I. Происхождение «золотого стандарта» В клинической практике «золотой стандарт» — результаты коронарной ангиографии — строго соблюдается как в диагностике, так и в лечении. Коронарная ангиограмма, показывающая стеноз ≥50% диаметра сосуда, диагностирует заболевание коронарных артерий. Даже если другие методы диагностики, включая ЭКГ, эхокардиографию и МРТ, положительны, пока ангиограмма показывает стеноз <50%, другие результаты считаются ложноположительными; и наоборот, если другие тесты отрицательны, пока ангиограмма положительна, другие результаты считаются ложноотрицательными. В отличие от этого, критериями лечения являются: вмешательство при стенозе ≥70% и отсутствие вмешательства при стенозе <70%. Короче говоря, все мнения вращаются вокруг степени стеноза диаметра просвета, показанного коронарной ангиографией. Золотой стандарт" берет свое начало в исследовании на собаках, опубликованном в Американском журнале кардиологии в 1974 году. Именно здесь зародилась концепция фракции резерва коронарного кровотока (FFR). В этом исследовании ученые перевязали коронарные артерии собак, находящихся в состоянии покоя, вызывая их постепенное сужение вплоть до полной окклюзии. Поскольку объем коронарной крови является саморегулирующимся, поток в состоянии покоя изменяется только при сужении коронарной артерии на >80% ее диаметра. Если коронарную артерию расширить до максимального размера, а затем перевязать, объем крови в четыре-пять раз больше, чем в состоянии покоя; кровоток начинает значительно изменяться, когда коронарная артерия достигает 50% стеноза. В течение нескольких лет в клинической практике этот тест привел к развитию трансляционной медицины от собак к человеку. Современная кардиология считает стеноз ≥ 50% диаметра сосуда гемодинамическим стенозом, а ≥ 85% — критическим стенозом. Эти данные получены на основе исследований, упомянутых выше. В клинической практике критические стенозы в коронарных артериях, в свою очередь, быстро превращаются в ишемические стенозы. II. Исследования, связанные с заболеванием коронарных артерий Последние клинические исследования (как на животных, так и на пациентах) показали, что прямой связи между хроническим коронарным стенозом и ишемией миокарда не существует. Приравнивание стеноза коронарных артерий к ишемической болезни сердца и рассмотрение этих двух заболеваний как соответствия чрезмерно упрощает проблему. Это связано с тем, что у многих пациентов есть признаки ишемии миокарда, но нет поражения коронарного стеноза при визуализации; и наоборот, у пациента может быть выраженный стеноз, но нет симптомов ишемии миокарда, таких как боль в груди. Опытные интервенционисты должны знать, что многие пациенты с хроническими окклюзионными поражениями часто не имеют ишемических симптомов и что многие пациенты, перенесшие коронарное вмешательство, продолжают иметь ишемические симптомы или требуют повторного вмешательства в течение короткого периода времени. В целом, прогноз для пациентов не сильно улучшается, если стеноз не смягчен. 1. Диагностические аспекты В исследовании, опубликованном в журнале Atherosclerosis в 2008 году, коронарная ангиография была проведена 163 пациентам с ишемическими симптомами. 105 из этих пациентов имели коронарный стеноз, но в меньшей степени и без обструктивного стеноза, 39 пациентов имели значительный коронарный стеноз, но только 15 имели поражения, ограничивающие поток, и нормальные результаты нагрузочного теста. Это говорит о серьезном парадоксальном явлении между поражениями и ишемией. Было установлено, что большинство пациентов, умерших от острых коронарных синдромов, погибли от разрыва бляшки, а не от прогрессирующего стеноза просвета сосуда. Большинство пациентов со STEMI умерли от разрыва бляшки в сочетании с тромбом, обтурирующим просвет, тогда как у пациентов с NSTEMI или нестабильной стенокардией обтурирующего тромба не было, а причиной острого коронарного синдрома был разрыв и эрозия бляшки. Исследование посмертных вскрытий пациентов, умерших от некоронарных заболеваний сердца (самоубийство, автокатастрофа и т.д.) после 2000 года, показало, что 60% молодых мужчин с коронарной бляшкой степени 2 или выше не имели ишемической болезни сердца; 90% пациентов с острой или хронической ишемической болезнью сердца имели критический стеноз, в то время как 50% контрольной группы, т.е. лиц без ишемической болезни сердца, имели критический стеноз, поэтому критический стеноз не обязательно приводит к ишемии; из 212 пациентов с острыми коронарными синдромами 1/3 были сердечно-сосудистыми нормальными. В исследовании GUSTO IIb, опубликованном в 1999 году, от 7% до 10% пациентов с STEMI не имели заболевания коронарных артерий; среди пациентов с NTSTEMI от 4% до 9% молодых пациентов имели инфаркт миокарда, но не имели заболевания коронарных артерий; кроме того, доля нестабильной стенокардии была больше: 14% мужчин и 30% женщин имели стенокардию, но не имели заболевания коронарных артерий. 2. Лечение При лечении ишемической болезни сердца следует ориентироваться на стеноз или ишемию? В исследовании COURAGE у 1/3 пациентов, прошедших высокий отбор, сохранялись симптомы через год после PCI. Не было статистически значимой разницы в частоте стенокардии и в событиях конечной точки (инфаркт миокарда, смерть, инсульт) между группами медикаментозного лечения и вмешательства. Исследование показывает, что даже при облегчении коронарного стеноза, в долгосрочной перспективе PCI не приводит к большему симптоматическому улучшению по сравнению с медикаментозным лечением. В исследовании FAME 1005 пациентов с ишемической болезнью сердца с множественными стенозами были рандомизированы на две группы: одна группа получала фармакологическое стентирование PCI при >70% стенозов по данным коронарной ангиографии; другая группа получала PCI для пациентов с FFR ≤0,8 (т.е. в первой группе рассматривалась только анатомия, во второй группе также рассматривалось функциональное состояние миокарда) с использованием коронарной ангиографии и FFR для определения ишемии миокарда. (т.е. в первой группе смотрели только анатомию, во второй группе также смотрели миокард на предмет функциональной ишемии). При наблюдении в течение одного года между двумя группами была обнаружена разница в количестве событий MACE, причем пациенты, у которых ФРК показал ишемию и которым было проведено PCI, имели лучший прогноз, чем те, кому были имплантированы стенты независимо от наличия ишемии. Это ясно показывает, что лечение ишемии улучшает прогноз пациента больше, чем лечение стеноза в контексте современного лечения. В другом исследовании, опубликованном в New England Journal of Medicine, рассматривались 1000 пациентов с тяжелым коронарным стенозом и сердечной недостаточностью, чтобы сравнить эффект от шунтирования с эффектом от медикаментозной терапии. Результаты не выявили существенных различий между двумя группами (смертность, улучшение стенокардии и т.д.), то есть шунтирующая терапия для пациентов с ишемической болезнью сердца в сочетании с сердечной недостаточностью существенно не улучшила прогноз пациентов. Исследование, опубликованное в 2010 году в American Journal of Cardiology, разделило 532 пациента со стенокардией поровну на две группы: одна лечилась медикаментозно, а другая — с помощью PCI. После шести лет наблюдения не было обнаружено существенных различий между двумя группами в плане смертности и инфаркта миокарда. Вместо этого, наблюдались значительные различия в (1) лечении реканализации в течение одного года, что было выше в группе, получавшей PCI, (2) симптомах стенокардии, что было выше в группе, получавшей медикаментозное лечение, и (3) использовании нитратов, что было выше в группе, получавшей медикаментозное лечение. Общий вывод заключается в том, что при современных состояниях лечение с помощью ПЦИ не является значительно более эффективным, чем медикаментозное лечение. В исследовании BARI, результаты которого были опубликованы в журнале JACC в 2004 году, оценивались 407 пациентов без ишемической болезни сердца с симптомами поврежденного миокарда и стенокардии и проводилась реваскуляризация через пять лет. Исследование показало, что поражения быстро прогрессировали в течение пятилетнего периода и в конечном итоге привели к ишемии миокарда и стенокардии, но не потому, что в то время не была проведена полная реваскуляризация. Многие из более легких поражений к моменту наблюдения значительно прогрессировали, а ишемия миокарда, возникшая в результате неудачной реваскуляризации, была вторичной. Исследование PROSPECT, результаты которого были опубликованы в 2011 году в журнале New England Journal of Medicine, было направлено на изучение прогрессирования бляшек. Это было также первое многоцентровое клиническое исследование, в котором оценивались уязвимые бляшки (n = 697). Исследование показало, что бляшки, которые не лечили в начале вмешательства, потому что они были маленькими, могли стать «сосудами-нарушителями» три года спустя. Первоначальное «судно-нарушитель» стало причиной 12,9% событий, а судно-ненарушитель — 11,6% событий. Другие сопутствующие причины ишемии сердца Современные данные свидетельствуют о том, что ишемическая болезнь сердца — это нечто большее, чем стеноз бляшки, и что следует учитывать другие факторы, включая спонтанный тромбоз, спазм коронарных артерий, воспаление, микрососудистые аномалии, эндотелиальные аномалии и ангиогенез в бляшке. Исследование вскрытия 132 пациентов показало, что наличие спонтанно образовавшегося тромба на поверхности бляшки не связано с типом бляшки или ее тяжестью. Поэтому идея о том, что более крупные бляшки более склонны к образованию тромбов, несостоятельна. Группа из 308 пациентов, которым было проведено транскатетерное обследование, обнаружила, что нарушение эндотелиальной функции коронарных артерий в микрососудах или эпикардиальных сосудах предсказывало острые сердечно-сосудистые события. Ангиография показала, что сердечно-сосудистые события предсказывались на основе аномальной эндотелиальной функции независимо от коронарного стеноза, предполагая, что аномальная эндотелиальная функция сама по себе может вызывать сердечно-сосудистые события. Кроме того, бляшки выделяют различные воспалительные факторы во время роста, и их медиация в разное время также может вызвать острые сердечно-сосудистые события. В связи с этим на последних международных конференциях была предложена новая концепция патогенеза ишемической болезни сердца — «солнечная система», в центре которой находится ишемия миокарда. Патогенез ишемической болезни сердца меняется с «бляшечного» на «миокардиальный клеточный». Помимо критического стеноза, существует множество других причин ишемии миокарда и инфаркта миокарда. Поэтому эксперты рекомендуют, чтобы клиническая практика как диагностики, так и лечения была сосредоточена на «ишемии миокарда» и чтобы вмешательства проводились только при наличии ишемического поражения. В прошлой доктрине и практике все вращалось вокруг стеноза, что неверно. Как оценить ишемию миокарда — следующий вопрос, который нам необходимо рассмотреть. Какими рекомендациями обладает FFR, помимо визуализации? Проведение нагрузочных тестов для наблюдения за временем, степенью и протяженностью депрессии сегмента ST, а также выраженностью и протяженностью перфузии миокарда во время визуализации может дать нам некоторую информацию для неинвазивной оценки. В прошлом ложноположительные или ложноотрицательные результаты часто определялись по тому, достигал ли стеноз 50% при визуализации, но сейчас этот «золотой стандарт» поставлен под сомнение. Это означает, что в клинической практике нам необходимо изучить другие механизмы ишемии миокарда, помимо стеноза. Кроме того, необходимость индивидуального подхода к пациентам и возможность защиты миокарда фармакологическим лечением в дополнение к вмешательству также требуют дальнейшего изучения. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что тяжелый стеноз коронарных артерий является лишь одним из факторов, способствующих развитию ишемической болезни сердца, а сложная этиология заболевания требует разработки дополнительных методик и использования превентивной медицины для снижения смертности и инвалидизации пациентов. Это изменение ценности напоминает нам, что мы не можем сосредоточиться только на коронарных артериях, но что клетки миокарда также заслуживают нашего внимания. Новая доктрина «солнечной системы», объединяющая многих ведущих экспертов в области ишемической болезни сердца и международные дискуссии председателей руководящих органов, предполагает, что стабильная ишемическая болезнь сердца должна быть пересмотрена, что знаменует начало новой эры. Мы надеемся, что эти дебаты приведут к размышлениям в нашем сообществе интервенционной кардиологии, что, в свою очередь, вдохновит наши будущие исследования.