Нормально бьющееся сердце имеет огромное значение для любого человека. В предыдущем разделе вы познакомились с детьми, которым необходим постоянный кардиостимулятор. После того как вы приняли решение, перед вами встанет еще один выбор: к какому врачу обратиться. Для взрослых установка постоянного кардиостимулятора, несомненно, является работой кардиолога. В некоторых крупных кардиологических центрах есть даже отделения аритмии, предназначенные для установки и ввода в эксплуатацию кардиостимуляторов. Врач может ввести электроды кардиостимулятора в правый желудочек через пункцию периферических сосудов, а затем закрепить дистальный конец электродов на эндокарде. Наконец, кардиостимулятор устанавливается под кожей передней стенки грудной клетки, к нему подключается провод кардиостимулятора, и он готов к работе. Чжан Хао, отделение детской кардиохирургии, больница Фу Вай, Пекин Однако установка кардиостимулятора у детей намного сложнее, чем у взрослых. Система постоянного кардиостимулятора состоит из двух частей: кардиопровод (электроды) и кардиостимулятор. В случае с педиатрическим пациентом он/она все еще находится на стадии развития. Рост ребенка растет медленно, но кардиостимулятор имеет фиксированную длину. Поскольку у ребенка маленькое сердце, намотать больше проводников в сердце или периферические кровеносные сосуды для развития также не представляется возможным. Поэтому для детей, несмотря на то, что постоянный кардиостимулятор можно легко установить чрескожно, неизбежно возникают проблемы с последующим развитием. Рост ребенка может привести к разрыву соединения между кардиостимулятором и эндокардом, что может сделать кардиостимулятор нефункциональным. Дополнительной проблемой при установке постоянных кардиостимуляторов у детей является проблема энергопотребления кардиостимулятора. Кардиостимуляторы, которые они используют, одинаковы как для взрослых, так и для педиатрических пациентов. Благодаря современным технологическим достижениям кардиостимуляторы можно сделать очень маленькими. Однако питание по-прежнему является основным фактором, ограничивающим срок службы кардиостимулятора. Поскольку взрослым требуется более медленный сердечный ритм — 60 ударов в минуту, а детям — в 2-3 раза больше, это означает, что срок службы кардиостимулятора в 2-3 раза короче, и кардиостимуляторы у детей заменяются гораздо чаще, чем у взрослых. Если кардиостимулятор впервые установлен под кожей передней поверхности грудной клетки, как у взрослых, то из-за активности ребенка и отсутствия достаточной жировой защиты на передней поверхности грудной клетки кардиостимулятор легко повредить, и держать его в одном и том же месте очень неудобно. С другой стороны, значительное число детей с врожденными пороками сердца не могут быть оснащены постоянным кардиостимулятором чрескожно с помощью методов внутренней медицины из-за анатомических пороков сердца. Например, при операциях на одном желудочке и корригирующей аорте верхняя полая вена не связана напрямую с правым желудочком, поэтому чрескожная установка невозможна, и единственным вариантом для таких детей является хирургическая установка на открытом сердце. Из вышесказанного легко сделать вывод, что чрескожная установка постоянного кардиостимулятора, хотя и выполнимая, не является разумным вариантом для маленьких младенцев или детей. Поэтому в зарубежных кардиологических центрах предпочтительным хирургическим путем установки кардиостимулятора у детей является небольшой разрез под грудиной и подшивание провода кардиостимулятора непосредственно к поверхности правого желудочка (т.е. эпикардиальный путь), который может быть легко намотан в грудной полости. Длина эпикардиального кардиостимулятора в настоящее время обычно составляет 1 м2, что намного больше, чем длина взрослого человека от подъязычного отростка до пупка, поэтому ребенок в процессе развития никак не почувствует недостаток длины кардиостимулятора. Затем в пупке ребенка делается небольшой разрез, и кардиостимулятор помещается под прямую мышцу живота. Таким образом, толстая жировая прослойка живота ребенка и прямая мышца живота обеспечивают хорошую защиту кардиостимулятора. Ниже приведена фотография 2-летнего ребенка, которому автор установил постоянный кардиостимулятор. Ребенок был прооперирован в местной больнице для устранения дефекта межжелудочковой перегородки, но после операции у него развилась высокая степень блокады проводимости. Частота сердечных сокращений ребенка составляла чуть более 30 ударов в минуту, также наблюдались более длительные периоды остановки сердца с обмороками. Операция проводилась с помощью 2 небольших разрезов примерно по 2-3 см каждый. Для тех детей, которые перенесли комбинированную операцию по поводу прекордиальной болезни, эпикардиальный кардиостимулятор должен быть предпочтительным вариантом из-за предшествующей стернотомии. Маленькому ребенку, которому в младенчестве установили кардиостимулятор, потребуется замена кардиостимулятора 7-9 раз за всю жизнь, если ребенок вырастет и доживет до 80 лет. Поэтому более эффективной международно признанной стратегией лечения является установка кардиостимулятора эпикардиальным путем, если ребенку меньше 5 лет. Таким образом, когда ребенок становится старше, при истощении кардиостимулятора, в подростковом возрасте его переводят на чрескожный, то есть трансвенозный, путь установки эндокардиального кардиостимулятора. Поэтому установка кардиостимулятора ребенку — это системный проект, не только для кардиологии и не только для кардиохирургии, но для того, чтобы оба отделения работали вместе на благо здоровья ребенка.