Диагностика этиологии головокружения всегда была клинической проблемой для многих врачей. В последние годы, с популяризацией теории и развитием вспомогательных методов обследования, большинство случаев головокружения могут быть диагностированы; однако, поскольку возникновение головокружения затрагивает многие области, такие как неврология, оториноларингология и внутренние болезни, некоторые основные вопросы, такие как патофизиология, остаются неясными, и этиологию некоторых видов головокружения все еще трудно определить теоретически, что создает трудности в клинической практике. Данный консенсус экспертов посвящен стандартизированному лечению распространенного головокружения, при этом представлен максимально полный обзор клинических особенностей редкого головокружения, в дополнение к освещению некоторых головокружений в этой статье.
I. Понятие и этиологическая классификация головокружения
Головокружение — это ощущение вращения или колебания себя или окружающей среды, своего рода галлюцинация движения; головокружение — это ощущение неустойчивости себя; а головокружение — это ощущение неясности сознания. Патогенез вертиго и головокружения не совсем одинаков, но иногда они являются двумя проявлениями одного и того же заболевания в разное время.
В зависимости от локализации заболевания головокружение часто делят на периферическое и центральное, причем первое встречается относительно чаще; головокружение может быть симптомом выздоровления от вышеупомянутых заболеваний, но также может быть вызвано психическими расстройствами и некоторыми системными заболеваниями. Периферическое головокружение составляет от 30% до 50% случаев, причем среди отдельных заболеваний лидирует доброкачественное эпизодическое позиционное головокружение, за которым следуют болезнь Меньера и вестибулярный неврит; центральное головокружение составляет от 20% до 30%; головокружение, связанное с психиатрическими и системными заболеваниями, составляет от 15% до 50% и от 5% до 30%, соответственно; и от 15% до 25% головокружений имеют неизвестное происхождение [4-8]. Существуют некоторые различия между головокружением у детей и взрослых, но общая тенденция такова: доля центрального головокружения (в основном посттравматического головокружения и головокружения, связанного с мигренью) значительно выше, чем у взрослых, и составляет примерно 19%-49%; выше частота отдельных заболеваний: доброкачественного пароксизмального головокружения, посттравматического головокружения и головокружения, связанного со средним отитом [9-12].
II. Проблемы неврологов в лечении головокружения в Китае
Основная проблема в настоящее время — это недостаток теоретических знаний. Прежде всего, это проявляется в диагностике, а отсутствие актуальности при сборе анамнеза, часто
Причины, формы начала, продолжительность, сопутствующие симптомы и способ облегчения часто упускаются [13-14], тогда как 70%-80% головокружений можно диагностировать или уточнить направление с помощью эффективного расспроса. Необходимо повысить уровень дополнительных обследований при головокружении, например, отсутствие стандартизации процесса нистагмографии; недостаточная специфичность места обследования МРТ; отсутствие соответствующих обследований в некоторых случаях стеноза сосудов головного мозга после головокружения, что приводит к пропуску диагноза. В повседневной практике головокружение часто сводят к нескольким заболеваниям, которые уже нечетко изучены, таким как вертебробазилярная недостаточность, шейный спондилез, болезнь Меньера и вестибулярный неврит, или обычно называют «синдромом головокружения». Второй аспект заключается в лечении. Недостаточное понимание важности вестибулярной реабилитации и длительное применение вестибулярных депрессантов задерживают восстановление вестибулярной функции; слишком низкое использование мануальной репозиции для лечения доброкачественных эпизодов позиционного головокружения и т.д.
Распространенные причины головокружения и рекомендации по лечению
Клинические проявления, вспомогательные исследования, лечение и прогноз периферических и центральных поражений головокружения совершенно различны. По этой причине головокружение, вызванное поражением ствола мозга, ядер мозжечка и надъядерных ядер, на практике называют центральным головокружением и, наоборот, периферическим головокружением [17-18].
(i) Центральное головокружение
Большинство симптомов связано с другими неврологическими повреждениями, а признаки очагового неврологического повреждения наблюдаются при физикальном обследовании; чаще всего центральное головокружение локализуется в задней черепной ямке. Клиническое ведение основано на неврологических принципах локализации и качественной диагностики. Важно подчеркнуть, что вертикальный нистагм и несопряженный нистагм наблюдаются только при центральных поражениях; позиционный нистагм без утомления часто свидетельствует о центральном нистагме [13-14].
1. сосудистое происхождение: начало острое и чаще всего является результатом поражения сосудов вертебробазилярной системы. Диагноз и лечение должны соответствовать рекомендациям по цереброваскулярному лечению. ТИА в вертебробазилярной системе: повторяющиеся, стереотипные эпизоды головокружения продолжительностью несколько минут, полное или частичное наличие симптомов повреждения черепно-мозговых нервов, ствола мозга, мозжечка или затылочной доли, отсутствие признаков неврологического повреждения между эпизодами и отсутствие свежих инфарктных поражений на магнитно-резонансных диффузионно-взвешенных томограммах (DWI). Для определения наличия или отсутствия стеноза в вертебробазилярной артерии используются ультразвук, ТКД, КТ-ангиография (КТА), магнитно-резонансная ангиография (МРА) и цифровая субтракционная ангиография (ДСА).
Недостаточное вертебробазилярное кровоснабжение (ВБК): существует консенсус, что диагноз ВБК в настоящее время слишком широко распространен. Однако спорным является вопрос о том, завершает ли это отрицание названия VBI. Некоторые ученые отрицают ишемическое состояние мозговой ткани в задней черепной ямке и выступают за отмену ВБИ, а некоторые придерживаются противоположного мнения. Как отрицательным, так и положительным сторонам не хватает доказательств.
Синдром обкрадывания подключичной артерии: клиническая картина, как правило, представлена двумя вариантами. Первая — головокружение, нарушение зрения или мозжечковая атаксия, вторая — слабость пораженной верхней конечности, уменьшение пульсации лучевой артерии и снижение систолического давления на 20 мм рт. ст. (1 мм рт. ст. = 0,133 кПа) или более по сравнению со здоровой стороной. Для постановки окончательного диагноза используются УЗИ, ТКД, КТА, МРА и ДСА. Лечение в основном интервенционное или хирургическое для восстановления нормального кровотока в подключичной артерии.
Кровоизлияние или инфаркт ствола мозга [8, 13-14]: заболевание может начаться с приступов головокружения, часто сочетающихся с признаками поражения черепно-мозговых нервов, такими как паралич продолговатого мозга, диплопия, лицевой паралич, нарушения чувствительности лица и иногда признак Хорнера. Визуализация, особенно сканирование DWI на ранних стадиях заболевания, подтверждает инфаркт мозговой ткани. Он может наблюдаться при тяжелом стенозе или окклюзии крупных сосудов вертебробазилярной системы, включая заднюю нижнюю мозжечковую артерию, позвоночную артерию, базилярную артерию и переднюю нижнюю мозжечковую артерию; иногда он также наблюдается при глубоких проникающих поражениях ветвей базилярной артерии. Для определения этого требуется визуализация. Кровоизлияние в мозжечок или ствол мозга: легкие проявления включают внезапное головокружение или вертиго, мозжечковую атаксию при физикальном обследовании и головокружение в фазе восстановления при массивном кровоизлиянии; для подтверждения диагноза требуется визуализация, например, КТ черепа. Основным методом лечения является внутреннее симптоматическое лечение, а при необходимости требуется хирургическое вмешательство.
2. опухоли: часто подострое или хроническое начало, с типичными симптомами и признаками, когда для постановки точного диагноза используется визуализация, лечение в основном хирургическое. Опухоли мозжечка или ствола мозга: Приступы головокружения встречаются часто и могут проявляться в виде мозжечковой атаксии, повреждения мозговых нервов или перекрещенных колбочек, иногда в сочетании с головокружением или приступами головокружения. Опухоли понтоцеребеллярного рога: приступы головокружения, мозжечковая атаксия, латеральные сенсорные нарушения и паралич приводящего нерва, паралич лица и другие признаки являются общими. Патологически они обычно известны как неврома слухового нерва, менингиома и холестеатома.
3. инфекции ствола мозга или мозжечка: острое начало с системными воспалительными реакциями, такими как лихорадка, часто с предшествующими инфекциями, такими как инфекции верхних дыхательных путей или диарея. В дополнение к клиническим проявлениям поражения мозжечка и ствола мозга иногда наблюдается головокружение. Исследование цереброспинальной жидкости является основной базой для подтверждения диагноза. В зависимости от патогенетических данных применяются соответственно противовирусные средства, антибиотики или гормоны.
4. рассеянный склероз: головокружение может возникать при поражении ствола мозга или мозжечка; проявления головокружения неспецифичны, могут быть позиционными и продолжаться в течение нескольких дней или даже недель. Для диагностики и лечения обратитесь к критериям NICE [28].
5. Пороки развития краниоцервикальной области: часто встречаются порок развития Чари, впадина основания черепа и подвывих зубчатой кости, которые могут проявляться повреждением пучка конусов, мозжечковых симптомов, повреждением задней группы мозговых нервов и верхнего шейного ствола, иногда в сочетании с головокружением; иногда головокружение может быть вызвано маневром выдоха Валя. Основой для диагностики является визуализация; требуется хирургическое лечение.
Некоторые лекарства могут повреждать конечный вестибулярный аппарат или вестибулярные пути и вызывать головокружение.
Карбамазепин может вызвать обратимое повреждение мозжечка, длительное применение фенитоина натрия может вызвать дегенерацию мозжечка, длительное воздействие тяжелых металлов, таких как ртуть, свинец и мышьяк, может повредить улитку, вестибулярный аппарат и мозжечок, а органические растворители, такие как формальдегид, ксилол, стирол и трихлорметан, могут повредить мозжечок. Постуральная неустойчивость и атаксия, наблюдаемые при острой алкогольной интоксикации, являются результатом обратимого повреждения полукружных каналов и мозжечка.
К распространенным ототоксичным препаратам относятся: антибиотики, такие как аминогликозиды, ванкомицин, виомицин и сульфаниламиды, антинеопластические препараты, такие как цисплатин, хлорамбуцил и винкристин, хинин, высокие дозы салицилатов, диуретики, такие как тахикинурия и диуретическая кислота, и некоторые местные анестетики, применяемые в среднем ухе, например, лидокаин. Диметиламинотетрациклин повреждает только вестибулярный аппарат, а вестибулярные токсины гентамицина и стрептомицина намного токсичнее их кохлеарной токсичности. Нистагмографические трассировки (ENG) и вращательные тесты иногда выявляют двустороннее снижение вестибулярной функции; слуховые тесты выявляют нейросенсорную глухоту.
Рекомендации по диагностике.
(1) Из истории болезни, признаков и соответствующих вспомогательных исследований и для исключения других причин.
(2) Тесты вестибулярной функции и/или аудиограммы могут быть ненормальными или нормальными.
Рекомендации по лечению: прекратить прием лекарств и удалить из окружающей среды; вестибулярная реабилитация возможна для людей с двусторонними вестибулярными нарушениями.
7. другие редкие формы центрального головокружения: к ним относятся следующие
Мигренозное головокружение (МВ): патогенез такой же, как у мигрени, и в литературе встречаются такие названия, как вестибулярная мигрень, мигрень-ассоциированное головокружение, доброкачественное рецидивирующее головокружение и мигрень-ассоциированная вестибулопатия [29-32].
Критерии, определенные для MV, включают.
(i) умеренные или тяжелые эпизодические вестибулярные симптомы, включая вращательное головокружение, позиционное головокружение, другие иллюзии собственного движения и непереносимость движения головы (из-за вызванных движением головы ощущений дисбаланса или иллюзий движения себя или окружающих предметов и т.д.). Тяжесть вестибулярных симптомов классифицируется по III полюсам: легкая — не мешающая повседневной деятельности, умеренная — мешающая, но не ограничивающая повседневную деятельность, и тяжелая — ограничивающая повседневную деятельность.
② Мигрень в соответствии с Международной классификацией головной боли (МКГБ).
③Не менее 2 эпизодов головокружения с 1 из следующих симптомов мигрени: пульсирующая головная боль, фотофобия, фонофобия, зрительная или другая аура.
(iv) Другие этиологии исключены.
Возможными критериями MV являются.
① Умеренные или тяжелые эпизодические вестибулярные симптомы.
②Не менее 1 из следующих симптомов: мигрень, соответствующая критериям HIS, сопутствующие мигренозные симптомы во время приступов головокружения, специфические для мигрени триггеры (например, определенные продукты питания, нерегулярный сон, эндокринные нарушения), эффективное лечение противомигренозными препаратами.
③ Исключите другие этиологии.
Рекомендации.
(1) Диагноз должен быть основан на вышеуказанных критериях.
(2) Лекарства должны назначаться с учетом лечения или профилактики мигрени.
Эпилептическое головокружение: редкое клиническое состояние, международно классифицируемое как фокальная эпилепсия, обычно длящееся несколько секунд или десятков секунд, с приступами, не связанными с постуральными изменениями. Участки, которые могут вызывать эпилепсию с головокружением, включают: интрапариетальную борозду, заднюю верхнюю височную извилину, среднюю заднюю теменную извилину, левую среднюю лобную извилину и височно-теменную функциональную область. Эпилепсия редко бывает преимущественно или исключительно головокружением; головокружение может быть предвестником парциальной эпилепсии, особенно височной эпилепсии. Для окончательного диагноза требуется ЭЭГ, показывающая наличие эпилептиформных волновых разрядов в соответствующих отведениях.
Рекомендации по диагностике.
(1) Аномальные разряды в соответствующих отведениях на ЭЭГ во время приступа головокружения.
(2) Необходимо исключить другие этиологии.
Рекомендации по лечению: Назначение лекарств, как при парциальных припадках.
Цервикальное головокружение (цервикальное головокружение): единых критериев не существует, поэтому предпочтительнее использовать подход, исключающий заболевания. Должны присутствовать как минимум следующие характеристики.
(i) Головокружение или вертиго, сопровождающееся болью в шее.
(ii) Головокружение или вертиго чаще всего возникает после активности шеи.
(iii) Положительный тест на искривление шеи у некоторых пациентов.
④ Аномалии при визуализации шеи, такие как ретрофлексия шейного отдела, нестабильность конуса, грыжа диска и т.д.
⑤ У большинства из них в прошлом была травма шеи.
(vi) Другие причины исключены.
Основание для диагноза: Диагноз должен соответствовать вышеперечисленным признакам.
Рекомендации по лечению: Основными лечебными мероприятиями являются коррекция неправильного положения головы и шеи, физиотерапия и местное закрытие.
Посттравматическое головокружение (ПТВ): преходящее ощущение вращения собственного тела, иногда стойкая неустойчивость собственного тела, возникающая после травмы головы.
Она включает в себя.
(1) Переломы височной кости и проникающие ранения внутреннего уха: некоторые колотые и огнестрельные ранения височной кости также повреждают внутреннее ухо, что часто приводит к нарушению слуха и головокружению, если пациенту посчастливилось оправиться от травмы. Некоторые пациенты могут проснуться только с чувством неустойчивости и потерей слуха без эпизодов головокружения; симптоматическое лечение является основным, а тем, у кого остались необратимые вестибулярные нарушения, потребуется пройти курс вестибулярной реабилитации.
(2) Лабиринтное сотрясение: это одна из форм периферического головокружения. Возникает после сильного или вибрационного удара по внутреннему уху и характеризуется головокружением, длящимся несколько дней, иногда недель и более, часто сопровождающимся потерей слуха и шумом в ушах, позиционным нистагмом при ЭНГ и, в некоторых случаях, гемианопсией, визуализация височной кости и уха без отклонений; лечение в основном симптоматическое и покой.
(ii) Периферическое головокружение
Большинство поражений ниже nucleus accumbens ствола мозга вызваны заболеваниями уха. Кроме нистагма и иногда возможного нарушения слуха, у пациентов нет соответствующих признаков и симптомов неврологического повреждения.
1. Периферическое головокружение без нарушения слуха: распространенные нарушения описаны ниже, а менее распространенные перечислены в таблице 1.
Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (BPPV): вызвано смещением частиц карбоната кальция из отолитовой мембраны овального мешка в полукружный канал. 85%-90% эктопических отолитов возникают в заднем полукружном канале и 5%-15% в горизонтальном полукружном канале. Подавляющее большинство BPPV клинически относится к «канально-каменному типу» и характеризуется.
(1) Эпизоды головокружения, возникающие при изменении положения головы;
(2) Тест Дикса-Халлпайка или тест Ролла могут вызывать головокружение и нистагм одновременно, и между изменением положения головы и возникновением головокружения и нистагма существует латентный период 5-20 секунд. «Когда пациент садится из лежачего положения, часто возникает «обратный нистагм».
Очень немногие случаи BPPV относятся к «типу камня гребенчатой крышки», который отличается от «типа трубчатого камня» тем, что в первом случае отсутствует латентность и длительная продолжительность нистагма при обследовании по Dix-Hallpike et al. Некоторые поражения задней черепной ямки и верхнего шейного сегмента вызывают так называемое центральное позиционное головокружение, которое похоже на «отолиты пупочного гребня» и требует тщательного сбора анамнеза, тщательного физикального обследования и, при необходимости, нейровизуализации [43].
Руководство Американской академии отоларингологии — хирургии головы и шеи не поддерживает диагностическое название «субъективный BPPV», но в клинической практике есть ряд пациентов с историей типичного BPPV, у которых нет головокружения и нистагма при обследовании типа Dix-Hallpike, что может быть связано со временем обследования и количеством эктопических отолитов. число, и пока исключена центральная причина, для вправления можно попробовать манипуляции Эпли или Семонта.
Диагноз ставится на основании.
(1) Приступы головокружения связаны с изменением положения головы. Головокружение обычно длится менее 1 минуты, и признаки повреждения улитки отсутствуют.
(2) Отсутствуют положительные неврологические признаки. При обследовании, например, по методу Дикса-Халлпайка, вызывается головокружение и нистагм в сторону земли.
Рекомендация по лечению: манипуляции с отолитом и лечение репозицией.
Вестибулярное головокружение: Также известно как вестибулярный нейронит (ВН), это результат вирусной инфекции вестибулярного нерва или вестибулярных нейронов. Большинство пациентов имеют в анамнезе инфекцию верхних дыхательных путей или диарею в течение нескольких дней или недель, предшествующих заболеванию. Сильное ощущение периферического вращения часто длится более 24 часов, иногда несколько дней, и сопровождается сильной рвотой, сердцебиением, потливостью и другими вегетативными реакциями. Большинство пациентов выздоравливают спонтанно в течение нескольких недель; рецидивы редки. Более чем у половины пациентов может развиться преходящая нестабильность в течение 1 года от начала заболевания; у некоторых пациентов позже развиваются проявления BPPV, а отклонения при проведении теста на горячее и холодное могут сохраняться дольше.
Диагноз ставится на основании.
(1) Эпизоды головокружения часто длятся более 24 часов, а у некоторых пациентов в анамнезе до заболевания была вирусная инфекция.
(2) Отсутствие кохлеарных симптомов; инсульт и травматическое повреждение головного мозга исключены.
(3) ЭНГ-обследование показывает снижение вестибулярной функции с одной стороны.
Рекомендации по лечению: применение глюкокортикоидов; прекращение приема вестибулярных депрессантов после прекращения рвоты и проведение вестибулярной реабилитации как можно скорее.
2. периферическое головокружение с нарушением слуха: распространенные заболевания следующие.
Болезнь Меньера: этиология до конца не ясна, а патологический механизм в основном связан с эндолимфатическим выпотом. Половых различий нет, и редко встречаются люди моложе 20 лет или старше 70 лет при первом проявлении заболевания.
В 2006 году Китайское общество отоларингологии — хирургии головы и шеи предложило следующие диагностические критерии для этого заболевания.
① 2 или более приступов головокружения продолжительностью от 20 минут до нескольких часов. Он часто связан с вегетативной дисфункцией и нарушениями равновесия. Потери сознания не происходит.
② флуктуирующая потеря слуха, преимущественно низкочастотная на ранних стадиях, с прогрессирующей потерей слуха по мере развития заболевания. Не менее 1 аудиометрии чистым тоном при нейросенсорной тугоухости, которая может быть реверберационной.
(iii) Может сопровождаться шумом в ушах и/или ощущением полноты.
④ Обследование вестибулярной функции: может наблюдаться спонтанный нистагм и/или аномальная вестибулярная функция.
⑤ Исключите другие заболевания, вызывающие головокружение. Ранняя клиническая стадия — прерывистый нормальный слух или легкая потеря слуха на низких частотах; средняя стадия — потеря слуха в пределах 2KHZ, потеря слуха как на низких, так и на высоких частотах; поздняя стадия — потеря слуха на полной частоте от умеренной до тяжелой и более, без колебаний слуха.
Пациентам с болезнью Меньера требуется ограничение приема пищи, диуретики, антагонисты кальция, вазодилататоры и т.д. не показали своей эффективности; результаты европейского РКИ исследования подтверждают эффективность бетагистина в лечении болезни Меньера. После неудачного медикаментозного лечения может быть рассмотрена возможность интрадурального введения гентамицина или хирургического вмешательства, такого как декомпрессия эндолимфатического мешка, декомпрессия вестибулярного нерва или ваготомия.
Диагностическая основа: См. выше критерии диагностики ЛОР-органов.
Рекомендации по лечению.
(1) Симптоматическое лечение в острой фазе; в межприступный период можно ограничить потребление назальной соли.
(2) При неэффективности медицинского лечения может быть рассмотрена возможность хирургического вмешательства.
Лабиринтит: головокружение может быть вызвано инфекцией костного или мембранного вагуса, и обычно делится на 3 типа лабиринтита.
(1) Ограниченный лабиринтит: в основном вызван хроническим гнойным средним отитом или мастоидитом, эрозирующим костный вагус, поражение ограничено костным вагусом. Головокружение обычно возникает при изменении положения, ударе головой, давлении на ушную перегородку или выковыривании церумена в ушном канале и длится от нескольких минут до нескольких часов; тест на фистулу в большинстве случаев положительный, а вестибулярная функция нормальная или гиперактивная; нарушение слуха в основном кондуктивное, а в нескольких тяжелых случаях — смешанное.
(2) Плазмацитарный вагинит: преимущественно плазмацитарный или плазмацитарно-фибринозный экссудат, который может быть результатом нелеченного ограниченного вагинита. Головокружение сильное и продолжительное, пациент предпочитает лежать на пораженной стороне; тест на фистулу может быть положительным; повреждение улитки более серьезное, чем вестибулярное, а повреждение слуха часто сенсоневральное.
(3) Острый септический вагинит: септические бактерии разрушают костный вагус и мембранный вагус. В острой септической фазе пациент прикован к постели из-за сильного головокружения; слух пациента резко снижается; температура тела обычно не высокая; но если есть лихорадка и головная боль, нужно быть настороже из-за распространения инфекции в череп. В острой фазе, через 2-6 недель после исчезновения симптомов, головокружение исчезает, а пациент становится полностью глухим и не реагирует на тесты с горячей и холодной стимуляцией. Все вышеперечисленные 3 состояния требуют раннего хирургического вмешательства после того, как инфекция будет взята под контроль.
(iii) Головокружение, связанное с психиатрическими и другими соматическими расстройствами
Основными проявлениями являются ощущение неустойчивости самого себя, иногда даже страх перед нарушениями равновесия, при этом пациента обычно сопровождает чувство душевной неясности; симптомы тревоги, такие как трудности с засыпанием и раздражительность, легкое раннее пробуждение; депрессивные проявления, такие как легкая утомляемость и снижение интереса; симптомы соматизации, такие как учащенное сердцебиение, плохой натрий и боль [57], которые могут сопровождаться повышенным потоотделением и зябкостью. Диагноз обычно может быть подтвержден при всестороннем опросе; соответствующие целевые вспомогательные исследования необходимы, когда нужно исключить органическую патологию.
Существует определенная дискуссия о том, существует ли ко-морбидность между головокружением у пациентов с тревогой и депрессией, а также головокружением и вертиго у пациентов с психическими расстройствами. Лечение в основном заключается в противотревожном, депрессивном и психологическом вмешательстве.
Головокружение, связанное с другими системными заболеваниями, также проявляется в основном как чувство неустойчивости и может быть спровоцировано поражениями, повреждающими вестибулярный аппарат. Наблюдается при: гематологических нарушениях (лейкемия, анемия и т.д.), эндокринных нарушениях (включая гипогликемию, гипо- или гипертиреоз и т.д.), снижении выброса при нарушениях сердечной деятельности, гипотензивных нарушениях, нарушениях ионного и кислотно-основного состояния жидкостей организма, вызванных различными причинами, глазных нарушениях (паралич глазных мышц, глазной клонус, значительное расхождение зрения на оба глаза и т.д.).
(iv) Необъяснимый
До сих пор существует 15-25% пациентов с головокружением, у которых причина не ясна, несмотря на подробный сбор анамнеза, физический осмотр и дополнительные исследования. Рекомендуется наблюдение за такими пациентами наряду с симптоматическим лечением.
Симптоматические особенности приступов обычного головокружения
1. продолжительность атаки.
(1) Секунды или десятки секунд: BPPV, вестибулярные пароксизмы, головокружение с переменным давлением, шейное головокружение, эпилептическое головокружение и пресинкопе.
(2) Минутные: ТИА, МВ, вестибулярные пароксизмы, эпилептическое головокружение, верхняя полукружная щель, головокружение переменного давления и т.д.
(3) Более 20 минут: болезнь Меньера и МВ.
(4) Несколько дней: инсульт, вестибулярный неврит и МВ и т.д.
(5) Постоянное головокружение: двусторонняя вестибулярная гипофункция и психические расстройства.
2. Сопутствующие симптомы.
(1) Паралич церебральных нервов или конечностей: поражения задней черепной ямки или основания черепа.
(2) Глухота, шум в ушах или отек: болезнь Меньера, неврома слухового нерва, внезапная глухота, лабиринтит, экзолимфатическая фистула, синдром большого вестибулярного акведука, вестибулярный пароксизм, отосклероз и аутоиммунное заболевание внутреннего уха.
(3) Фотофобия, головная боль или зрительная аура: MV.
3. Предшествующие факторы.
(1) Изменение положения головы: BPPV, опухоли задней черепной ямки и МВ.
(2) Связанные с менструацией или недостатком сна: МВ и т.д.
(3) Большие движения тела или черепицы: верхняя гемимелия и эктолимфатическая фистула.
(4) Положение стоя: постуральная гипотензия и т.д.
(5) Движение объектов в поле зрения: двустороннее вестибулярное заболевание.
4. частота атак.
(1) Единичный или первый: вестибулярный неврит, инсульт или демиелинизация ствола мозга или мозжечка, первый эпизод МВ, первый эпизод болезни Меньера, лабиринтит, экзолимфатическая фистула и фармакологические препараты.
(2) Рецидивирующие: BPPV, болезнь Меньера, ТИА, МВ, вестибулярный пароксизм, экзолимфатическая фистула, эпилептическое головокружение, аутоиммунное заболевание внутреннего уха, неврома слухового нерва, отолитовая дисфункция, односторонняя гипопластическая компенсаторная вестибулярная недостаточность.
V. Диагностический процесс.
Процесс диагностики головокружения показан на рисунке 1.
VI. Лечение головокружения
Этиологическое лечение: Те случаи, которые имеют четкую этиологию, следует лечить незамедлительно с помощью узконаправленных терапевтических мер, например, пациентов с отолитами следует переместить в различные позы в соответствии с различными гемианопиями; при остром вертебробазилярном ишемическом инсульте можно провести тромболитическую терапию у подходящих пациентов с началом через 3-6 часов и т.д.
Симптоматическое лечение: При эпизодах головокружения продолжительностью несколько часов или частых эпизодах, при которых у пациента наблюдается бурная вегетативная реакция и
У пациентов, требующих клинического постельного режима, для контроля симптомов обычно требуются вестибулярные депрессанты. Основными вестибулярными депрессантами, используемыми в клинической практике, являются антигистаминные (прометазин, дифенгидрамин и др.), антихолинергические (скополамин) и бензодиазепины; противорвотные средства, такие как гастродиазепины и хлорпромазин. Вестибулярные депрессанты действуют в основном путем ингибирования нейротрансмиттеров, но при слишком длительном применении они могут препятствовать созданию центральных компенсаторных механизмов, поэтому рекомендуется прекратить их применение, когда острые симптомы пациента контролируются; депрессанты не подходят для применения у пациентов с постоянным нарушением вестибулярной функции, и головокружение обычно не лечится вестибулярными депрессантами [14]. Психологическое лечение может устранить страхи и симптомы тревоги и депрессии, вызванные головокружением, и при необходимости следует применять антидепрессанты и противотревожные препараты, такие как пароксетин.
Хирургическое лечение: Для пациентов с постоянным тяжелым периферическим головокружением, которое трудно контролировать с помощью лекарств, необходимо рассмотреть возможность хирургического вмешательства на внутреннем ухе.
Вестибулярная реабилитация: в основном для пациентов с нарушениями равновесия из-за низкой вестибулярной функции или потери вестибулярной функции, которые часто сохраняются в течение длительного времени и для которых обычные лекарства не эффективны. Обычно используются такие тренировки, как адаптация, замещение, привыкание и тренировка Которна-Кукси, которая направлена на восстановление интеграции функций зрительной, проприоцептивной и вестибулярной афферентной информации, улучшение функции равновесия пациента и уменьшение вибрационных галлюцинаций.
Другие: Бетагистин является сильным антагонистом гистаминовых H3-рецепторов, и некоторые европейские РКИ подтвердили его эффективность в лечении болезни Меньера [61-63]. Сообщалось о применении антагонистов кальция, китайских растительных препаратов, ницерголина, ацетиллейцина, препаратов гинкго и даже карбамазепина и габапентина для лечения головокружения; также сообщалось, что баклофен, эпинефрин и амфетамин ускоряют вестибулярную компенсацию.