ОБЗОР
Тромбоз брыжеечных вен составляет от 5% до 15% всех ишемических поражений брыжеечных сосудов и обычно затрагивает верхнюю брыжеечную вену, в то время как нижняя брыжеечная вена поражается редко. Клинически заболевание протекает коварно, диагноз часто ставится с опозданием, в большинстве случаев окончательный диагноз устанавливается во время лапаротомии.
Причины
Тромбоз верхней брыжеечной вены может быть классифицирован как первичный или вторичный. Те случаи, которые имеют четкую причину, называются вторичными, а те, причина которых неизвестна, — первичными или идиопатическими. По мере развития диагностики наследственных нарушений свертывания крови и способности распознавать гиперкоагуляционные состояния доля идиопатических случаев заболевания уменьшается, и в настоящее время этиологический диагноз может быть поставлен примерно в 75% случаев тромбоза верхней брыжеечной вены. Наиболее частыми причинами являются гиперкоагуляционные состояния, обусловленные наследственными или приобретенными заболеваниями, такими как опухоли, воспаление брюшной полости, послеоперационный период, цирроз печени и портальная гипертензия. На прием оральных контрацептивов приходится от 9% до 18% пациентов с эмболией верхней брыжеечной вены у молодых женщин.
Симптомы
Клиническим проявлениям острого тромбоза верхней брыжеечной вены, как правило, предшествуют боли в животе, дискомфорт в брюшной полости, изменения в работе кишечника (диарея или запор). На этой стадии симптомы пациента нетипичны, при осмотре отсутствуют четкие признаки, которые проявляются лишь неопределенными глубокими давящими болями в животе, отсутствуют специфические изменения в лабораторных анализах и вспомогательных исследованиях, что существенно затрудняет диагностику тромбоза верхней брыжеечной вены. По мере перехода заболевания в прогрессирующую стадию скорость развития болезни значительно ускоряется, симптомы у пациента обостряются внезапно, боли в животе сильные, постоянные, но не имеют точного позиционирования, общие обезболивающие препараты неэффективны, и часто для временного облегчения требуется сильный анальгетик, например анальгин или дульколакс, могут сопровождаться вздутием живота, тошнотой, рвотой. На ранней стадии прогрессирования заболевания симптомы явно усугубляются, но их признаки немногочисленны, отсутствуют явные признаки раздражения брюшины, такие как мышечное напряжение, давящая и отдающая боль. В дальнейшем ишемия кишечной трубки постепенно усугубляется, происходит отечность и экссудат кишечной стенки, вторичный перитонит, затем появляются соответствующие признаки. В этот период из-за ишемии органов брюшной полости и вторичных инфекций показатели рутина крови и амилазы крови и мочи будут ненормальными.
Тесты
Анализы крови обычно не помогают в диагностике тромбоза верхней брыжеечной вены. Метаболический ацидоз и повышенный уровень лактата в сыворотке крови могут быть использованы для определения наличия некроза кишечника, но это часто является признаком прогрессирующего заболевания.
1. Рентгенография брюшной полости
Специфические признаки ишемии кишечника выявляются только у 5% пациентов: знак пальцевого давления в просвете кишечника свидетельствует об ишемии слизистой оболочки кишечника, а эмфизема кишечной стенки или свободный газ в воротной вене характерны для инфаркта кишечника вследствие тромбоза брыжеечной вены.
2. Цветная допплеровская ультрасонография брюшной полости
Оно позволяет выявить тромбоз брыжеечных вен, однако при подозрении на тромбоз брыжеечных вен следует использовать КТ.
3. КТ позволяет поставить диагноз у 90% пациентов.
Однако точность диагностики небольших тромбов в ранних отделах воротной вены снижается.
4. Селективная мезентериальная ангиография
Может показать тромбы, расположенные в крупных венах, или замедленную визуализацию верхних брыжеечных вен.
5. МРТ
Обладает высокой чувствительностью и специфичностью в диагностике тромбоза верхней брыжеечной вены, однако процесс исследования более сложен, а популярность его невысока.
6.Другое
У пациентов с тромбозом верхней брыжеечной вены может быть плазмокровяной перитонеальный выпот, в этом случае диагностическая лапаротомия может помочь в постановке диагноза. Манипуляции с пневмоперитонеумом во время лапароскопии могут повысить внутрибрюшное давление и снизить мезентериальный кровоток, поэтому их следует избегать. Колоноскопия и гастродуоденоскопия имеют ограниченное значение, поскольку толстая и двенадцатиперстная кишки вовлекаются в процесс редко. Эндоскопическая ультрасонография позволяет выявить тромбоз брыжеечных вен, однако ее лучше использовать у пациентов без острых симптомов, так как во время исследования происходит расширение кишечника.
В случае тромбоза верхней брыжеечной вены лучше использовать КТА, которая позволяет не только увидеть брыжеечные сосуды и определить протяженность вовлеченного в процесс кишечника, но и исключить другие заболевания, вызывающие боли в животе. Брыжеечная ангиография же должна применяться у пациентов с подозрением на склонность к тромбозу, в этом случае тромб, как правило, располагается в более мелких сосудах брыжеечной венозной системы.
Диагностика
Диагностика данного заболевания основывается в первую очередь на визуализационных исследованиях в дополнение к симптомам и признакам.
Лечение
1. Хирургическое лечение
Лечение тромбоза брыжеечных вен включает в себя антикоагуляцию и антикоагуляцию в сочетании с хирургическим вмешательством. У пациентов с острой или подострой мезентериальной ишемией лечение гепарином должно быть начато сразу после установления диагноза. Не все пациенты с тромбозом верхней брыжеечной вены требуют хирургического вмешательства, но те, у кого имеются явные признаки перитонита, должны быть оперированы в срочном порядке. Если диагноз тромбоза верхней брыжеечной вены установлен интраоперационно, необходимо начать антикоагуляцию. Из-за отсутствия четкой демаркации между ишемизированной и нормальной кишкой акцент на получении нормальных разрывов кишки при ее резекции может привести к удалению слишком большого количества жизнеспособной кишки. Поэтому при данном заболевании следует применять более осторожный подход к резекции, руководствуясь принципом сохранения как можно большего количества жизнеспособной кишки.
Чтобы избежать удаления слишком большого количества потенциально жизнеспособной кишки, предпочтительнее провести повторную резекцию через 24 часа. Вторичная ревизия особенно целесообразна у пациентов с обширным поражением кишечника и некоторым брыжеечным кровотоком. В некоторых случаях от повторного исследования может спасти консервативная резекция кишки без наложения одномоментного анастомоза с выведением отрезанного конца через стому на брюшной стенке, которая служит окном в жизнеспособность кишки. В редких случаях тромбэктомия может быть выполнена, если тромб недолговечен и ограничен верхней брыжеечной веной. При более обширных тромбах тромбэктомия не должна выполняться. Спазм артерий является распространенным сценарием, и удаления потенциально реанимированного ишемизированного кишечника можно избежать путем сочетания внутриартериальной инфузии опиоидов, антикоагуляции и вторичного обследования.
2. Фармакологическое лечение
При отсутствии некроза кишечника тромбоз брыжеечных вен можно лечить медикаментозно, без хирургического вмешательства. Однако не существует показателей, которые могли бы точно определить риск развития некроза кишечника у пациента. У пациентов без перитонита или перфорации внутривенная антибиотикотерапия не требуется. Однако антикоагуляция гепарином, назначаемая сразу на ранних стадиях заболевания, может значительно улучшить выживаемость пациентов и снизить частоту рецидивов, даже если она применяется во время операции. Системная гепариновая терапия может быть начата с введения гепарина в дозе 5000 ЕД внутривенно с последующей непрерывной инфузией для поддержания активированного частичного тромбопластинового времени на уровне, более чем в два раза превышающем норму. Даже при наличии желудочно-кишечного кровотечения антикоагуляция может быть назначена, если риск некроза кишечника превышает риск желудочно-кишечного кровотечения.
3. Другие методы лечения
Другие методы поддерживающей терапии включают декомпрессию желудочно-кишечного тракта, жидкостную реанимацию и голодание. Пероральные антикоагулянты могут быть назначены после того, как станет ясно, что ишемии в кишечнике больше нет. Несмотря на возможность развития варикозного расширения вен пищевода и кровотечения, преимущества длительной антикоагуляции все же перевешивают риск кровотечения. У пациентов без новых тромбозов антикоагуляцию следует поддерживать в течение 6 месяцев — 1 года.
Установка катетера в воротную вену для введения урокиназы или тканевого фибринолитического активатора с целью прямого тромболизиса была описана лишь в нескольких попытках. Высокий риск кровотечения и низкая частота успешного проведения тромболитической терапии из-за позднего обращения пациентов обусловили успех этого метода лишь в нескольких случаях. Если тромб расположен в крупном сосуде, прогноз неблагоприятный, а ожидаемая польза от проведения прямого тромболизиса перевешивает риск кровотечения, можно рассмотреть возможность проведения прямого тромболизиса путем канюляции.