Детская внебрюшная грыжа, широко известная как детская грыжа, — это выпячивание внутрибрюшных органов или тканей через слабое место, дефект или щель в брюшной или тазовой стенке на поверхность тела, где можно увидеть выпячивающееся образование. Паховая грыжа (грыжа в паховой области) является распространенной врожденной аномалией развития и может быть разделена на паховую и прямую грыжу. Почти все паховые грыжи клинически проявляются как хиатальные грыжи, в то время как прямые грыжи встречаются крайне редко.
Заболеваемость]
Частота возникновения паховых грыж у детей колеблется от 0,8% до 4,4%, а частота возникновения у незрелых детей составляет 4,8% по данным литературы. Частота паховых грыж составляет 0,8%~4,4% у детей и 4,8% у незрелых детей.
[Этиология].
Во время эмбрионального развития брюшина имеет мешкообразное выпячивание наружу в паху, называемое брюшинной оболочкой, которая спускается вдоль яичкового проводника — шнура, соединяющего яичко в забрюшинном пространстве с основанием мошонки. Яичко спускается вместе с оболочкой и достигает мошонки.
Во время нормального развития оболочка постепенно атрофируется и окклюзируется около рождения. Оболочка брюшины, прикрепленная к яичку, не окклюзируется и образует внутреннюю полость оболочки яичка, которая больше не сообщается с полостью брюшины. Если развитие происходит аномально и брюшинная оболочка не закрыта, а остается открытой или частично открытой, и содержимое брюшной полости попадает в нее под действием какого-либо пускового механизма, формируется врожденная паховая грыжа. У мальчиков правое яичко опускается медленнее, чем левое, и правый сфинктер закрывается позже, чем левый, поэтому частота правосторонних грыж выше.
Если сфинктер частично не перекрыт или перекрыт не полностью, он становится узким каналом. Поскольку сфинктер маленький, органы брюшной полости не могут в него войти, но жидкость из брюшной полости может попасть в него, что приводит к различным видам сирингомиелии. Кисты, возникающие у девочек, называются кистами Нюка или кистами круглой связки. Грыжа не всегда образуется после рождения у детей с закрытым сфинктером, а лишь провоцируется наличием слабо развитой мышцы брюшной стенки или повышением внутрибрюшного давления вследствие частого плача, длительного кашля, запоров и затруднений при дефекации, внутрибрюшных образований, асцита и т.д.
Процесс окклюзии сфинктера может продолжаться в течение первых 6 месяцев жизни. Паховая грыжа может заживать спонтанно в течение первых 6 месяцев жизни, но вероятность ее окклюзии после 6 месяцев жизни очень мала.
Патология]
В зависимости от закрытия брюшинной оболочки и взаимоотношений между грыжевым мешком и внутренней полостью оболочки яичка, детские паховые грыжи можно разделить на два типа. Один из типов — когда брюшинная оболочка полностью не перекрыта, а основной частью грыжевого мешка является внутренняя капсула оболочки яичка и часть оболочки семенного канатика, при этом яичко находится внутри грыжевого мешка, что известно как грыжа яичка. Другой тип — когда средняя часть брюшинной оболочки частично окклюзирована, а семенной канатик частично не окклюзирован, грыжевой мешок останавливается на семенном канатике и не сообщается с полостью внутренней оболочки яичка, и яичко не видно внутри грыжи, известен как грыжа семенного канатика. Грыжи яичка клинически встречаются реже и отмечаются примерно в 5% случаев, а грыжи семенного канатика — в 95% случаев.
У младенцев большую часть содержимого грыжи составляет тонкая кишка, при этом в правый грыжевой мешок иногда попадают прямая кишка и аппендикс, а у детей старшего возраста в грыжевой мешок иногда попадает большой сальник. У женщин в грыжевом мешке могут находиться яичники и фаллопиевы трубы, а в некоторых случаях толстая кишка (включая аппендикс), мочевой пузырь или яичники составляют часть стенки грыжевого мешка, образуя скользящую грыжу. Однако, поскольку брюшная стенка у детей менее развита, шейка грыжевого мешка слабая и эластичная, брыжеечные сосуды более эластичные, а паховый канал короче, некроз кишечника возникает реже, чем у взрослых, и в основном может быть вылечен вправлением.
Клинические проявления
Типичным симптомом является втягивающаяся припухлость в паховой области, которая может появиться при первом крике при рождении или через 2-3 месяца или позже, в основном в возрасте до 2 лет. Припухлость появляется или увеличивается в размерах, когда ребенок плачет, стоит или применяет силу, с небольшими выступами, расположенными в наружном кольце и в начале мошонки, и более крупными, спускающимися в мошонку (у женщин — к большим половым губам). Припухлость постепенно уменьшается в размерах до полного исчезновения в положении лежа. Припухлость можно втянуть в брюшную полость, слегка надавливая на нее пальцами вверх. В процессе втягивания иногда можно услышать «булькающий» звук. После вправления надавливают концом пальца на наружное кольцо, отверстие расширяется и расслабляется на ощупь.
У некоторых детей с историей паховых образований, которые не видны при осмотре, необходимо провести тщательное местное обследование, сравнивая две паховые области, при этом пораженная сторона должна быть полнее, чем противоположная сторона, а пораженная мошонка может быть больше, чем противоположная сторона. Следует также обратить внимание на сосуществование других состояний, таких как контралатеральная хиатальная грыжа, крипторхизм, сфинггомиелия сперматозоидов и сфинггомиелия яичек.
Диагностика и дифференциальная диагностика
Диагноз паховой грыжи может быть поставлен на основании периодического наличия припухлости в паху или мошонке, которая может возвращаться в брюшную полость. Его следует дифференцировать от следующих заболеваний.
1. Сфингомиеломенингоцеле Сфингомиеломенингоцеле — это опухоль, расположенная в мошонке, овальной или цилиндрической формы, кистозного характера, с четкими границами и положительным тестом на трансиллюминацию. Масса медленно уменьшается после ручного сжатия сфинктера трахеи. В некоторых случаях грыжа и сирингомиелия сосуществуют, при этом проксимальным концом является грыжевой мешок, а дистальным — сирингомиелия яичка или семенного канатика. Образование может исчезнуть после вправления грыжи с помощью манипуляций, но сфингомиеломенингоцеле не исчезает.
2. Неполное опускание яичка Яичко располагается в паховом канале или в верхней части мошонки, где может появиться объемное, твердое и четко очерченное образование, с растяжением и болью в нижней части живота при легком надавливании. Мошонка обычно слабо развита на пораженной стороне, а яичко не прощупывается. Она может сочетаться с грыжей.
3. Опухоль яичка Внутримошоночная припухлость, похожая на паховую грыжу, значительная, тяжелая и не втягивается в брюшную полость.
[Лечение].
Теоретически, паховые грыжи у детей могут заживать спонтанно, но в большинстве случаев этого не происходит. В настоящее время лучшим методом лечения паховых грыж считается хирургическое вмешательство. По мере взросления ребенка грыжа постепенно увеличивается в размерах и может стать вросшей и суженной, поэтому показано раннее лечение. Перед операцией следует пролечить любые предсуществующие факторы повышения внутрибрюшного давления, такие как хронический кашель, трудности с мочеиспусканием, запоры и т.д.
1. нехирургическое лечение
»Инъекционная терапия не может плотно закрыть грыжевую шейку у корня, но может вызвать серьезные осложнения, такие как атрофия яичек, медикаментозный крипторхизм, кишечные спайки, некроз кишечника и перитонит. Поэтому не рекомендуется.
В отличие от взрослых, паховые грыжи у младенцев и маленьких детей являются врожденными грыжами из-за врожденной неспособности перитонеального сфинктера закрыться.
(1) Трансингинальное лигирование грыжевого мешка: ребенка укладывают в лежачее положение и делают поперечный разрез примерно 2-3 см в поперечной брюшной полости надлобковой кожи на пораженной стороне. Кожа и подкожные ткани надрезаются и тупым путем отслаиваются, чтобы четко обнажить внебрюшную косую сухожильную мембрану, внебрюшная косая сухожильная мембрана надрезается, чтобы войти в паховый канал, обнажается и отделяется мышца-леватор, и грыжевой мешок обнаруживается перед сперматическим канатиком. Шейку грыжевого мешка рассекают на 0,5 см от линии лигатуры, удаляют избыток грыжевого мешка, затем вправляют семенной канатик и яичко и послойно закрывают разрез. Если отверстие внешнего кольца слишком большое, его следует подтянуть.
У девочек процедура в основном такая же, как и у мальчиков, поскольку круглая связка тесно прилегает к стенке грыжевого мешка, ее можно отделить вместе с мешком до внутреннего кольца и удалить вместе.
(2) Иссечение грыжи Фергюсона При массивных грыжах со слабостью брюшной стенки используется косой разрез вдоль пахового канала, после выполнения высокого лигирования грыжевого мешка вправляется семенной канатик, комбинированные сухожилия и нижний край внутренней косой мышцы живота подшиваются к паховой связке перед семенным канатиком, затем подшивается сухожильная мембрана наружной косой мышцы живота и реконструируется подкожное кольцо; этот метод направлен на укрепление передней стенки пахового канала.
(3) Операция при скользящей грыже Скольжение внутрибрюшного органа вниз через внутреннее отверстие пахового канала и формирование части стенки грыжевого мешка называется скользящей грыжей. В педиатрической популяции встречается редко. Имеется скользящая грыжа прямой кишки и скользящая грыжа фаллопиевой трубы. Содержимое грыжи не может быть полностью возвращено в брюшную полость. Задняя стенка грыжевого мешка рассекается с обеих сторон от дистального отдела прямой кишки или маточной трубы до шейки грыжевого мешка, вправляется подвижный орган, дефект грыжевого мешка ушивается, затем ушивается шейка грыжевого мешка.
(4) Транслапароскопическое вправление грыжи Лапароскопическое лигирование высокого грыжевого мешка выполняется под общей анестезией и искусственным пневмоперитонеумом. Процедура занимает 10-15 минут и имеет следующие преимущества: не нарушает анатомию пахового канала, четко показывает семенные канатики, не повреждается, является настоящим стандартным высоким лигированием, позволяет исследовать контралатеральную сторону на предмет выявления скрытых грыж, может одновременно справляться с двусторонними и рецидивными грыжами, менее болезненна для ребенка и сокращает время пребывания в больнице.
Инкарцинированная паховая грыжа
Это распространенное осложнение паховой грыжи у детей, которое при отсутствии надлежащего лечения может привести к странгуляционной кишечной непроходимости и некрозу кишечника с серьезными последствиями.
Частота инкарцированных грыж составляет 1/6 всех случаев грыж, и когда тонкая кишка зажимается, кровообращение блокируется. Однако эластичность сосудов у педиатрического населения означает, что инвагинация развивается медленно и приводит к некрозу кишечника, в отличие от взрослых, у которых странгуляция и некроз могут произойти в течение 4 часов. Однако длительная инвагинация может привести к некрозу кишечника. У младенцев и детей младшего возраста инфаркт яичка может осложняться длительным сдавливанием сосудов семенного канатика, что составляет около 10%-15%.
Клиническая картина
Когда паховая грыжа ущемляется, в паху и мошонке появляется болезненное образование. У детей симптомы обструкции включают внезапный плач, тошноту, рвоту, остановку дефекации и отхождение газов. При осмотре обнаруживается припухлость в паху, твердая, красная и болезненная на ощупь, без позывов к кашлю. Если наряду с симптомами отравления присутствует кровавый стул, то чаще всего имеет место удушение и некроз кишечника.
Диагностика и дифференциальная диагностика
Если в паху или мошонке имеется болезненное образование, которое не вправляется самостоятельно, в первую очередь следует подумать об инкарцинированной грыже, и диагноз будет более определенным, если в анамнезе есть паховая грыжа. Поскольку большинство инкарцированных грыж возникает у младенцев и детей младшего возраста, анамнез часто бывает неясным, и нередки случаи ошибочного диагноза. Клиническая путаница с инкарцинированной грыжей может возникнуть при следующих состояниях.
1. перекрут яичка или аднексальный перекрут яичка Он также проявляется в виде болезненного образования в паху или мошонке и может быть связан с желудочно-кишечными симптомами, такими как тошнота и рвота, но без прогрессирующего увеличения живота. Если при местном осмотре под болезненным образованием пальпируется яичко нормального размера и без болезненности, можно исключить перекрут яичка или аднекса яичка.
2. крипторхизм, осложненный перекрутом семенного канатика У некоторых детей при физикальном обследовании отмечается сильная боль, рефлекторная рвота и припухлость в паховой области, которую легко ошибочно диагностировать как инкарцированную грыжу. Яичко расположено в паху и представляет собой значительную массу. Мошонка на пораженной стороне диспластична, яичко в мошонке отсутствует, что помогает дифференцировать его.
3. Острый паховый лимфаденит В начале заболевания образование твердое, с нечеткими границами, локальным покраснением кожи и отеком, а также болезненностью в лунке, очень похоже на небольшую инкассированную грыжу. Отдельные случаи связаны с лихорадкой, рвотой и их легче спутать с инкарцированной грыжей, но без симптомов кишечной непроходимости.
Лечение
Неотложная помощь при педиатрических инкарцированных грыжах
При детских инкарцированных грыжах продолжительностью около 12 часов обычно не требуется срочная операция, а сначала нужно попытаться вправить грыжу с помощью манипуляций. Если вправление прошло успешно, операцию следует проводить после того, как отек спадет через 24-48 часов. Противопоказания к ручному вправлению: (1) в случаях, когда ущемление длится более 1-2 часов и есть подозрение на удушение; (2) неудача ручного вправления; (3) у девочек, содержимым ущемленной грыжи часто является яичник или маточная труба, которые нелегко вправить; (4) у новорожденных, когда невозможно определить время ущемления; (5) у детей с ущемленной грыжей, находящихся в плохом общем состоянии или имеющих признаки удушения, например, кровь в кале.
Метод ручной репозиции
Сначала ребенку дают соответствующее количество седативных или снотворных препаратов. Ребенка укладывают спать спокойно, а мышцы живота расслабляются естественным образом. В положении лежа с опущенной головой и поднятыми ногами грыжа может вправиться в течение 1-2 часов. Если это невозможно, грыжевое кольцо можно аккуратно массировать одной рукой, а другой слегка сдавливать мешок. Грыжа почти всегда может быть вправлена в течение нескольких часов после появления. Оператор четко чувствует, как масса вдвигается в брюшную полость и исчезает во время репозиции. По мере прогрессирования заболевания вероятность вправления снижается. При проведении репозиционирования не следует применять насилие. Если наблюдается кровавый стул, растяжение живота, напряжение мышц живота, лихорадка или пневмоперитонеум, это говорит о том, что некротический кишечный канал вправлен, и следует немедленно исследовать брюшную полость.
2. Хирургическое лечение Хирургический подход при инкарцерированной грыже в основном такой же, как и при паховой грыже, и по-прежнему направлен на лигирование грыжевого мешка на высоком уровне. Разрез грыжевого мешка следует выполнять осторожно, приподнимая переднюю стенку, чтобы не повредить кишечный канал, и аккуратно надавливая на грыжевое содержимое при рассечении внутреннего кольца, чтобы избежать трудностей с его поиском при возвращении в брюшную полость. Грыжевой мешок следует тщательно осмотреть: (i) цвет кишечного канала; (ii) натяжение кишечного канала; (iii) перистальтику кишечной стенки; (iv) пульсацию брыжеечных сосудов; (v) мутный и зловонный ли экссудат в грыжевом мешке. Если есть подозрение, что кишечный канал некротический, корень брыжейки можно закрыть 5-10 мл 0,25% прокаина, покрыть теплым физраствором или временно поместить в брюшную полость. Если кишечный канал некротический или не может быть восстановлен после вышеуказанного лечения, необходимо выполнить резекцию кишечника, наложить кишечный анастомоз или фистулу, включить кишечный канал в брюшную полость и перевязать грыжевой мешок на высоком уровне. В тяжелых случаях кровотечения из большого сальника его следует иссечь, как и яичко, если оно некротическое. В случаях сильного местного загрязнения следует подложить резиновую простыню для дренирования области и удалить дренаж через 24-48 часов.