I. Обзор кашля
Кашель является распространенным симптомом респираторных заболеваний и способствует удалению дыхательных секретов и вредных факторов, однако частый и сильный кашель может серьезно повлиять на работу, жизнь и социальную активность пациента. Клинические причины кашля многочисленны и разнообразны, особенно у пациентов с хроническим кашлем без явных отклонений при визуализации грудной клетки. Многим пациентам ошибочно ставят диагноз «хронический бронхит» или «бронхоэктаз» и неэффективно лечат большим количеством противомикробных препаратов или проводят повторные обследования из-за неясного диагноза, что не только усиливает страдания пациента, но и увеличивает его финансовое бремя.
II. Определение хронического кашля
Хронический кашель определяется как кашель, длящийся ≥8 недель, имеющий различные причины, и обычно может быть разделен на две категории: кашель с определенными поражениями на первичной рентгенограмме грудной клетки, такими как пневмония, туберкулез и рак легких. Другая категория — это те, у кого нет явных отклонений на рентгенограмме грудной клетки, а кашель является основным или единственным симптомом, который обычно называют хроническим кашлем неизвестного происхождения (сокращенно хронический кашель).
III. Общие причины хронического кашля
Распространенными причинами хронического кашля являются: кашлевой вариант астмы (КВА), постназальный капельный синдром (ПНС), эозинофильный бронхит (ЭБ), гастро-эзофагеальный рефлюксный кашель (ГЭРК) и длительный пероральный прием некоторых специфических видов лекарств, на которые приходится 70-95% случаев хронического кашля в амбулаторных клиниках респираторной медицины. Другие причины встречаются реже, но более распространены, например, хронический бронхит, бронхоэктазы, эндобронхиальный туберкулез, аллергический кашель (АК) и психогенный кашель.
IV. Анализы, часто необходимые при хроническом кашле
1. рентгенография грудной клетки или КТ грудной клетки: ее основная цель — наблюдение за наличием существенных поражений в легких.
2. функциональные тесты легких: они включают вентиляционные тесты, тесты на обратимость и тесты на возбуждение. Основная цель — наблюдение за наличием обструкции дыхательных путей, повышенного сопротивления дыхательных путей и ограниченного выдоха воздушного потока. Также наблюдайте за тем, как дыхательные пути реагируют на введение бронхолитиков или констрикторов.
V. Клинические проявления различных видов кашля и их лечение
1. кашлевой вариант астмы (CVA)
(1) Определение: CVA — это особый тип астмы, при котором кашель является единственным или основным клиническим проявлением, без явных симптомов или признаков, таких как хрипы и одышка, но с гиперреактивностью дыхательных путей.
(2) Клинические проявления: Основным проявлением является раздражающий сухой кашель, обычно более сильный, с ночным кашлем в качестве ключевого признака. Простуда, холодный воздух, пыль и испарения могут легко спровоцировать или усугубить кашель.
(3) Критерии диагностики: хронический кашель, часто сопровождающийся выраженным ночным раздражающим кашлем; положительный тест на возбуждение бронхов или максимальный экспираторный поток (PEF) с суточной вариабельностью >20%; эффективное лечение бронхолитиками и глюкокортикоидами; исключение других причин хронического кашля.
(4) Лечение: Принципы лечения ХВА такие же, как и при астме. Большинство пациентов можно лечить небольшими дозами глюкокортикоидов плюс β2-агонисты, и редко требуется пероральная глюкокортикоидная терапия.
(5) Продолжительность лечения: Продолжительность лечения должна составлять не менее 6-8 недель, т.е. 1,5-2 месяца.
2. постназальный капельный синдром (ПНК)
(1) Определение: Синдром постназальной капельницы — это синдром, при котором выделения стекают назад в постназальную область и горло, или даже назад в голосовой аппарат или трахею из-за заболевания носа, что приводит к кашлю как основному проявлению.
(2) Клинические проявления: кашель, откашливание мокроты, першение в горле, скопление слизи в ротоглотке, частое прочищение горла, неприятный зуд в горле или носу, заложенность носа, насморк, чихание и т.д. Иногда пациент жалуется на охриплость, а речь вызывает кашель. Часто началу заболевания предшествует перенесенное заболевание верхних дыхательных путей (например, простуда).
(3) Критерии диагностики: эпизодический или постоянный кашель, преимущественно днем и реже после сна; постназальный кашель и/или ощущение прилипания слизи к задней стенке глотки; наличие в анамнезе ринита, синусита, назальных полипов или хронического фарингита; при осмотре выявляется прилипшая слизь, вид задней стенки глотки, похожий на булыжник; кашель облегчается при целенаправленном лечении.
(4) Лечение: в зависимости от основного заболевания, вызвавшего постназальный капельный синдром.
Антигистаминные препараты и деконгестанты первого поколения являются предпочтительными для лечения постназального капельного синдрома следующей этиологии.
(i) неаллергический ринит.
(ii) вазодилататорный ринит.
(iii) круглогодичный ринит.
(iv) Обычная простуда.
Первое поколение антигистаминных препаратов представлено парацетамолом, а широко используемым деконгестантом является псевдоэфедрина гидрохлорид. У большинства пациентов эффективность наступает через несколько дней — 2 недели после начала лечения.
Для лечения постназального капельного синдрома, вызванного аллергическим ринитом, предпочтительны неседативные антигистаминные препараты второго поколения, обычно лоратадин или цетиризина гидрохлорид, и назальные ингаляционные глюкокортикоиды, обычно беклометазона пропионат (50 мкг/доза в каждую ноздрю) или эквивалентные дозы других ингаляционных глюкокортикоидов 1-2 раза в день. Ингаляции с кромогликатом натрия также хороши для профилактики аллергического ринита и применяются в дозе 20 мг/доза 3-4 раза в день. Улучшение окружающей среды и избегание аллергенных раздражителей являются эффективными мерами борьбы с аллергическим ринитом. Иммунотерапия аллергенами может быть эффективной, но имеет длительное начало действия.
Для лечения постназального капельного синдрома, вызванного острым бактериальным синуситом, основной является антимикробная лекарственная терапия. Назальные ингаляции глюкокортикоидов и деконгестантов могут использоваться для уменьшения воспаления, если эффект слабый или выделения большие.
Для лечения постназального капельного синдрома, вызванного хроническим синуситом, рекомендуется следующая схема первичного лечения: 3 недели антибактериальных препаратов, эффективных против грамположительных, грамотрицательных и анаэробных бактерий + 3 недели пероральных антигистаминных препаратов и деконгестантов первого поколения + 1 неделя назальных деконгестантов + 3 месяца назальных ингаляционных глюкокортикоидов. Дренаж под отрицательным давлением, пункционный дренаж или хирургическое вмешательство, если внутреннее лечение неэффективно.
3. эозинофильный бронхит (ЭБ)
(1) Определение: неастматический бронхит, характеризующийся эозинофильной инфильтрацией дыхательных путей, которая является важной причиной хронического кашля.
(2) Клинические проявления: Основным симптомом является хронический раздражающий кашель, обычно сухой, с периодически появляющейся небольшой слизистой мокротой, который может присутствовать как днем, так и ночью. Некоторые пациенты чувствительны к дыму, пыли, запахам или холодному воздуху, которые часто являются провоцирующими факторами кашля. У пациентов отсутствуют такие симптомы, как одышка или диспноэ, нормальная вентиляционная функция легких и вариабельность пиковой скорости экспираторного потока (PEFR), а также нет признаков гиперреактивности дыхательных путей.
(3) Критерии диагностики: хронический кашель, преимущественно раздражающий сухой кашель или с небольшим количеством слизистой мокроты; нормальная рентгенограмма грудной клетки; нормальная функция вентиляции легких, отрицательный тест на гиперреактивность дыхательных путей, нормальный показатель междневной вариабельности PEF; цитология мокроты с соотношением эозинофилов ≥ 0,03 (3%); исключение других эозинофильных заболеваний; эффективные пероральные или ингаляционные глюкокортикоиды.
(4) Лечение: Эозинофильный бронхоэктаз хорошо реагирует на глюкокортикоидную терапию, и кашель исчезает или значительно уменьшается после лечения. Бронхолитическая терапия неэффективна. Лечение обычно проводится ингаляционными глюкокортикоидами, беклометазона дипропионатом (250-500 мкг на дозу) или эквивалентной дозой других глюкокортикоидов дважды в день, также рекомендуется использовать сухие порошковые ингаляторы. Первоначальное лечение можно сочетать с преднизоном перорально в дозе 10-20
мг в течение 3-7 дней.
(5) Продолжительность лечения: непрерывное применение в течение более 4 недель.
4. гастро-эзофагеальный рефлюксный кашель (ГЭРК)
(1) Определение: рефлюкс желудочной кислоты и другого желудочного содержимого в пищевод, приводящий к кашлю как основному клиническому проявлению.
(2) Клинические проявления: типичными симптомами рефлюкса являются чувство жжения за грудиной, кислотный рефлюкс, отрыжка и стеснение в груди. У пациентов с гастро-эзофагеальным рефлюксом с аспирацией следов чаще всего наблюдаются ранние симптомы кашля и горловые симптомы. У многих пациентов с кашлем при гастро-эзофагеальном рефлюксе нет симптомов рефлюкса, а кашель является единственным клиническим проявлением или возникает после еды. Кашель возникает преимущественно в дневное время и в вертикальном положении, с сухим кашлем или небольшим количеством белой слизистой мокроты.
(3) Критерии диагностики: хронический кашель, преимущественно дневной кашель; 24
мониторинг рН пищевода показывает значительный пищеводный рефлюкс; исключение кашлевого варианта астмы, эозинофильного бронхита и постназального капельного синдрома; значительное уменьшение или исчезновение кашля после антирефлюксного лечения.
Для пациентов с хроническим кашлем в отделениях без мониторинга рН пищевода или с ограниченными финансовыми ресурсами диагностическое лечение может быть рассмотрено при наличии следующих показаний: у пациента имеется значительный кашель, связанный с кормлением, например, постпрандиальный кашель, кашель при кормлении; у пациента имеются симптомы желудочно-пищеводного рефлюкса, например, кислотный рефлюкс, отрыжка, ощущение жжения за грудиной; исключены варианты кашля при астме, эозинофильном бронхите и постназальном капельном синдроме. и другие состояния, или если лечение этих состояний неэффективно.
(4) Лечение.
(1) Изменение образа жизни: похудеть, питаться меньшими и более частыми порциями, избегать перенасыщенной еды перед сном, избегать кислой, жирной пищи и напитков, избегать кофе и курения. Высокое положение подушки и возвышение изголовья кровати.
(ii) Кислотоподавляющие препараты: часто ингибиторы протонной помпы (например, омепразол или другие подобные препараты) или антагонисты H2-рецепторов (ранитидин или другие подобные препараты).
(iii) Желудочные стимуляторы: например, домперидон.
(iv) Любой пациент с основным заболеванием гастродуоденальной зоны (хронический гастрит, язва желудка, дуоденит или язва) с инфекцией H. pylori должен получать соответствующее лечение.
(5) Продолжительность лечения: внутреннее лечение требует более 3 месяцев, и обычно требуется 2-4 недели, чтобы показать эффективность. Небольшое количество пациентов с тяжелым рефлюксом, которые не смогли пройти медикаментозное лечение, могут быть рассмотрены для проведения антирефлюксной хирургии.
5. Кашель, вызванный лекарственными препаратами
Наиболее распространенными препаратами, вызывающими хронический кашель, является класс антигипертензивных препаратов, а именно ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ), широко известные как каптоприл и фозиноприл. Механизм этого заключается в способности этих препаратов вызывать накопление в легочном сосудистом русле таких веществ, как кинины и простагландины.
Лечение: Переход на другие виды антигипертензивных препаратов.
6. аллергический кашель (АК)
(1) Определение: Некоторые пациенты с хроническим кашлем с определенными характерными проявлениями и эффективным лечением антигистаминными препаратами и глюкокортикоидами, но которым нельзя поставить диагноз астмы, аллергического ринита или эозинофильного бронхита, определяют этот тип кашля как АС.
(2) Клиническая картина: Раздражающий сухой кашель, преимущественно пароксизмальный, дневной или ночной, легко вызываемый парами, пылью, холодным воздухом, речью и т.д., часто со щекотанием в горле. Вентиляционная функция в норме, а процент эозинофилов в индуцированной цитологии мокроты невысок.
(3) Критерии диагностики (для справки): хронический кашель; нормальная вентиляция легких и отрицательный тест на гиперреактивность дыхательных путей; одно из следующих показаний.
(i) история воздействия аллергенных веществ.
② Положительный кожный тест на аллергены.
(iii) повышение уровня общего IgE или специфического IgE в сыворотке крови.
(4) Повышенная чувствительность к кашлю; исключение хронического кашля вследствие кашлевого варианта астмы, эозинофильного бронхита и постназального капельного синдрома; эффективное лечение антигистаминными препаратами и/или глюкокортикоидами.
(4) Лечение: можно рассмотреть возможность применения антигистаминных препаратов второго поколения и/или ингаляционных глюкокортикоидов.