Коарктация аорты — это серьезное состояние, угрожающее жизни. Применение эндоваскулярного восстановления грудной аорты (TEVAR) при коарктации аорты стало важной вехой в лечении коарктации аорты типа B по Стэнфорду. TEVAR имеет такие преимущества, как высокий процент успеха, низкая травматичность и низкая смертность, но у него также есть свои осложнения, включая возникновение эндолейков I типа, которые могут привести к ретроградной коарктации аорты типа A или разрыву коарктации, что может быть опасно для жизни. С широким распространением операции TEVAR стратегия лечения эндолейки I типа стала предметом пристального внимания. Поэтому в данной работе основное внимание уделяется лечению эндолейки I типа после операции TEVAR, что имеет важное клиническое значение для снижения смертности от этих осложнений.
1. данные и методы
1.1 Исследуемая популяция
Были проанализированы клинические данные пациентов с эндолейками I типа после TEVAR по поводу коарктации аорты типа Stanford B, поступивших в Пекинскую больницу Anzhen Столичного медицинского университета с марта 2009 года по январь 2013 года. Всего в исследование было включено 20 пациентов этой группы. При поступлении пациентам проводилась КТА макрососудов грудной клетки, эхокардиография и рентгенография грудной клетки для определения места и степени захвата эндолейков I типа после TEVAR. Пациенты, которым предстояло стентирование слоновой магистрали, должны были пройти коронарную визуализацию для исключения заболевания коронарных артерий, если их возраст был старше 50 лет.
Решение о проведении процедуры основывается на возрасте пациента, его общем состоянии, расположении эндолейки I типа и проксимальном положении перекрывающего стента после первой процедуры TEVAR. Эти 2 группы были разделены на группу стента «слоновий хобот» (12 пациентов) и группу повторного TEVAR (8 пациентов) в соответствии с хирургическим подходом. Послеоперационное наблюдение составляло от 6 до 48 месяцев, в среднем 6,53 ± 7,60 месяцев.
1.2 Хирургический метод
Стентирование слоновой магистрали проводилось под общей анестезией с экстракорпоральным кровообращением во всех случаях. Восходящая аорта, дуга аорты и цефалические магистральные сосуды были освобождены. В зависимости от состояния, для канюляции выбирали правую подмышечную артерию, восходящую аорту или бедренную артерию и вводили канюлю в правое предсердие для установления экстракорпорального кровообращения. Когда температура в носу снижалась до 22-25°C, сосуды цефалического ствола блокировались, и кровообращение останавливалось путем канюляции через правую подмышечную артерию или безымянную артерию (пациентам с канюляцией бедренной артерии требовалась отдельная 14F артериальная канюля, помещенная в безымянную артерию; пациентам с канюляцией восходящей аорты канюля вводилась непосредственно в безымянную артерию) для селективной церебральной перфузии. Дуга аорты рассекается между левой общей сонной артерией и левой подключичной артерией, передняя стенка дуги аорты исследуется на предмет внутренней утечки и расположения стента.
Если утечка хорошо видна, ее можно закрыть швом; если оголенный участок интервенционного стента мешает шву стента «хобот слона», оголенный участок металлического стента можно вырезать или удалить интервенционный стент; если утечка связана с открытием левой подключичной артерии, проксимальный конец левой подключичной артерии можно закрыть швом, левую подключичную артерию можно усечь, а ее дистальный конец анастомозировать с левой общей сонной артерией для создания отвода левой общей сонной артерии к левой подключичной артерии или использовать 8 мм искусственный сосуд для подъема к левой подключичной артерии. Аорта к левой подмышечной артерии или левой подключичной артерии.
В интервенционный стент помещается интраоперационный стент-сосуд Microport диаметром 26-30 мм, закрывающий эндолик, и разрез дуги аорты закрывается непрерывными швами проленовым швом 4-0, фиксированным по всей окружности стенки дуги аорты. Проведите отогревание, вентиляцию, откройте блокирующий зажим для ствола головы и руки и блокирующий зажим для бедренной артерии (канюля для безымянной артерии может быть выведена одновременно) и восстановите нормальный поток экстракорпорального кровообращения. Для завершения кардиоверсии откройте зажим для аортальной блокады при повторном согревании до температуры около 28°C. Когда разогрев завершен и кровообращение стабильно, остановите экстракорпоральное кровообращение. Удалите все канюли. Гепарин нейтрализуется ихтиоспермом, достигается гемостаз, грудная клетка закрывается, и процедура завершается.
Аортограмма проводилась под местной анестезией с установкой катетера в свободную бедренную артерию для определения места утечки. Левая подключичная артерия была закрыта для получения адекватной зоны крепления.
В двух случаях проксимальной зоны крепления было недостаточно для закрытия внутренней утечки, и была проведена гибридная процедура, поскольку пациент не мог перенести открытую торакотомию. Сначала был наложен 8-миллиметровый разветвленный сосуд Gore-tex для отвода правой подмышечной артерии — левой подмышечной артерии и левой общей сонной артерии, затем перекрывающийся стент был установлен через бедренную артерию с проксимальным концом, расположенным дистальнее отверстия подключичной артерии, после чего через левую подмышечную артерию была установлена сосудистая пробка для эмболизации отверстия левой подключичной артерии.
1.3 Статистические методы
Данные измерений выражались как среднее ± стандартное отклонение (±s), а данные подсчета — как процент (%). Для сравнения данных измерений использовался t-тест для независимых выборок между двумя группами, а для данных подсчета проводился тест x2. Статистический анализ проводился с помощью программы spss13.0. p<0,05
2. Результаты
Не было статистических различий между двумя группами по возрасту, росту, весу, семейному анамнезу, истории гипертонии и временному интервалу от первой процедуры TEVAR. В группе стентирования слоновьего ствола было больше мужчин, чем в группе повторного TEVAR (p=0.049). 12 процедур стентирования слоновьего ствола были элективными, из них в 4 случаях металлический стент в обнаженной области интервенционного стента был клипирован; в 1 случае интервенционный стент был удален; в 3 случаях проксимальный сосуд стента был анастомозирован дистальнее левой подключичной артерии, а в 8 случаях — анастомозирован между левой общей сонной артерией и левой подключичной артерией; в 4 случаях было выполнено одновременное соединение левой общей сонной артерии с левой подключичной артерией. Из восьми пациентов, перенесших TEVAR, двум была выполнена гибридная операция (правая подмышечная артерия — левая подмышечная артерия и левая сонная артерия), а одному — замена митрального клапана по поводу комбинированной недостаточности митрального клапана. Из восьми пациентов, перенесших повторную ТЭВАР, двум была выполнена гибридная операция (отведение правой подмышечной артерии — левой подмышечной артерии и левой общей сонной артерии + эмболизация левой подключичной артерии + ТЭВАР), а остальным — простая повторная ТЭВАР.
Между двумя группами не было существенных различий по продолжительности пребывания, расположению утечки, осложнениям и последующей смертности. Что касается периоперационных осложнений, то в группе стентирования слоновьего хобота было два случая, включая один случай вывиха грудины, который был вылечен путем повторной фиксации грудины, и один случай острой почечной недостаточности после операции из-за предоперационной почечной недостаточности, которая восстановилась после лечения диализом. В одном случае у пациента была сильная послеоперационная боль в груди, а КТА показала тяжелую проксимальную эндолейкальность стента и сильное сдавление истинной полости, и была проведена экстренная глубокая гипотермическая селективная церебральная перфузия «операция хобот слона». В одном случае была проведена экстренная операция по поводу расслоения аорты, после операции развился левогрудной гемоторакс, и левогрудной тромб был удален путем вскрытия грудной клетки.
С точки зрения оперативного времени, группа стентирования «слоновьего хобота» была значительно дольше группы повторного ТЭВАР (p=0,007), но с точки зрения частоты устранения эндолейков в обеих группах, у 50% пациентов в группе повторного ТЭВАР все еще оставались эндолейки (p=0,014). Во время послеоперационного наблюдения через 7 месяцев после операции в группе стентирования «слоновьего хобота» произошел один случай инфицирования стента, кровохарканья и смерти, в то время как в группе повторного ТЭВАР смертей не было (P=1.000).
3. Обсуждение
Эндолейки после TEVAR являются одним из основных осложнений, влияющих на исход коарктации аорты Stanford B-типа, и обычно классифицируются как IV тип, из которых эндолейки I типа относятся к проксимальным эндолейкам перекрывающего стента. Четвертой была регургитация левой подключичной артерии. Поскольку поток с высокой скоростью и высоким давлением устремляется непосредственно в околотрансплантационное пространство, у него меньше шансов на автоклавирование, а при частичном тромбозе ложного просвета после эндолюминального ремонта этот тип эндолейки может превратиться в слепой карман, который только входит, но не выходит, что может вызвать быстрый рост давления в ложном просвете и даже привести к разрыву аневризмы.
Если во время TEVAR выявлена эндолейка, ее следует лечить агрессивно, обычно путем перестановки одного или даже нескольких трансплантатов проксимально, пока эндолейка не будет устранена при визуализации, независимо от того, создает ли разрыв эндолейки новый разрыв, расширение вверх первоначального разрыва или зазор между трансплантатом и стенкой. Поскольку КТА аорты обладает 92% чувствительностью и 90% специфичностью в отношении эндолейки, она считается методом выбора для выявления эндолейки, поэтому пациенты должны регулярно проходить повторную КТА аорты после TEVAR. Если ясно, что эндолейк остается, необходимо дальнейшее лечение.
Стентирование коарктации дуги грудной аорты было введено в 1996 году Като и др. и использовалось в нескольких сосудистых центрах с хорошими результатами. В 2003 году Сунь Личжун и др. разработали интраоперационный стент CronusTM. Лечение послеоперационных эндопротезов I типа при TEVAR, когда утечка в основном расположена в дуге аорты или рядом с ней, требует эффективного закрытия утечки с одной стороны и защиты сосудов головы и руки с другой, что требует точных характеристик позиционирования трансплантата.
Обобщая предыдущий клинический опыт использования отечественных интраоперационных стент-сосудов, мы использовали стент «хобот слона» в этой группе пациентов из-за его точного позиционирования, сшиваемости искусственного сосуда и точного восстановления прорыва (утечки), что отвечает потребностям лечения эндолейки I типа. Результаты показали, что в этой группе случаев был достигнут хороший результат — 100% закрытие течи.
Причины этого следующие: хирургическая операция под прямым зрением позволяет четко исследовать место утечки и, при необходимости, закрыть утечку прямыми швами; интраоперационно стент устанавливается с точным позиционированием, чтобы проксимальный конец искусственного сосуда располагался в нормальной артериальной стенке; стент фиксируется к стенке аорты полными швами, что точно закрывает брешь в результате смещения стента и смещения тромба, приводящего к эмболии конечности; его саморасширяющиеся свойства позволяют плотнее прилегать перекрывающемуся стенту к истинному и ложному просветам аортального стеноза; перекрывающийся стент клипируется к аортальному стенозу; и стент удаляется. Саморасширяющаяся природа стента позволяет обеспечить более плотное прилегание стента с истинным и ложным просветами аорты.
При одновременном отведении левой общей сонной артерии к левой подключичной артерии стентированный сосуд высвобождается между левой общей сонной артерией и левой подключичной артерией, закрывая отверстие левой подключичной артерии, обеспечивая дальнейшую герметизацию утечки и значительно сокращая операционное расстояние между анастомозируемым искусственным сосудом и стенкой аорты, уменьшая сложность операции, делая анастомоз более точным, сокращая время низкопоточной селективной церебральной перфузии и улучшая эффект церебральной защиты.
Недостатками данного вида операции являются большая травматичность, экстракорпоральное кровообращение и осложнения, связанные с кровопотерей, относительная сложность хирургической операции, а также высокий уровень требований к медицинским бригадам в кабинетах анестезии, экстракорпорального кровообращения и мониторинга, что ограничивает его широкое применение. В этой группе пациентов был один случай смерти в долгосрочном наблюдении, у которого послеоперационная КТА показала инфекцию перитрансплантата, вероятно, связанную с бактериальной колонизацией во время операции. Поэтому уменьшение хирургической травмы, упрощение метода хирургического вмешательства и сокращение времени операции станут направлениями дальнейшего совершенствования данного вида хирургии.
Преимущества процедуры TEVAR заключаются в том, что она менее инвазивна, относительно проста в выполнении и обработке в периоперационном периоде, операционное время короткое, практически отсутствует риск кровопотери; в то же время, как минимально инвазивная процедура, она имеет низкое психологическое воздействие на пациента и улучшает периоперационное качество жизни.
Недостатком является то, что точность позиционирования ограничена опытом оператора, инструментарием и четкой оценкой двухмерных изображений, и опять же TEVAR ограничена расстоянием проксимальной области крепления, что требует чрезвычайно высокой точности позиционирования перекрывающего стента для закрытия эндолейка, увеличивая сложность процедуры; в то же время, из-за установки перекрывающего стента большего диаметра, давление на стенку артерии еще больше увеличивается, что в свою очередь повреждает эндотелий артерии и может привести к возникновению новой утечки; в дополнение к этому Кроме того, смещение перекрывающего стента, плохая адгезия стента для повторного вмешательства к первоначальному стенту и регургитация левой подключичной артерии могут привести к плохому закрытию утечки.