По мере старения возрастной структуры нашего населения количество пожилых пациентов постепенно увеличивается, поэтому лечение пожилых пациентов приобретает все большее значение. С возрастом функции и структурные состояния различных органов во всем организме прогрессивно снижаются, постепенно переходя в компенсированное или декомпенсированное состояние. Резервные возможности и иммунная функция организма низкие, он медленно реагирует на стрессовые ситуации, такие как болезнь, инфекция и травма, и имеется множество сопутствующих заболеваний, которые часто проявляются в периоперационном периоде в виде быстрого прогрессирования поражений, множества послеоперационных осложнений, легкого ухудшения состояния и высокого уровня заболеваемости и смертности.
1. клинические данные
1.1 Общие данные
Было собрано 63 случая пожилых пациентов в возрасте 65 лет и старше, перенесших операцию по поводу рака толстой и прямой кишки, с полными данными в период с 1997 по 2000 год. Среди них было 29 мужчин и 34 женщины. 30 случаев были в возрасте 65-69 лет, 26 — в возрасте 70-79 лет и 7 — в возрасте 80 лет и старше. Было 40 случаев рака толстой кишки и 23 случая рака прямой кишки. 1 случай стадии A0 по Dukes, 1 случай стадии A1, 4 случая стадии A2, 22 случая стадии B, 13 случаев стадии C1, 6 случаев стадии C2 и 16 случаев стадии D.
1.2 Сопутствующие заболевания
Большинство пожилых пациентов имели другие сопутствующие заболевания. 39 случаев (61,9%) в этой группе имели сопутствующие заболевания. См. таблицу 1. В 13 случаях было 2 сопутствующих заболевания, в 10 случаях — 3 и более.
1.3 Лечение
Все 63 случая в этой группе были пролечены хирургическим путем. Было 14 случаев экстренных операций, 49 случаев плановых операций, 16 случаев интраоперационного размещения воротной вены или лапароскопического насоса, 8 случаев комбинированной резекции органов, включая 5 случаев частичной гепатэктомии, 1 случай холецистэктомии, 1 случай частичной резекции нисходящего мышечного слоя двенадцатиперстной кишки и 1 случай частичной ваготомии.
1.4 Результаты
Тридцать шесть случаев в этой группе имели различные степени послеоперационных осложнений, что составляет 55,6% от общего числа случаев в группе. Осложнения представлены в таблице 3. 4 случая умерли после операции (в течение 1 месяца после операции, включая 2 случая экстренной операции и 2 случая плановой операции), при этом смертность составила 6,3%. Один случай умер от МСОФ, один случай умер от инфаркта миокарда и два случая умерли от ОРДС.
2. Обсуждение
Пожилые пациенты с раком толстой и прямой кишки часто не очевидны из-за множества факторов, таких как медленная реакция организма, легкие самоощущения, нетипичные симптомы и физические признаки, из-за которых пациенты находятся на поздних стадиях, когда их видят, и у большинства из них развилась кишечная непроходимость разной степени, причем 36 случаев в этой группе и только 6 случаев на стадии Dukes A. Еще одной особенностью этой группы пациентов является количество сопутствующих заболеваний и их выраженность, которая в этой группе достигает 61,9%.
Наиболее распространенными заболеваниями были в основном ишемическая болезнь сердца, гипертония, хронический бронхит, эмфизема, легочные инфекции, гипопротеинемия, заболевания мочевыводящих путей и диабет. Таким образом, их послеоперационная выживаемость зависит не только от типа и стадии опухоли, но и тесно связана с выбором хирургического подхода и эффективностью профилактики и лечения сопутствующих заболеваний в периоперационном периоде.
Выбор плана хирургического лечения должен основываться на состоянии пациента, всесторонней оценке необходимости и риска операции, разрешении основных противоречий, продлении жизни и улучшении качества жизни, максимально возможном сокращении времени операции, использовании новых методик и материалов, таких как анастомозы. В то же время нельзя отказываться от радикальной операции из-за преклонного возраста или сопутствующих заболеваний.
Периоперационное ведение может сделать радикальную операцию переносимой для значительного числа пациентов, которые иначе не смогли бы перенести радикальную операцию. При своевременном и разумном лечении сопутствующих заболеваний шансы на радикальную операцию могут быть повышены, в нашей группе радикальная операция была выполнена в 65% (41 случай). Ключом к улучшению послеоперационной выживаемости является периоперационное лечение сопутствующих заболеваний и послеоперационных осложнений.
Сердечно-сосудистые заболевания являются одним из наиболее распространенных сопутствующих состояний. У таких пациентов важно максимально сократить время операции, уменьшить травматичность, избежать колебаний артериального давления и обеспечить снабжение миокарда кислородом и кровью. Интраоперационный и послеоперационный мониторинг ЭКГ, артериального давления, кислорода в крови, мочеиспускания и центрального венозного давления должны тщательно контролироваться, и в соответствии с изменениями в состоянии необходимо своевременно принимать меры.
В этой группе было 14 пациентов с сопутствующей гипертонией, включая 5 случаев I класса, 4 случая II класса и 5 случаев III класса. Всем им перед операцией были назначены антигипертензивные препараты, как правило, до 18,7/12 кпа, и антигипертензивные препараты использовались до утра операции, особенно для пациентов с I степенью сопутствующего сердечно-сосудистого и цереброваскулярного поражения, сахарным диабетом, а также пациентов II и III степени. Случаи, в которых предоперационное снижение артериального давления не достигает целевого показателя, следует лечить в соответствии со следующими принципами.
(1) Отложите операцию при плановом хирургическом вмешательстве, если артериальное давление > 24/14,7 кпа.
(2) После лечения в палате артериальное давление близко к ожидаемому уровню, но утром в день операции в операционной >24/14,7 кпа, если <26,7/14,7 кпа без церебральных или сердечно-сосудистых симптомов, операция обычно может быть начата с небольшого количества быстродействующих антигипертензивных препаратов с помощью седации, пока артериальное давление не снизится до уровня, близкого к нормальному. (3) Экстренная операция, артериальное давление >24/14,7 кпа Если риск для пациента от отложенной операции превышает риск гипертонии, операция проводится под тщательным наблюдением, с применением антигипертензивных препаратов для поддержания артериального давления на уровне около 18,7/12 кпа, избегая резких колебаний артериального давления, и продолжением контроля артериального давления антигипертензивными препаратами после операции. В этой группе не было случаев церебрального инфаркта, кровоизлияния в мозг или других серьезных послеоперационных осложнений.
Пациенты с сочетанной ишемической болезнью сердца подвержены высокому риску развития острого инфаркта миокарда, тяжелых аритмий и сердечной недостаточности в периоперационном периоде, а уровень операционной смертности у них значительно выше, чем у обычных пациентов. Инфаркт миокарда обычно возникает в течение 1 недели после операции, особенно в течение 3 дней после операции, поэтому основными моментами послеоперационного ведения являются предотвращение дисбаланса между доставкой кислорода к миокарду и потребностью в кислороде, обеспечение адекватного кислорода и коррекция водно-электролитных нарушений, особенно гипокалиемии.
В одном случае в этой группе были симптомы преходящего прекордиального дискомфорта и стеснения в груди за полмесяца до операции, ЭКГ: ишемические изменения ST-T, и инфаркт миокарда через неделю после операции, который привел к смерти. Поскольку симптомы послеоперационного инфаркта часто не очевидны, около 21%-37% протекают безболезненно, когда внезапно возникают необъяснимая гипотензия, одышка, цианоз, аритмия или признаки сердечной недостаточности, все это следует воспринимать серьезно и немедленно проводить ЭКГ, ферментный профиль миокарда и другие исследования, чтобы вовремя поставить правильный диагноз и начать лечение.
Препараты, используемые для лечения ишемической болезни сердца, такие как ß-блокаторы, антагонисты кальция и нитраты, должны применяться регулярно до утра операции, чтобы предотвратить дисбаланс в снабжении и потреблении кислорода миокардом из-за внезапного прекращения приема препарата. За 7-10 дней до операции следует прекратить прием аспирина и дипиридамола для предотвращения повышенного послеоперационного кровотечения [2]. Пациенты с сердечной недостаточностью в принципе должны оперироваться только после 3-4 недель контроля сердечной недостаточности, но у пациентов с острой кишечной непроходимостью степень сердечной недостаточности должна быть взвешена с точки зрения срочности операции, и операция должна быть выполнена после активного контроля сердечной недостаточности, если позволяет состояние.
У пациентов без кишечной непроходимости в первую очередь следует контролировать сердечную недостаточность. За 12 часов до операции следует прекратить прием ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ), диуретиков и дигиталиса и использовать внутривенное введение таких препаратов, как цетиран, добутамин и добутамин. В этой группе было два случая предоперационной сопутствующей сердечной недостаточности, один из которых был рак сигмовидной кишки, вызвавший перфорацию прямой кишки и тотальный перитонит, который лечился недолго, а затем был срочно прооперирован и умер после операции от MSOF. Другой случай лечился предоперационно в течение почти 3 недель одной интервенционной химиотерапией и не имел серьезных послеоперационных осложнений.
Послеоперационные легочные осложнения, такие как ателектаз, легочная инфекция, астма и в тяжелых случаях ОРДС, встречаются значительно чаще. Применение антибиотиков и гормонов, а также использование механической вентиляции легких, как только возникает экспираторная недостаточность. В этой группе было 15 случаев послеоперационных легочных осложнений, двое из которых умерли от ОРДС.
Сахарный диабет является распространенным сопутствующим заболеванием у пожилых пациентов, и в этой группе было 7 случаев, включая 5 случаев диабета I типа и 2 случая диабета II типа. Особенно легко пропустить диагноз оккультного диабета. У одного пациента из этой группы развилась тяжелая послеоперационная гипергликемия, несмотря на нормальный уровень глюкозы натощак до операции. Таким образом, любой пациент, который
(1) имели симптомы сахарного диабета с глюкозой крови натощак ≥7,84 ммоль/л или глюкозой крови натощак ≥11,2 ммоль/л
(2) С симптомами или без симптомов сахарного диабета, повторный прием глюкозы крови натощак ≥ 7,84 ммоль/л
(3) При наличии или отсутствии симптомов сахарного диабета 1-часовой и 2-часовой уровень глюкозы крови ≥ 11,2 ммоль/л после приема 75 г глюкозы внутрь следует рассматривать как сахарный диабет.
При сахарном диабете II типа пероральные гипогликемические препараты следует отменить за 2~3 дня до операции и заменить их инсулинотерапией. При сахарном диабете I типа дозировка и способ введения инсулина также должны быть скорректированы в соответствии с потребностями заболевания до операции, чтобы контролировать сахар крови и мочи до идеального уровня: сахар крови около 7,2~8,9 ммоль/л и сахар мочи +~-. И постоянно контролировать уровень глюкозы в крови во время и после операции, продолжать использовать инсулин и постоянно регулировать соотношение глюкозы и инсулина таким образом, чтобы уровень глюкозы в крови контролировался примерно до 6,7~11,2 ммоль/л, а сахар в моче (+).
Для экстренной операции необходимо несколько часов на подготовку, начиная с изотонического физраствора и корректируя дозу инсулина в соответствии с результатами измерения уровня глюкозы в крови. В то же время для предотвращения кетоацидоза необходимо своевременно корректировать уровень калия, фосфора и ацидоза. В этой группе не было ни одного случая кетоацидоза.
Для пациентов с гипопротеинемией после операции необходимо своевременно ввести экзогенный человеческий альбумин, чтобы предотвратить возникновение анастомотической фистулы. Один пациент из этой группы имел предоперационную функцию печени класса С, которая не была вовремя дополнена по финансовым причинам, что привело к развитию анастомотической фистулы.
Применение периоперационных антибиотиков должно следовать принципам широкого спектра, высокой эффективности и короткого срока действия. При плановых операциях их следует начинать принимать за 30 минут до операции и обычно использовать в течение 3-5 дней после операции, чтобы избежать длительного злоупотребления. Sedman et al. пришли к выводу, что частота периоперационных инфекций у пациентов общей хирургии составляет около 10%, но в этой группе она достигала 38%, при этом было зарегистрировано 24 случая, а места инфицирования включали дыхательную систему, мочевыделительную систему, брюшную полость и разрез. Считалось, что все случаи в этой группе были связаны с загрязненными операциями и были связаны со слабой иммунной системой и диабетом.