Резюме лапароскопически-ассистированной радикальной передней резекции при раке прямой кишки
1. Как найти промежуток Тольдта?
2. Управление субмезентериальными сосудами
3. разделение дорсальной брыжейки прямой кишки
4. разделение боковой связки
5. разделение передней фасции Денонвилье
6. Защита вегетативного нерва
7. иссечение дистальной опухоли прямой кишки
8. управление интраоперационными неожиданностями
1. Как найти щель Тольдта лапароскопически?
Первым решающим шагом в лапароскопической ТМЕ является определение местоположения щели Тольдта, как только щель Тольдта будет найдена, последующая операция пройдет гладко. Ассистент поднимает сигмовидную кишку к потолку, в этот момент можно увидеть «желобок», образующийся между правой стороной сигмовидной кишки и задней брюшиной, и заднюю брюшину можно надрезать у подвздошной капсулы в этом желобке, чтобы найти желто-белое свободное пространство Тольдта, которое можно увидеть здесь. Эти две фасции фактически находятся на одном уровне, по которому мочеточник располагается ниже преренальной фасции, поэтому мочеточник не повреждается.
2. Лечение субмезентериальных сосудов
После вскрытия фасции toldt на медиальной стороне сигмовидной кишки находят корень нижней брыжеечной артерии, следуя по передней фасции брюшной аорты вверх, подтягивая сигмовидную кишку к потолку так, чтобы корень нижней брыжеечной артерии образовал треугольник с брюшной аортой, отделяя лимфатическую жировую ткань вокруг артериальных сосудов и скелетируя IMA. После обработки артериальных сосудов обрабатывают подмезентериальную вену слева от артериальных сосудов, отмечая, что подмезентериальная артерия и подмезентериальная вена идут не по одному руслу, поскольку IMA выходит из брюшной аорты, тогда как IMV сходится в селезеночной вене.
3. разделение дорсальной брыжейки прямой кишки
После обработки брыжеечных сосудов, затем поворота вниз и отделения прямой кишки, наиболее важным моментом в хирургии рака прямой кишки является достижение резекции брыжейки прямой кишки. Сначала отделяется дорсальная сторона прямой кишки (то есть задняя брыжейка), и в это время следует обратить внимание на защиту нижнего брюшного нерва, который под лапароскопом имеет белый цвет и относительно легко идентифицируется.
Лучше всего прокладывать тоннель между муральной и висцеральной брыжейкой до самой глубокой точки, достигая верхушки копчика. Правый мочеточник легко идентифицируется лапароскопически, а левый мочеточник находится за передней фасциальной мембраной, иногда перистальтирует и легко идентифицируется. После удаления средней сигмовидной кишки можно удалить левую часть сигмовидной кишки. Обратите внимание, что на дорсальную сторону брыжейки прямой кишки в месте удаления средней сигмовидной кишки можно положить небольшой кусочек марли, чтобы при удалении левой части сигмовидной кишки можно было легко определить уровни и легко произвести разделение, чтобы избежать слишком глубокого разделения. Раскрыть физиологические спайки между левой половиной сигмовидной кишки и боковой брюшной стенкой и постепенно отделить вниз по дуге тазовой стенки до боковой стороны прямой кишки.
4. разделение боковых связок
Отделение латеральной брыжейки (также известной как латеральная связка) Ключевые моменты: обратите внимание на то, чтобы глаза смотрели прямо перед прямой кишкой, по дуге тазовой стенки вниз, особенно осторожно, не подходите слишком близко к прямой кишке и не заходите внутрь брыжейки прямой кишки, как только внутри брыжейки прямой кишки возникнет кровотечение, анатомия не ясна, поэтому оператор должен быть знаком с анатомическим строением латеральной прямой кишки. И в этом случае не следует обрабатывать боковые связки слишком близко к стенке таза! Слишком близкое расположение к тазовой стенке облегчает травмирование нижнего брюшного сплетения. После операции у пациента наблюдаются сексуальные расстройства и затрудненное мочеиспускание.
Латеральная связка прямой кишки — это хирургический термин, в анатомии такой структуры нет. Подробное объяснение можно найти в этой книге. При латеральном разделении следует обратить внимание, вдоль кривизны стенки таза, лучше всего на небольшом расстоянии от стенки таза, латеральная связка здесь немного ближе к ректальной стороне, что помогает защитить висцеральные тазовые нервы, которые на самом деле могут быть четко видны лапароскопически, обратите внимание на защиту.
5. разделение передней фасции Денонвилье
На 1 см-2 см выше забрюшинной складки брюшину рассекают для переднего освобождения прямой кишки. Если рак расположен в передней стенке прямой кишки, его освобождают перед фасцией Денонвилье, если рак расположен в задней стенке прямой кишки, его можно освободить за фасцией Денонвилье. У мужчин — свободно до верхушки простаты. У пациенток матка может быть задрапирована первой, чтобы не мешать хирургическому полю зрения, а ассистента можно попросить ввести пальцы во влагалище, чтобы не разделить влагалище, а у женщин освободить как можно дальше вниз до пуборектальной мышцы. Zhang Ce упомянул ………, что в нашей клинической практике нам сложнее отделить два слоя фасции Денонвилье. Она относительно легко отделяется перед фасцией Денонвилье. На этом этапе особое внимание уделяется тому, чтобы избежать повреждения сосудисто-нервного пучка (пучка Уолша) позади простаты.
6. Защита вегетативного нерва
Защита вегетативных нервов включает брюшное аортальное сплетение, верхнее нижнее вентральное сплетение, нижний вентральный нерв и нижнее нижнее вентральное сплетение. Брюшное аортальное сплетение находится на поверхности брюшной аорты и не должно быть травмировано, поскольку оно имеет просвет у корня нижней брыжеечной артерии. Легче травмировать нижнее брюшное сплетение, ядро нижнего брюшного нерва. О защите нижнего брюшного нерва говорилось ранее и повторяться не будем. Нижнее брюшное сплетение — это тазовый висцеральный нерв, выходящий из 2, 3 и 4 крестцовых отверстий, и нижний брюшной нерв, который можно увидеть лапароскопически. При латеральном отделении прямой кишки обратите внимание на изгиб таза и освободите ее ближе к ректальной стороне, чтобы не повредить сосудисто-нервный пучок (пучок Уолша) позади простаты
7. иссечение дистальной опухоли прямой кишки
После разделения боковых связок верхний анальный рапс находится ниже, как мы можем убедиться, что брыжейка прямой кишки на месте? После отделения брыжейки прямой кишки на месте, вы должны быть в состоянии видеть мышцу levator ani, где прямая кишка, очевидно, истончена в расщелину мышцы levator ani, и только здесь выполняется полная мезоректальная резекция прямой кишки. Как определяется дистальный край резекции при раке прямой кишки? В настоящее время, как правило, существует четыре метода.
1. Метод визуального осмотра. Для опухолей, которые относительно большие и инвазируют слой плазматической мембраны, и которые можно увидеть при лапароскопии, проще определить дистальный режущий край таким способом.
2. Интраоперационная контактная колоноскопия. При опухолях более 7 см в прямой кишке, если опухоль нельзя увидеть непосредственно при лапароскопии, хорошим способом является своевременное обращение к колоноскопии и определение края разреза с помощью колоноскопического наведения.
3. Вывести тор из заднего прохода для определения края разреза. После рассечения брыжеечных сосудов у корня нижней брыжеечной артерии, освобождения сигмовидной кишки и верхнего конца прямой кишки, рассечения кишечного канала у верхнего конца прямой кишки или нижней части сигмовидной кишки, полного освобождения прямой кишки до плоскости мышцы анального леватора ниже опухоли через брюшную полость, рассечения анально-каудальной связки и освобождения прямой кишки до места соединения прямой кишки с анальным каналом. (Каудальная связка — это мембранная структура между хвостовой костью и анальным каналом после лечения ректосакральной связки, которая может быть выявлена более четко при лапароскопической операции). После достаточного освобождения, верхняя часть культи прямой кишки может быть зажата длинными тканевыми щипцами, а кишечный канал вместе с брыжейкой может быть полностью вытянут из ануса через полость прямой кишки, кишечный канал может быть закрыт и разорван с помощью закрывающего устройства в подходящем месте между опухолью и зубчатой линией, и может быть сделан трубчатый анастомоз с проксимальным концом канала через линию закрытия. Трубчатый анастомоз выполняется с проксимальной кишкой через линию закрытия.
При раке нижнего и среднего отделов прямой кишки мы обычно используем третий метод для определения края разреза. Этот метод менее дорогостоящий, чем лапароскопические Endo-GIA или Endo-CUT, надежен и не приводит к неадекватным краям разреза. Однако при опухолях T4 слишком большие опухоли, инвазирующие более половины прямой кишки, не могут быть извлечены из заднего прохода.
8. управление интраоперационными неожиданностями
Во время лапароскопической ТМЕ часто происходят следующие несчастные случаи: 1) кровотечение из нижней брыжеечной артерии; 2) неспособность распознать уровень и войти в брыжейку во время освобождения; 3) кровотечение из пресакральной области; 4) неспособность сшить отрезанный конец при рассечении дистального отдела прямой кишки.
1) Кровотечение из нижней брыжеечной артерии. При освобождении нижней брыжеечной артерии не подходите слишком близко к корню; в настоящее время имеются данные, свидетельствующие о том, что операция по удалению рака прямой кишки не требует перевязки корня брыжеечных сосудов. Если сосуд случайно разделился во время отделения ВСА, левый зажим следует немедленно зажать над проксимальным концом ВСА и, если на сосуде в конце сердца имеется достаточное расстояние, можно наложить гемо-фиксатор, если расстояние недостаточно, следует немедленно повернуть его для остановки кровотечения.
2) Невозможность распознать уровень брыжейки прямой кишки и проникновение внутрь брыжейки при освобождении. Это происходит в двух случаях, первый — когда щель Тольдта не найдена в начале операции здесь, у крестцового мыса, особенно у пациентов, которые слишком толстые или слишком худые, чтобы легко найти этот уровень. Это требует терпения и знакомства с анатомическими уровнями хирургии. Еще одна область, где легко попасть внутрь троса, — это латеральный трос, когда хирург опасается повредить стенку таза и отделить его слишком далеко медиально. Важно обрабатывать эту область, сфокусировав взгляд на передней стенке прямой кишки чуть ниже и увидеть изгиб тазовой стенки.
3) Переднее крестцовое кровоизлияние. Переднее крестцовое кровотечение встречается редко, в данной группе его не было. Переднее крестцовое кровотечение встречается редко из-за увеличивающего эффекта лапароскопа, который позволяет четко визуализировать муральную фасцию и фасцию Вальдейера. Когда это происходит, брюшную полость следует немедленно вскрыть путем промежуточного перемещения.
4) При рассечении дистального отдела прямой кишки отсеченный конец не сшивается. Это не редкость в лапароскопической хирургии рака прямой кишки, и при малейшей возможности дистальный отдел прямой кишки не может быть повторно сшит из-за его малой длины, и хирург может запаниковать. Мы столкнулись с тремя случаями такой ситуации. Лечение.
1, если дистальный отдел прямой кишки находится очень близко к анусу, менее 4 см, отрезанный конец можно вытянуть через анус с помощью тканевых щипцов, затем прерывисто сшить и наложить трубчатый анастомоз;
2. Если дистальный конец прямой кишки находится далеко от ануса, отрезанный конец можно прерывисто сшить под лапароскопией, а затем наложить трубчатый анастомоз. После этих процедур проводится профилактическая концевая илеостомия.
Ректальное выпячивание из заднего прохода
переднее крестцовое пространство
передняя почечная фасция
нижний гипогастральный нерв
Висцеральный тазовый нерв
Фасции Денонвилье
Ректо-анальное соединение