Гиперплазия эндометрия может быть разделена на простую, сложную и атипичную гиперплазию на основании степени пролиферации и дифференциации клеточной морфологии и железистой структуры, а атипичная гиперплазия в настоящее время подразделяется на простую и сложную атипичную гиперплазию. Исследования показали, что вероятность развития рака эндометрия в результате простой или сложной гиперплазии составляет 1% и 3% соответственно, при среднем времени прогрессирования около 10 лет, тогда как вероятность развития рака эндометрия в результате простой и сложной атипичной гиперплазии составляет 8% и 29% соответственно, при среднем времени прогрессирования 4,1 года. В настоящее время ВОЗ рассматривает атипическую гиперплазию эндометрия как предраковое поражение эндометрия. Диагностика: Поскольку у большинства пациенток с гиперплазией эндометрия нет специфических симптомов или признаков, для подтверждения диагноза необходимы соответствующие вспомогательные исследования. 1.1 Клинические проявления: Основным симптомом гиперплазии эндометрия являются аномальные менструации, проявляющиеся в основном в виде нерегулярных вагинальных кровотечений, часто ановуляторной гонореи, которая может сочетаться с вторичной анемией в случаях обильных кровотечений. У более молодых пациентов может наблюдаться бесплодие и ожирение. До 22%-66% пациентов с атипичной гиперплазией бесплодны, включая 90% пациентов в возрасте до 40 лет. Пациентки со сложной гиперплазией и атипичной гиперплазией часто не имеют никаких отклонений при физическом осмотре, в то время как пациентки с длительным вагинальным кровотечением имеют анемичный вид. Гинекологическое обследование обычно не вызывает никаких замечаний. В некоторых случаях матка немного увеличена, а в случаях комбинированного поликистоза яичников или функциональных опухолей яичников могут быть обнаружены увеличенные яичники или аднексальные образования. 1.2 Гистологическое исследование: Гистологическое исследование является окончательным методом диагностики гиперплазии эндометрия. Методы получения образцов тканей включают выскабливание и биопсию эндометрия, дилатацию и кюретаж, аспирацию под отрицательным давлением и гистероскопическую биопсию. Сложная гиперплазия эндометрия и атипическая гиперплазия могут быть рассеянными или одиночными очаговыми поражениями и иногда сосуществуют с раком эндометрия, поэтому для подтверждения диагноза необходимо получить ткань эндометрия со всей поверхности матки. Хотя выскабливание является более полным, чем биопсия эндометрия, это слепая процедура, и ткань эндометрия может быть пропущена там, где ложка не достает, особенно в роге и дне. Отсасывание под отрицательным давлением, которое позволяет полностью отслоить эндометрий, является относительно более полным и надежным, но в настоящее время используется реже, поскольку является более травматичным для эндометрия. Гистероскопия: Это диагностическое исследование полости матки с помощью гистероскопа, который позволяет непосредственно наблюдать эндометрий и проводить выскабливание ткани эндометрия под прямым зрением, что делает диагностику более полной и компенсирует недостатки традиционных методов выскабливания. Гистероскопическая биопсия в настоящее время стала общепризнанным золотым стандартом диагностики заболеваний полости матки. 1.3 Другие ультразвуковые исследования (включая абдоминальное УЗИ, вагинальное УЗИ и УЗИ матки) могут предоставить информацию о толщине эндометрия, наличии оккупационных поражений в полости матки, а также уточнить состояние обеих аднексий и своевременно обнаружить поражения яичников. Базальная температура тела может дать общее представление о наличии или отсутствии овуляции и лютеиновой функции. Измерение уровня гормонов в сыворотке крови может указать на наличие поликистоза яичников, эндокринных опухолей яичников, опухолей гипофиза и т.д. Лечение пациенток с атипичной гиперплазией эндометрия начинается с четкой диагностики, выявления причины аномальной гиперплазии, наличия поликистоза яичников и других эндокринных нарушений, и если присутствует любое из этих состояний, лечение должно быть направлено на причину. Молодые женщины, ожидающие рождения ребенка, должны пройти медикаментозное лечение. 30% пациенток могут зачать и родить в полном сроке после лечения. Гистерэктомия рекомендуется женщинам в пре- и постменопаузе, имеющим большую предрасположенность к раку, чем более молодым. 2.1 Фармакологическое лечение 2.1.1 Прогестины: Прогестины противодействуют эстроген-индуцированной гиперплазии эндометрия путем снижения уровня эстрадиола в сыворотке крови посредством гипоталамического и гипофизарного ингибирования овуляции и высвобождения гонадотропинов, с одной стороны, и снижения уровня ядерных рецепторов эстрогена в эндометрии, с другой. 45 исследований прогестинов при комплексной атипической гиперплазии были проведены Camille et al. Результаты показали, что у пациенток со сложной атипичной гиперплазией, получавших лечение прогестинами, включая медроксипрогестерона ацетат, мегестрола ацетат, внутримышечный 17-гидроксипрогестерон, оральные контрацептивы, норэтиндрон и натуральные прогестины, частота первоначального ответа составила 85,6%, частота устойчивого ответа — 65,8%, частота рецидивов — 23,2% и частота персистенции поражения — 14,4%. После такого лечения 41% пациенток забеременели спонтанно или с помощью вспомогательных репродуктивных технологий. Оральные прогестины также являются одним из наиболее распространенных методов лечения сложной гиперплазии эндометрия у молодых женщин. Метод и доза прогестинов зависит от степени атипии эндометрия. При легкой атипии обычно используется прогестерон 20-40 мг внутримышечно или гель прогестерона 100 мг дважды в день перорально, начиная с 18 или 20 дня менструального цикла, в течение 5-7 дней. При умеренной и тяжелой атипической гиперплазии рекомендуется постоянный прием препаратов прогестинов, таких как медроксипрогестерона ацетат 250 мг или медроксипрогестерон 160 мг. После 3 месяцев постоянного приема соскоб эндометрия для гистологического исследования и отмена или уменьшение дозы препарата в зависимости от результатов. 2.1.2 LNG-IUSLNG-IUS: 20µg левоноргестрела ежедневно высвобождается непосредственно в полость матки, создавая более высокие концентрации в эндометрии и более низкие концентрации в плазме, с незначительными побочными эффектами на метаболизм организма. Исследования показали, что концентрация ЛНГ в сыворотке крови у молодых женщин, использующих ЛНГ-ИУС, может достичь стабильного состояния 332 пг/мл через 6 месяцев. ЛНГ-ИУС эффективен как при комплексной гиперплазии, так и при атипичной гиперплазии, при этом большинство пациенток достигают улучшения в течение 12 месяцев, и ЛНГ-ИУС был признан успешным методом лечения во многих литературных источниках. 2.1.3 ГнРГ-аАналог ГнРГ (ГнРГ-а): подавляет эндогенный эстроген, а ГнРГ-а оказывает прямое антипролиферативное действие на клетки эндометрия.Использование ГнРГ-а в лечении гиперплазии эндометрия было впервые возведено в теорию Кулландером в 1992 г. Исследование Григориса и др. показало, что лечение эндометрия ГнРГ-a Показатель улучшения через 6 месяцев при простой и/или сложной гиперплазии составил 86%, что сравнимо с эффектом прогестиновой терапии, и менее эффективно при лечении атипичной гиперплазии. 2.2 Хирургическое лечение: Пациентки с атипичной гиперплазией у молодых женщин обычно не подвергаются хирургическому лечению, особенно если у них не завершена репродуктивная функция. Гистерэктомия может быть рассмотрена при неэффективности медикаментозного лечения или рецидивах после прекращения приема препаратов, а также у пациенток, не нуждающихся в фертильности. Это связано с тем, что недиагностированный рак может присутствовать примерно у 25% пациенток после терапии прогестагенами и прогрессировать до рака примерно у 29% пациенток. После того, как консервативное медикаментозное лечение не дало результатов у пациенток с требованиями к фертильности, в единичных случаях возможно проведение гистероскопической гистерэктомии поражения, но пациентки должны дать информированное согласие и находиться под тщательным наблюдением. 2.3 Мониторинг и последующая профилактика: Пациентки с атипической гиперплазией эндометрия проходят курс медикаментозного лечения в течение 3 месяцев. После каждого курса необходимо проводить патологическое исследование эндометрия методом выскабливания для контроля эффекта медикаментозного лечения и регресса заболевания, а также для корректировки дозы медикаментозного лечения. Поскольку атипическая гиперплазия эндометрия может перейти в рак эндометрия, молодые пациентки, которым не удалили матку, должны находиться под наблюдением в течение длительного времени, даже после того, как гиперплазия исчезнет.