбчатые утолщения или «орбитальные знаки», обычно в виде сот или фигурных теней, перемежающихся с кистозными участками жидкостных плоскостей.
Это самое основное рентгеновское исследование. У небольшого процента пациентов (менее 10%) с бронхоэктазами обычная пленка полностью нормальная, но при более внимательном чтении у большинства из них на пленке обнаруживаются некоторые изменения, но эти изменения часто неспецифичны и не могут быть достоверно оценены, и для постановки окончательного диагноза необходима бронхография.
Бронхоэктазы варьируются от легкой до тяжелой степени, патологические изменения очень сложны, в них вовлечены бронхи, паренхима легких и плевра, и рентгенограмма грудной клетки является отражением общей патологической анатомии, поэтому на пленке можно увидеть самые разные виды.
(1) Вследствие хронической инфекции стенки бронхов, утолщения стенки и разрастания окружающей соединительной ткани, текстура легкого в зоне поражения увеличена, утолщена и дезорганизована, что все еще заметно до наружной зоны легкого, и если утолщенная стенка содержит воздух, на пленке видны параллельные двойные толстые линии, называемые «признаком двойной дорожки», а если в ней задерживается гной, она имеет толстую полоску или даже форму пестика. В поперечном сечении расширенный бронх выглядит как круглая тень, а если несколько маленьких кругов сгруппированы вместе, он кажется сотовидным. При большой кистозной дилатации видны множественные круглые или овоидные полупрозрачные участки, размер которых может варьироваться от нескольких миллиметров до 2-3 см, при этом нижний край стенки утолщается и выглядит как вьющиеся волосы, что также известно как «признак вьющихся волос», иногда наблюдается уплощение жидкости в просвете кисты.
(2) Бронхоэктазы сопровождаются значительным воспалением легких, с локализованными пластинчатыми тенями во время острых приступов и часто небольшими пластинчатыми или массовыми поражениями и фиброзом после исчезновения острой инфекции, так что объем легких часто уменьшается, с соответствующими изменениями: кластеризация легочной ткани, увеличение плотности, смещение легочных щелей, сужение илеарных теней, транспозиция и смещение, компенсаторная эмфизема в свободной от поражения зоне и, в конечном итоге, ателектаз. Двусторонний ателектаз нижней доли легкого, если он небольшого размера, может быть прикреплен к поверхности средостения и его нелегко обнаружить на простой рентгенограмме. Ателектаз правой верхней доли может выглядеть как расширение верхнего средостения. Ателектаз правой средней доли может представлять собой лишь нечеткий участок воздуха у правого края сердца и иногда плохо дифференцируется от утолщения косой щели на боковых видах.
Левая нижняя доля является хорошим местом для ветвистого увеличения, и когда нижняя доля уменьшена в размерах и полностью перекрывает сердечную тень на простых рентгенограммах, ее легко пропустить, но при боковых рентгенограммах и внимании к изменениям текстуры левого подколенного и левого легкого ее нетрудно обнаружить.
(3) Плевральные изменения. У пациентов с бронхоэктазами часто наблюдаются рецидивирующие легочные инфекции, иногда с воспалительными спайками в плевре, поэтому плевральные изменения часто видны на пленке. При обширном и тяжелом разветвленном расширении, ателектазе легких и фиброзе утолщенная плевра может вызвать плотную тень на одном легком, подъем диафрагмы, смещение средостения и полупрозрачный участок разветвленного расширения в плотной тени, который становится так называемым «разрушенным легким».
(4) На поздних стадиях бронхоэктазы могут поражать сердце, что приводит к легочной гипертензии, расширению легочных артерий на холме и фиброзной периферической текстуре легких, а также увеличению тени сердца.
Увеличение бронхов происходит в двусторонней нижней доле, средней доле, левой нижней доле плюс язычный сегмент и правой нижней средней доле, поэтому изменения на снимках грудной клетки часто ограничиваются этими областями, а степень их распространения можно уточнить с помощью позитивного бокового снимка.
(2) Бронхиальная йодография: Бронхография с обеих сторон может обеспечить четкую диагностику не только морфологии расширения, но и местоположения и протяженности поражения. Он может выявить кистозные, столбчатые или кистозно-столбчатые изменения, которые в настоящее время редко используются из-за крайне болезненных симптомов, испытываемых пациентом во время обследования.
(3) Компьютерная томография грудной клетки: диагностика расширения бронхов отличается высокой точностью и в значительной степени заменила йодографию бронхов в качестве важной основы для диагностики расширения бронхов.
(4) Бактериологическая культура мокроты: она имеет определяющее значение для рационального применения антибиотиков.
(5) Фиброскопия
Фиброоптическая бронхоскопия обычно не требуется для диагностики бронхоэктазов, но в следующих случаях необходимо провести исследование.
(1) Чтобы исключить дилатацию бронхов, вызванную закупоркой инородным телом, пожилые, слабые, дети, психиатрические пациенты, люди под наркозом и те, кто спит со снотворным, могут проглотить инородные тела, не осознавая этого, а инородные тела, оставленные на длительное время в бронхах, могут вызвать дилатацию бронхов, которая может восстановиться после удаления.
(2) Выясните, нет ли образований в бронхах: рак легких развивается быстро, и обструктивная пневмония или ателектаз возникают в течение короткого периода времени; доброкачественные опухоли и полипы могут быть блокированы в течение длительного времени и вызывать дилатацию, поскольку они растут медленно.
(3) Если гнойной мокроты много, а эффект от постурального дренажа и медикаментов не очень хороший, фибриноскопия позволяет понять источник гнойной мокроты, уточнить место поражения, определить соответствующее положение постурального дренажа и как можно быстрее улучшить состояние пациента путем аспирации и введения лекарств (антибиотиков, бронхолитиков, таких как эфедрин, и т.д.), чтобы облегчить операцию.
(4) Большое кровохарканье требует эмболизации бронхиальных артерий в месте кровотечения. Если кровохарканье настолько велико, что его опасно проверять до эмболизации, его можно проверить после завершения эмболизации, когда кровь остается в бронхе и можно убедиться в пригодности места эмболизации.
(5) Если после бронхоэктомии наблюдается дальнейшее кровохарканье или больше гнойной мокроты, проверьте культю бронха на наличие грануляций, нитей, язв и т.д. и выясните источник кровотечения, чтобы предоставить материал для дальнейшего лечения.
(6) Подозрение на какую-либо специфическую инфекцию, например, микобактерии, может быть исследовано путем взятия дистальных бронхиальных секретов с помощью фибронхоэктомии без загрязнения дыхательными секретами.
(6) Функционирование легких и ядерные тесты
Функциональные тесты легких: включая вентиляцию и газы крови. Если рассматривается вопрос о хирургическом лечении, его можно использовать для выяснения переносимости операции, для более точной разработки плана хирургического вмешательства и в качестве критерия для наблюдения за эффективностью операции.
Ядерное сканирование: для понимания двусторонней перфузии легких, что полезно для принятия решения о способе резекции и прогнозирования послеоперационной ситуации. При поражении легкого часто возникает тромбоз легочных артерий. Легочная артерия односторонне разрушенного легкого может быть заблокирована в общем стволе, и ожидается, что послеоперационное восстановление будет лучше при удалении легкого, которое больше не перфузируется.
7. Диагностика
(1) История болезни и симптомы: корь, коклюш, бронхопневмония и туберкулез могут присутствовать в раннем детстве; симптомы — хронический кашель и мокрота, с различным количеством и характером мокроты; у некоторых наблюдается кровохарканье, с различным количеством и триггерами; у большинства — периодическая лихорадка, слабость, плохой аппетит, паника и одышка.
(2) Результаты физического обследования: могут присутствовать хронические инфекционные поражения околоносовых пазух и ротоглотки; ранние и легкие случаи не имеют аномальных признаков; в легких после инфекции могут быть слышны сухие и влажные хрипы и круп; на поздних стадиях могут присутствовать эмфизема, легочная гипертензия, пестообразные пальцы рук (ног) и другие признаки.
8. Дифференциальный диагноз
Заболевание следует дифференцировать от хронического бронхита, туберкулеза, абсцесса легкого и других заболеваний.
(1) Хронический бронхит Пациенты с хроническим бронхитом обычно страдают от кашля и симптомов мокроты весной и зимой, с белой слизистой пенистой мокротой, а начало заболевания приходится в основном на средний и пожилой возраст. Пациенты с запущенным бронхитом часто страдают бронхоэктазами.
(2) Пациенты с ранней стадией туберкулеза имеют легкий кашель и мокроту, а пациенты с кавитацией часто имеют слизистую или гнойную мокроту, и при исследовании мокроты можно обнаружить бактерии туберкулеза. Системное состояние может сопровождаться слабостью, истощением, низкой температурой во второй половине дня и ночной потливостью.
(3) Абсцессы легких характеризуются быстрым началом, ознобом, высокой температурой, кашлем и обильной желтой или желто-зеленой гнойной мокротой. Поражение легких характеризуется мутной перкуссией, снижением дыхательных шумов и влажными хрипами. Рентген выявляет полость с уровнем жидкости, окруженную плотной воспалительной тенью.
9. Лечение
Состояние бронхоэктаза является сложным, с широким спектром симптомов и множеством корреляций между тяжестью и выраженностью, и при определении вариантов лечения учитывается ряд факторов.
(1) Наличие или отсутствие симптомов, тяжесть симптомов, история рецидивирующих инфекций легких, количество эпизодов и эффективность лечения: если симптомы легкие и инфекцию можно легко контролировать, можно использовать средства внутренней медицины, в противном случае следует рассмотреть возможность хирургического вмешательства.
(2) История кровохарканья: Это ключевой момент, поскольку при некоторых так называемых «сухих бронхоэктазах» может внезапно появиться кровохарканье у пациентов, у которых обычно практически нет симптомов легочной инфекции. Бронхоэктаз — доброкачественное заболевание, и сегодня, благодаря доступности многих антибиотиков, большинство инфекций можно контролировать, и болезнь может длиться много лет, но кровохарканье опасно для жизни, и хотя эмболизация бронхиальных артерий сегодня доступна в качестве неотложной помощи, в долгосрочной перспективе при кровохарканье или рецидивирующем кровохарканье предпочтительнее хирургическое вмешательство.
(3) Степень поражения: Это один из самых важных факторов при принятии решения о медикаментозном и хирургическом лечении. Если поражение ограничено, его можно удалить, если поражение более обширное, но некоторые части легкие, а некоторые тяжелые, и если симптомы очевидны, более тяжелое поражение можно удалить, чтобы получить паллиативное лечение, но если поражение двустороннее, и между легким и тяжелым мало корреляции, операция не может быть рассмотрена.
(4) Возраст: Некоторые исследования случаев показали, что пациенты после 40 лет часто находятся в состоянии ремиссии и мало прогрессируют, в то время как пациенты старше 50 лет имеют более слабую физическую силу, имеют другие заболевания и плохо переносят операцию, поэтому для пациентов старше 40-50 лет операция является консервативной.
(5) Сочетание с другими патологиями: если расширение ветви вызвано закупоркой доброкачественной опухолью, резекция проводится в основном для лечения опухоли; если расширение ветви вызвано туберкулезом (в основном в верхней доле), туберкулезное поражение в основном стабильно в это время, поэтому операция не требуется.
(6) Системное состояние и наличие других заболеваний: если есть серьезные патологии сердца, печени, почек и других систем, или если функция сердца и легких плохая и не выдерживает хирургического вмешательства, можно использовать только внутреннюю медицину.
(7) Условия жизни, работы и медицинские условия: Если условия жизни и медицинские условия хорошие, а работа не слишком напряженная, поражения могут в основном оставаться стабильными после консервативного лечения. Если поражение трудно поддается лечению из-за полевых работ, физического труда, учащихся на учебе и плохого состояния здоровья, лучше удалить поражение.
(8) Согласны ли пациент и его семья на операцию: бронхоэктазы обычно развиваются в детстве, и поражения бронхов и паренхимы необратимы, а повторное ухудшение поражения легких явно влияет на качество жизни и рабочую силу, поэтому лучше удалить поражения, если это возможно. Однако в последние годы появились новые антибиотики для борьбы с легочными инфекциями, и значительную часть бронхиальных поражений можно поддерживать в «стабильном состоянии», оставляя пациента здоровым и работоспособным и требуя значительно меньше хирургических вмешательств. Поскольку торакальная хирургия уже является достаточно безопасной процедурой с хорошими хирургическими результатами, к каждому пациенту следует подходить индивидуально, взвесив все за и против.
Лечение отрубевидного лишая состоит из нескольких частей: (i) лечение инфекции антибиотиками. (2) Лечение сопутствующих заболеваний, вызывающих бронхоэктазы, например, синусита. (iii) Симптоматическое лечение, например, кровохарканье и обильная мокрота. ④ Хирургическая резекция или трансплантация легкого. ⑤ Дыхательная тренировка и физиотерапия для улучшения качества жизни и трудоспособности, что часто упускается из виду клиницистами. (6) Специфические причины, такие как иммунодефицит или врожденные генетические нарушения, можно лечить с помощью торакальной медицины только в том случае, если первоначальная причина не может быть устранена.
Принцип лечения бронхоэктазов заключается в консервативном медикаментозном лечении, таком как устранение возбудителей, содействие отхождению мокроты, борьба с инфекцией и, при необходимости, хирургическое вмешательство.
Внутреннее лечение является основой, даже если есть четкие показания к операции, необходимо сначала пройти период внутреннего лечения, некоторые люди считают, что не менее шести месяцев лечения, потому что некоторые расширения бронхов могут вернуться к норме после того, как легочная инфекция будет контролироваться, и операция также более безопасна и эффективна, когда она проводится после исчезновения острого воспаления. В случаях, когда операция невозможна, требуется длительное медицинское лечение.
(a) Внутреннее лечение разветвленного расширения
1. контроль инфекции и облегчение симптомов: если расширение бронхов не прооперировано, это заболевание остается на всю жизнь, а симптомы носят спорадический характер, иногда легкие, иногда тяжелые. Антибиотики не нужны, если нет лихорадки, кашель не усиливается, мокрота только слизистая и пациент не испытывает явного дискомфорта. Если мокрота гнойная (часто после инфекции верхних дыхательных путей), используйте антибиотики широкого спектра действия в стандартных дозах в течение как минимум 1-2 недель, пока мокрота не станет слизистой. Желто-зеленая гнойная мокрота указывает на прогрессирующее воспаление и продолжающееся разрушение легких, поэтому лечение должно быть агрессивным, но превратить мокроту в слизь не так-то просто. Если состояние всегда было «стабильным», то при ухудшении состояния также требуется активное лечение. В случаях частой слизисто-гнойной мокроты эффективность антибиотиков сомнительна. Выбор антибиотиков зависит от опыта и реакции пациента на лечение, а посевы мокроты и тесты на чувствительность к лекарствам не совсем надежны. Эффективны острые инфекции, такие как пневмония, с застойными тканями и высокой концентрацией антибиотиков в легких и крови. Хронические гнойные поражения плохо реагируют на лекарства, вероятно, потому что: (i) антибиотики не проникают через стенку бронхов в просвет, и бактерии удваиваются в гнойных выделениях просвета. (ii) бактерии не чувствительны к самому препарату, а анаэробные бактерии (кашель с мокротой) также устойчивы к препарату.
Мнения о продолжительности приема препарата разделились: некоторые считают, что эффективным является прием препарата в течение 2 недель, а некоторые выступают за 6-10 месяцев приема препарата, чтобы уменьшить повреждение легких от воспаления и избежать фиброза, для чего было проведено мало исследований. Поскольку в подавляющем большинстве случаев клинические проявления заболевания носят хронический характер, даже длительное медикаментозное лечение вряд ли предотвратит разрушение легкого, поэтому достаточно лечиться до исчезновения симптомов.
2. Постуральный дренаж: расширение бронхов происходит в основном в области гипоплазии легкого, где дренаж плохой. Поэтому для проведения постурального дренажа лучше всего использовать силу тяжести, чтобы окружающая мокрота стекала в крупные бронхи у дверей легких и затем выкашливалась. В зависимости от направления каждого бронха пациента укладывают в удобное положение, глубоко дышат и откашливают мокроту через 10-15 минут, несколько раз в день, добавляя при этом физиотерапию, например, перкуссию грудной клетки. Если количество мокроты превышает 30 мл в день, необходимо установить дренаж утром и вечером.
Сохранение открытого дыхания, устранение эндотрахеальных выделений, уменьшение скопления мокроты в дыхательных путях и бронхах легких, а также удаление мест для роста и размножения бактерий — вот основные аспекты инфекционного контроля.
Уход за бронхиальным дренажем: Во-первых, следует давать отхаркивающие средства, чтобы сделать мокроту более жидкой и облегчить откашливание, чтобы уменьшить бронхиальную инфекцию и системные токсические реакции. Пациента инструктируют, чтобы пораженная сторона была поднята вверх, а отверстие — вниз в соответствии с местом поражения, глубоко дышать и кашлять, похлопывать по спине, чтобы выделения колебались в трахее и выводились под действием силы тяжести, а при необходимости для лучшего результата проводить небулайзерные ингаляции.
Пациенты должны осушаться в положении голодания 2-4 раза в день в течение 15-20 минут каждый раз. Наблюдайте за дыханием, пульсом и другими изменениями пациента во время дренирования. При появлении таких симптомов, как одышка, панические атаки или холодный пот, дренаж следует остановить и дать пациенту кислород в полулежачем или плоском положении. После дренирования необходимо помочь пациенту очистить выделения из полости рта.
3. Лечение кровохарканья: кровохарканье является распространенным симптомом бронхоэктаза и основной причиной угрожающего жизни кровотечения, часто без явной причины и не обязательно параллельно с другими симптомами, такими как лихорадка и кашель с гноем. Небольшое количество кровохарканья обычно можно остановить с помощью отдыха, седативных и гемостатических препаратов. Большое количество кровохарканья можно остановить эмболизацией бронхиальных артерий. Бронхоскопия (предпочтительно с жестким зеркалом), местное введение ледяной воды, блокада тонкими полосками марли или трубками Фогарти.
4. Другие методы лечения: При острых инфекциях необходимы покой, питание и поддерживающая терапия. Бронхолитики могут быть полезны. В случаях, когда обструкция дыхательных путей выявлена при функциональном исследовании легких и FEV1 улучшается при приеме лекарств, прием лекарств может быть продолжен. При неэффективности преднизона можно попробовать его назначить, но не следует давать его, если после его применения не наблюдается улучшения субъективных симптомов. В редких случаях, когда имеется иммуносупрессия, может быть использован человеческий глобулин.
5. больные хроническим параназальным синуситом, гингивитом и тонзиллитом должны получать активное лечение в одно и то же время.
Уход
В случае сопутствующей инфекции с лихорадкой, кашлем, мокротой или кровохарканьем отдыхайте в постели, избегайте нагрузок и перепадов настроения, сохраняйте спокойное настроение. Рекомендуется питательная диета с высоким содержанием белка, калорий и витаминов. Уделяйте внимание гигиене полости рта и полоскайте рот сложным раствором буры или хлоргексидина утром, перед сном и после еды. Если мокрота не отходит, следует использовать различные методы дренирования. Гной и мокрота пациента не должны никуда выплевываться и подлежат централизованной дезинфекции.
(ii) Хирургическое лечение
Хирургия: До сих пор операция является единственным способом лечения бронхоэктазов, и хирургическое удаление может быть рассмотрено, если диагноз ясен.
1. Показания к операции
(1) Основными показаниями являются ограниченные поражения с очевидными симптомами или рецидивирующие легочные инфекции, которые могут привести к полному удалению пораженной легочной ткани и хорошим результатам.
(2) Обе стороны имеют поражения, одна сторона серьезная, противоположная сторона очень легкая, симптомы в основном плоские с тяжелой стороны болезни, вы можете удалить сторону, если поражения на противоположной стороне все еще имеют симптомы после операции может быть медикаментозное лечение.
(3) Если по обоим правилам имеются ограниченные тяжелые поражения, и если есть такие симптомы, как кровохарканье, сначала следует удалить тяжелую сторону, а затем, если поражение на противоположной стороне стабильно, необходимо наблюдение и медицинское лечение, и если поражение прогрессирует, его следует удалить снова.
(4) Экстренная резекция при кровохарканье. Большинство существующих эмболизаций бронхиальных артерий могут быть заменены на элективную операцию после первого использования этого метода для остановки кровотечения. В случаях, когда бронхография доступна и поражение очевидно, экстренная резекция кровохарканья также может быть выполнена при современном уровне технологий. Если бронхограмма отсутствует, а место и степень поражения неизвестны, хирургическое вмешательство затруднено. Решение о резекции принимается на основании физических признаков (например, хрипов при аускультации), рентгенографии грудной клетки и непреднамеренной визуализации при цилиофиброскопии, но оно не очень надежно. Источник кровоизлияния можно увидеть с помощью фибронэктомии, но это может быть опасно, если кровоизлияние очень большое, а при фибронэктомии хрусталик может быть быстро размазан и ничего не видно. Если бронхиальное дерево заполнено кровью или если в течение короткого времени после аспирации не видно, чтобы кровь выходила из какого-либо бронха, определить его местонахождение невозможно. Иногда кровь видна в общем бронхе, но поражения могут быть не во всех легких с одной стороны. Просвет бронхов небольшой, а стенки бронхов смазаны выделениями, поэтому кровотечение может легко протекать на низком уровне (например, дорсальный сегмент нижней доли в положении лежа или вся нижняя доля) и легко быть неправильно оцененным. В заключение следует отметить, что лучше не проводить экстренную пневмонэктомию, если в этом нет особой необходимости, так как техника анестезии требует больших усилий, а после вскрытия грудной клетки в большинстве легких иногда видна кровь, которая имеет багровый цвет и не позволяет определить степень резекции или даже по ошибке разрезать больше легочной ткани. После резекции легкого оставшееся легкое может быть плохо раздуто или инфицировано из-за наличия вдыхаемой крови, поэтому осложнения и смертность выше при экстренной операции.
(5) Двусторонняя трансплантация легких может быть рассмотрена в случаях, когда имеется обширное двустороннее заболевание, общее состояние пациента и функция легких ухудшаются, медицинское лечение неэффективно, выживаемость оценивается не более чем в 1-2 года, а возраст пациента не превышает 55 лет. Гомологичная трансплантация легких человеку успешно проводится с 1983 года, и к 1998 году в мире было выполнено более 8000 операций, причем определенная доля показаний приходится на разветвленную трансплантацию. 1-летняя выживаемость может достигать от 79% до 90%, что вполне удовлетворительно для умирающего пациента.
2. разработка хирургической программы
(1) Если поражение ограничено и оно нормальное, может быть удален сегмент или все легкое, чаще всего левая нижняя доля плюс язычковый сегмент, левая или правая нижняя доля и правая средняя доля.
(2) Нередко базальный сегмент нижней доли имеет поражение, в то время как дорсальный сегмент нормальный, и дорсальный сегмент может быть сохранен. Однако даже если базальный сегмент поражен не полностью, отдельные базальные сегменты обычно не подвергаются резекции, поскольку межсегментарные границы определены недостаточно хорошо, а каждый базальный сегмент недостаточно велик для того, чтобы его можно было нехотя отделить, с ограниченным сохранением функции легких и значительно более частыми осложнениями.
(3) Надглоточный сегмент иногда не затрагивается, а подглоточный сегмент может быть резецирован один.
(4) При двустороннем поражении, если оба поражения относительно ограничены, пациент молод и находится в хорошем общем состоянии, их можно резецировать одновременно, используя либо двусторонний передний разрез в передней части грудной клетки, либо последовательную операцию с двусторонними боковыми разрезами. Если общая ситуация не позволяет, сначала будет выполнена одна сторона, а противоположная сторона будет выполнена через 3-6 месяцев, продолжительность интервала будет зависеть от физического восстановления.
Двусторонняя бронхоэктазия встречается нечасто: например, кровохарканье и рецидивирующие легочные инфекции затрудняют лечение. Поскольку бронхоэктазы часто развиваются у детей, их можно удалять поэтапно, пока остается достаточно нормальной легочной ткани, и в литературе есть сообщения о трех отдельных операциях, в результате которых оставляли только левую верхнюю долю и правую верхнюю долю в двустороннем порядке — всего восемь сегментов легкого. Благодаря огромному дыхательному потенциалу легких, это точечное легкое может поддерживать жизнь и в полишинеле. Главное, чтобы каждая операция была выполнена с осторожностью. Никаких осложнений возникнуть не должно.
Объем легочной ткани, удаляемой при бронхоэктомии, полностью зависит от того, что видно на предоперационной бронхограмме, а то, что видно при хирургическом исследовании открытой грудной клетки, носит лишь информационный характер. У значительного числа пациентов легкие имеют нормальный внешний вид, при пальпации не обнаруживается никаких отклонений, и определить степень поражения невозможно. Патологические изменения, наблюдаемые во время операции, варьируются от тяжелых до легких и могут включать уменьшение объема легких, ателектаз или солидность; небольшие очаги в паренхиме легкого; иногда легкое заметно пигментировано и имеет розовый эмфизематозный вид, что, возможно, связано с заболеванием в раннем детстве, без респираторной вентиляции и без вдыхания внешней пыли. Там, где поражение достигло плевры, имеются спайки. Хилум почти всегда воспален, с увеличенными лимфатическими узлами и плотными спайками между тканями. Ипсилатеральное нормальное легкое в основном компенсировано эмфиземой. Эти интраоперационные данные повлияли на решение о хирургическом вмешательстве. Если легкое в верхней доле левого легкого также нездорово и имеет небольшой объем после добавления резекции нижней доли, остаточная полость, оставшаяся после резекции, слишком велика, и иногда во избежание серьезных осложнений вместо нее приходится выполнять тотальную пневмонэктомию.
3. Предоперационная подготовка
(1) Различные рутинные лабораторные тесты, с особым вниманием к культуре мокроты и тестам на лекарственную аллергию.
(2) Легочная функция, газы крови, ядерные тесты и тесты перфузии легких.
(3) Улучшение питания.
(4) Назначайте соответствующие антибиотики при большом количестве мокроты, предпочтительно, когда объем мокроты уменьшится до менее 30 мл/день и мокрота изменится с гнойной на слизистую перед операцией, продолжительность приема препаратов может достигать 2 недель и более.
(5) Постуральный дренаж для отхождения мокроты.
(6) Дыхательные тренировки и физиотерапия для улучшения функции легких.
(7) Если бронхография проводилась недавно, подождите, пока стечет йодное масло, прежде чем проводить ее, если она используется. Обычно масло сливается в течение нескольких дней. Однако отдельное йодистое масло, попав в мелкие бронхи или альвеолы, может оставаться там долгое время, и ждать этого нельзя. С точки зрения функции легких, через 3 дня после визуализации нет никакого эффекта от операции.
4, у некоторых больных после бронхиальной пневмонэктомии имеются остаточные симптомы, их причины
(1) операция клей двусторонняя бронхограмма, некоторые ветви заполняются плохо, не обнаружено, операция не удаляется чисто, остаточное расширение бронхов с симптомами.
(2) Изначально поражение было двусторонним, но удалили только более тяжелую сторону, а на более легкой стороне осталось расширение бронхов.
(3) После частичной резекции легкого с одной стороны, оставшееся легкое переполнено, с искривлением бронхов, плохим дренажем, инфекцией и даже образованием нового расширения бронхов.
(4) После пневмонэктомии надолго остается культя бронха, в которой задерживаются выделения, или культя раздражается нитями и грануляциями, что приводит к кашлю и кровохарканью.
(5) Факторы, связанные с первоначальной причиной бронхоэктазов, такие как нелеченный пролапс носа, хронический бронхит или дефекты, связанные с иммунитетом.
(6) Может быть оккультная бронхиальная фистула, когда культя бронха ведет в небольшую гнойную полость. Послеоперационный кашель с желтой мокротой иногда является общей респираторной инфекцией и не обязательно связан с первоначальным расширением бронхов и операцией. При фибриноскопии культя бронха часто нормальная, а остаточная пневмография не всегда показывает остаточное расширение бронхов, которое мы лечим с помощью эмболизации бронхиальной артерии с хорошими результатами. Если эмболизация неэффективна, оставшаяся ткань легкого может быть удалена, если позволяют другие условия.
5. исход хирургического лечения и выбор показаний имеют большое значение
Прецедент строго хирургической смертности <1%, а в опытных отделениях хирургических смертей практически не бывает, 80% послеоперационных симптомов исчезают, 15% улучшаются, некоторые симптомы остаются, а 5% не улучшаются или ухудшаются. Связь между улучшением симптомов и операцией иногда трудно определить, а остаточное состояние легких, вызвавшее симптомы, в некоторых случаях ясно до операции, но не поддается хирургическому лечению. 6. некоторые вопросы, связанные с анестезией и хирургией Даже у пациентов с небольшим количеством предоперационной мокроты во время операции из-за сдавливания легких может выделиться большое количество гноя, который не удастся вовремя отсосать при использовании однопросветной трубки. У пациентов с кровохарканьем, у которых кровотечение происходит интраоперационно, двухпросветная канюля может предотвратить кровоток в противоположную сторону и помочь в локализации кровохарканья. Когда бронх расширенного легкого зажат, не должно быть дальнейшей аспирации крови, если кровь сохраняется, рассмотрите возможность кровотечения из других мест. У пациентов детского возраста или женщин с более молодой трахеей, которые не могут установить двустороннюю трубку, при наличии мокроты следует принять положение лежа с помощью постуральной эвакуации. Если поражение распространилось на плевру и спайки плотные, в ней имеется много ветвей сосудистого движения тело-легкие, поэтому при их разделении следует уделить внимание гемостатическому лигированию. При бронхиальной дилатации плевра может быть свободна от спаек, так как легкое неоднократно инфицировалось, а в хилуме почти всегда имеются плотные или даже рубцовые спайки, в которых различные анатомические структуры и лимфатические узлы слипаются, а между ними практически отсутствует рыхлая соединительнотканная прослойка. Степень дилатации и извитости бронхиальных артерий является наиболее серьезной из всех распространенных легочных заболеваний, а диаметр бронхиальных артерий на гиляре редко превышает 1-2 мм. Сначала следует полностью зашить мягкие ткани рядом с бронхом. В случаях плотных хиларных спаек легкое иногда может быть отделено от периапонеальной области, и вся ткань до больного легкого может быть обработана в последнюю очередь. Бронхи твердые и легко идентифицируются, поэтому при необходимости их можно рассечь, а просвет зашить, если он виден. Прилегающие к ним сосуды могут быть сшиты в пучки, чтобы избежать травмы сосудов легкого, не предназначенных для резекции, при силовом разделении.