Как важный ключ к диагностике заболеваний почек и основная причина обращения пациентов к нефрологу, необходимо тренировать полное, строгое и логичное диагностическое мышление. Сначала необходимо подтвердить, является ли моча действительно гематурической (исключая загрязнение кровью влагалища или прямой кишки) или же изменение цвета мочи на коричневый, кофейный или красный вызвано различными причинами. Избегайте удержания мочи во время менструации или при вагинальном кровотечении, что может исключить загрязнение кровью из влагалища. Спросив, нет ли у вас геморроя или колита, дизентерии и т.д., и обучив пациента правильному способу удержания мочи, можно избежать заражения кровью из прямой кишки. Если оба показателя не совпадают, тщательно проанализируйте причину и при необходимости повторите тест. Во-вторых, после того как стало ясно, что это истинная гематурия, необходимо уточнить место кровотечения и провести различие между нефрогенной и нефрогенной гематурией. Анализ мочи из трех чашек может дать приблизительное представление о месте гематурии. Передняя гематурия (первая чашка мочи, гематурия или гной в начале мочеиспускания, чистота в последних двух чашках) предполагает поражение передней уретры, уретрит и т.д.; конечная гематурия (чистота в первой и второй чашках мочи, красные клетки в третьей чашке) предполагает поражение шейки и треугольника мочевого пузыря или задней уретры и т.д. См. камни или опухоли мочевого пузыря, поражения простаты и т.д. Полная гематурия или гнойная моча означает, что поражение находится в верхних мочевых путях или мочевом пузыре, а нефрогенная гематурия обычно бывает полной. Анализ мочи на три чашки является лишь приблизительным диагнозом, на его точность влияет ряд факторов, поэтому для дифференциации гломерулогенной и негломерулогенной гематурии необходимо дополнительное наблюдение за морфологией эритроцитов в моче с помощью фазово-контрастной микроскопии. Из-за экструзии эритроцитов через гломерулярную базовую мембрану, приводящей к ее разрушению, и наличия осмотических градиентов в нормальных почечных канальцах, особенно гипотонической концентрации канальцевой жидкости в толстом сегменте наружной ветви медуллярной петли, эритроциты в моче пациентов с гломерулярным заболеванием без тубулярного интерстициального повреждения являются аберрантными эритроцитами. При негломерулярной гематурии большинство эритроцитов в изотонической или гипертонической моче имеют нормальную форму и размер, и лишь небольшая часть является аберрантной. Поэтому наблюдение за морфологией эритроцитов мочи с помощью фазово-контрастной микроскопии и подсчет соотношения деформированных эритроцитов имеет большое диагностическое значение для определения наличия гломерулогенной гематурии. Однако в клинической практике мы также обнаружили, что иногда, полагаясь на морфологию эритроцитов мочи, можно столкнуться с некоторыми довольно запутанными проблемами, например, с эритроцитами. Когда количество эритроцитов низкое, расчет коэффициента деформированных эритроцитов в моче часто очень вариабелен и не имеет большой диагностической ценности, или иногда коэффициент анизотропии эритроцитов в моче немного ниже диагностических критериев, но намного выше, чем при негломерулярной гематурии, а в других случаях результаты нескольких анализов у одного и того же пациента сильно различаются. Кроме того, в особых случаях, когда нефрогенная гематурия более тяжелая и количество гематурии большое, показатель морфологической анизотропии эритроцитов мочи также снижается до определенной степени, например, когда у пациента с IgA нефропатией, диагностированной с помощью биопсии почек в первой инстанции, наблюдается карнальная гематурия, показатель анизотропии эритроцитов мочи, на удивление, составляет только 50%. Учитывая вышесказанное, профессор Гао Цзинин считает, что хотя микроскопия эритроцитов мочи действительно является эффективным диагностическим инструментом для определения источника гематурии, ее никогда не следует использовать слишком суеверно или просто механически. Кроме того, протеинурия выше умеренного уровня часто свидетельствует о гломерулярном заболевании, поэтому, когда гематурия сопровождается протеинурией, вероятность гломерулярной гематурии значительно возрастает. После проведения вышеуказанного диагностического процесса можно сделать предварительный вывод о том, имеет ли гематурия почечное происхождение. Если диагноз — нефрогенная гематурия, необходимо уточнить основное заболевание, вызвавшее гломерулогенную гематурию, без необходимости проведения внутривенной пиелограммы, цистоскопии, ретроградной визуализации, КТ, МРТ и других исследований, которые не только не имеют клинического значения, но и приносят ненужную боль и финансовое бремя пациенту и даже задерживают постановку диагноза. В этом случае конкретный тип гломерулярного заболевания должен быть дополнительно определен на основании анамнеза и клинической картины. Если гематурия имеет негломерулярное происхождение, биопсия почки не требуется. Вместо этого следует уточнить место кровотечения и основное заболевание с помощью обзорной пленки брюшной полости, внутривенной пиелограммы, УЗИ, КТ, цистоскопии и ретроградной пиелограммы, почечной артериограммы и т.д. Очень важно в это время проконсультироваться с урологическим отделением.