Апластическая анемия (АА) — это группа синдромов недостаточности костного мозга, характеризующихся снижением количества клеток цельной крови в периферической крови, снижением пролиферации гемопоэтических клеток костного мозга без аномальной клеточной инфильтрации и гиперплазии фиброзной ткани. В зависимости от причины заболевания ретролитиаз можно классифицировать как врожденный или приобретенный, который далее можно классифицировать как первичный или вторичный в зависимости от наличия или отсутствия явной причины.
Приобретенные ремиттирующие расстройства составляют большинство случаев, часто без ясной причины, и являются первичными. Если не указано иное, термин «ретролистез» обычно относится к приобретенному ретролистезу. Четкий диагноз, точная этиология и типизация тяжести рецидива имеют первостепенное значение для разработки лечения и оценки прогноза пациента.
С клинической точки зрения, все пациенты с рецидивами должны быть тщательно обследованы с использованием соответствующих диагностических мер со следующими целями: (1) подтвердить диагноз приобретенного рецидива, за исключением других заболеваний, сопровождающихся гипопролиферацией костного мозга и полной цитопенией крови; (2) провести стадирование тяжести рецидива; (3) определить наличие аномальных цитогенетических клонов или клонов PNH; и (4) исключить врожденную недостаточность костного мозга гематопоэза на поздних стадиях.
I. Критерии диагностики и определения степени тяжести ремиттирующей болезни: Отсутствие специфических клинических и лабораторных данных при ремиттирующей болезни означает, что диагностические критерии ремиттирующей болезни фактически можно интерпретировать как критерии исключения всех других известных нарушений гемопоэза костного мозга. Международная исследовательская группа по агранулоцитопении и апластической анемии (1987) предложила, что диагноз апластической анемии[1] должен соответствовать по крайней мере двум из следующих трех пунктов гемоглобин <100 г/л и тромбоциты <50х109/л; (3) нейтрофилы <1,5х109/л. Если у пациента наблюдается снижение количества вторичных или третичных клеток периферической крови, которое не соответствует вышеуказанным критериям, диагноз истощения ставить не следует, но необходимо внимательно следить за изменениями показателей крови. После диагностики реокклюзии необходимо определить ее клинический тип. Критерии типирования Camitta (1976) в настоящее время широко используются на международном уровне для классификации реокклюзии на тяжелую (SAA) и нетяжелую (NSAA), а в 1988 году были добавлены диагностические критерии для очень тяжелой реокклюзии (VSAA). В 1987 году на Четвертой национальной конференции по рецидивирующим расстройствам были установлены диагностические критерии рецидивирующих расстройств в Китае, которые используются с тех пор. По сравнению с международными критериями диагностики рецидивов, наши критерии, помимо акцента на исследованиях крови и костного мозга, также включили клинические проявления в критерии стадирования апластической анемии и классифицировали их как острую апластическую анемию и хроническую апластическую анемию. Существует высокая степень соответствия между отечественной типизацией, которая подчеркивает тяжесть гематопоэтической недостаточности, и типизацией Камитта, которая подчеркивает быстроту развития этой недостаточности в дополнение к тяжести гематопоэтической недостаточности. С точки зрения всестороннего понимания болезни, отечественное стадирование имеет свои неоспоримые преимущества. Важно отметить, что при типичном ремиттирующем заболевании наблюдается параллельное снижение триглицеридов периферической крови, однако в некоторых специфических случаях, например, при раннем ремиттирующем заболевании, эта особенность может не проявляться и часто сначала проявляется в виде тромбоцитопении и нейтропении. Пациенты с анемией, у которых количество тромбоцитов остается нормальным, должны знать, что это может быть состояние, отличное от ремиттирующей болезни; особое внимание следует уделять абсолютному количеству ретикулоцитов в периферической крови у пациентов с ремиттирующей болезнью. У пациентов с анемией количество ретикулоцитов в периферической крови не менее 100х109/л считается эффективно компенсированным костным мозгом, в то время как у пациентов с ремиттирующей болезнью костный мозг не компенсирован и количество ретикулоцитов относительно или абсолютно снижено; часто бывает ненадежно диагностировать или исключить ремиттирующую болезнь на основании результатов одного мазка аспирации костного мозга из определенного участка. Включите биопсию костного мозга. Оценка гипоплазии и стеатоза костного мозга должна учитывать влияние возраста, а оценка сниженного костномозгового кроветворения у пожилых должна проводиться в сочетании с анализами периферической крови или множественными аспиратами костного мозга в нескольких местах. Для прогнозирования прогрессирования заболевания и постановки обоснованного диагноза на ранних стадиях, особенно при остром рецидиве, следует использовать динамический, развивающийся взгляд. Клиническая диагностика рецидива: клинически возможность АА следует рассматривать у пациентов с полной гемоцитопенией. В типичных случаях диагноз обычно не вызывает затруднений, но в атипичных случаях, таких как ранние случаи, когда клинические проявления и лабораторные тесты еще не очевидны, или когда АА сочетается или накладывается на другие клинические состояния, диагноз может быть затруднен. Как и при других заболеваниях, для диагностики АА требуется подробный анамнез, тщательное физическое обследование и необходимые вспомогательные тесты. Анамнез должен включать историю профессиональной деятельности, историю воздействия химических и радиоактивных веществ, а также подробный перечень лекарственных препаратов, применявшихся в течение шести месяцев до начала заболевания. Любые клинические проявления прогрессирующей анемии, кровотечения и восприимчивости к инфекции, такие как полная гемоцитопения и отсутствие увеличенных печени, селезенки и лимфатических узлов при осмотре, должны рассматриваться как возможность АА. Врожденную апластическую анемию, включая анемию Фанкони и врожденный дискератоз, следует подозревать у детей и маленьких пациентов с задержкой развития, пороками развития, пигментацией кожи, лейкоплакией слизистых оболочек и дистрофией ногтей. Гематологические исследования имеют неоспоримое значение в диагностике заболевания. Необходимо провести полный подсчет клеток, включая количество ретикулоцитов, в периферической крови. Исследование костного мозга должно включать мазок костномозговой жидкости и биопсию костного мозга, которая является важнейшей основой для диагностики заболевания. В случаях клинического подозрения на апластическую анемию с атипичным исследованием костного мозга следует выполнить несколько пункций и биопсию нескольких участков. Также необходимы анализы на функцию печени, вирусологию, фолаты и витамин В12 в сыворотке крови и аутоантитела. Проточная цитометрия для выявления микроклонов пароксизмальной гемоглобинурии сна (PNH) и цитогенетическое исследование периферической крови и костного мозга могут помочь дополнительно подтвердить диагноз апластической анемии и исключить другие заболевания со сходными клиническими и лабораторными проявлениями. Тесты на хрупкость хромосом, вызванные диэпоксибутаном (DEB-тесты), следует регулярно проводить у детей и молодых пациентов в возрасте до 50 лет для исключения анемии Фанкони. Британский комитет по стандартам в гематологии рекомендует следующие тесты для диагностики реанемии: 1. полный анализ крови и количество ретикулоцитов 2. мазок периферической крови 3. HbF% у детей 4. аспирационный мазок костного мозга, биопсия костного мозга и хромосомное исследование гематопоэтических клеток костного мозга 5. анализ хромосомных поломок в периферической крови для пациентов моложе 50 лет для исключения анемии Фанкони 6. Проточная цитометрия для выявления якорных белков GPI 7. анализ мочи на ферритин при аномальном якорном белке GPI или тест Хэма 8. концентрация фолата и витамина B12 в сыворотке крови 9. функция печени 10. тестирование на вирусы, включая вирус гепатита А, вирус гепатита В, вирус гепатита С, EBV, ВИЧ, CMV и т.д. 11.Антинуклеарные антитела и анти-дсДНК 12. Рентген грудной клетки 13.Абдоминальное ультразвуковое исследование и эхокардиография 14. Если пациент клинически совместим, но не отвечает на иммуносупрессивную терапию, для исключения врожденного дискератоза необходимо провести анализ длины теломер периферической крови или анализ мутаций, связанных с теломерами. АА также может возникать при определенных физиологических или патологических состояниях, или в ассоциации с другими расстройствами, и может иметь атипичное проявление. Например, АА во время беременности, АА, связанный с гепатитом, АА, осложненный синдромом Силана, АА, осложненный туберкулезом, и т.д. Помимо анемии, кровотечения и инфекции, при АА наблюдаются симптомы, признаки и лабораторные особенности, связанные с осложнениями, которые нетрудно распознать при внимательном осмотре. Однако, поскольку при анемии почки выделяют больше эритропоэтина, костный мозг раньше выделяет молодые эритроциты в периферическую кровь. На самом деле, у большинства пациентов с рецидивами средний объем периферической крови находится на верхней границе нормы или слегка повышен. Наличие ядросодержащих эритроцитов в мазках периферической крови у пациентов с нелеченной ремиттирующей болезнью обычно встречается редко и требует тщательного опроса истории предшествующего лечения, подозрения на другие заболевания и тщательной дифференциации. Абсолютное количество ретикулоцитов менее 100х109/л у пациентов с анемией должно рассматриваться как возможная причина гематопоэтической недостаточности костного мозга. Костный мозг является центростремительной кроветворной атрофией, а жировой процесс кроветворного красного костного мозга часто сопровождается остаточными кроветворными очагами, поэтому результаты одного мазка аспирации костного мозга часто не являются истинным и объективным отражением костномозгового кроветворения. Более важной целью мазка является проведение дифференциального диагноза и оценка тяжести гемопоэтической недостаточности. В костном мозге могут наблюдаться умеренно аномальные морфологические изменения в развитии молодых эритроцитов, в то время как линия гранулоцитов и морфология мегакариоцитов в основном не вызывают замечаний. Для оценки дифференциальной диагностики миелопоэтического кроветворения и миелодиспластического синдрома (МДС) важно учитывать ответ на терапию и влияние терапевтических агентов, в частности факторов роста клеток (например, ЭПО, Г-КСФ и т.д.), на морфологические изменения. Диагностическая ценность гранул костного мозга и жировых капель костного мозга должна учитываться при диагностике ремиттирующей болезни. Значительный стеатоз костного мозга, несовместимый с возрастом, а также пустые гранулы костного мозга и заметное увеличение негемопоэтических клеток, склоняют к диагнозу ремиттирующей болезни. Жидкость костного мозга тонкая с повышенным содержанием масляных капель, но в редких случаях ее трудно аспирировать путем пункции, и при "сухой аспирации" костного мозга необходимо обратить внимание на фиброз костного мозга или метастазы костного мозга и т.д. Для биопсии костного мозга необходим хороший образец ткани костного мозга длиной не менее 1-2 см. Помимо обычного окрашивания структуры ткани костного мозга, степени пролиферации ядросодержащих клеток, оценки доли клеток каждой линии и изучения аномальных клеток, иммуногистохимическое окрашивание с использованием антител к CD34, CD117, CD68, миелопероксидазы и лизоцима полезно для дифференциации рехондроплазии от МДС. Повышенная доля CD34+ клеток в костном мозге и тенденция CD34+ клеток к образованию кластеров/групп позволяет предположить, что гемопоэтическая недостаточность вызвана MDS, а не ремиттирующим заболеванием. 50% пациентов с ремиттирующим заболеванием и некоторые пациенты с MDS промежуточного и низкого риска могут иметь микроскопические клоны PNH без клинических проявлений гемолиза, а отсутствие гемопоэтических якорных белков CD55 и CD59 с помощью проточной цитометрии полезно для оценки размера клонов PNH. Наличие микро клонов PNH и обнаружение мутаций PIG-A на основе чувствительных молекулярно-биологических методов не позволяет отличить реангиогенез от MDS; выраженное уменьшение гемопоэтических клеток костного мозга при реангиогенезе затрудняет получение адекватных изображений цитодифференцировки, что легко может привести к неудаче рутинных цитогенетических тестов. Многие другие гематологические и негематологические заболевания могут иметь схожие клинические проявления с МДС и нуждаются в дифференциации, но при тщательном сборе анамнеза, физическом обследовании и соответствующих лабораторных тестах дифференциация не представляет сложности. У детей и молодых взрослых приобретенная ремиттирующая болезнь и врожденная гемопоэтическая недостаточность не только имеют разные прогнозы, но и существенно отличаются стратегиями и подходами к лечению, и отличить одно от другого иногда бывает исключительно сложно. Врожденная миелоидная гемопоэтическая недостаточность - это редкая группа генетически гетерогенных заболеваний, характеризующихся врожденными соматическими аномалиями, недостаточностью костномозгового кроветворения и предрасположенностью к неоплазии, проявляющихся периферической гемоглобинопенией и гипоплазией костного мозга, в основном при анемии Фанкони (АФ) и врожденном дискератозе (ВД). Заболевание связано с развитием ряда аномалий. Пациенты с соматическими аномалиями имеют меньше шансов быть пропущенными, но примерно 20% пациентов с ФА могут не иметь соматических аномалий, а у некоторых из них гематологические изменения могут начать развиваться только в зрелом возрасте (максимальный возраст начала заболевания, по имеющимся данным, составляет 49 лет), что делает их уязвимыми для недодиагностики и ошибочного диагноза. Верхний возрастной предел для скрининга был пересмотрен в сторону увеличения с 35 до 50 лет. Клетки пациентов с ФА показывают спонтанные разрывы хромосом и очень чувствительны к агентам, сшивающим ДНК, таким как диэпоксибутан (DEB) и митомицин (MMC). Лимфоциты периферической крови пациентов с ФА, получавших DEB и MMC, имеют значительно больше разрывов хромосом и в настоящее время являются золотым стандартом для диагностики ФА. Тесты на поломку хромосом могут использоваться на клетках периферической крови или костного мозга, амниотических клетках, хорионических клетках, клетках крови плода и фибробластах кожи. Кроме того, лимфоциты пациентов с ФА блокируются в фазе G2/M и имеют значительно удлиненную фазу G2. Применение проточной цитометрии для определения клеточного цикла позволяет предположить, что они накапливаются в фазе G2/M и могут быть использованы в диагностике ФА. Применение анализа иммуноблоттинга, который не обнаруживает FANCD2-L в отсутствие любого из белков основного комплекса FANCD2-L, позволяет быстро исследовать делеции белков в основном комплексе для диагностики ФА и первоначального определения возможного типа ФА. Тест Комета представляет собой одноклеточный гель-электрофорез для быстрого выявления повреждений ДНК и может также использоваться для пациентов с ФА и носителей. У пациентов с нормальными тестами DEB или MMC лимфоцитов и высоким клиническим подозрением на ФА следует провести дополнительные тесты DEB или MMC фибробластов, чтобы исключить ложноотрицательные тесты DEB лимфоцитов из-за мутаций клеток ФА, вызывающих восстановление соматических клеток (sic recovery) до нормы. Пациенты с типичным ДК часто имеют триаду признаков: дискератоз ногтей на ногах, гиперпигментацию кожи и лейкоплакию слизистой оболочки полости рта, что легче диагностировать; пациентов с недостаточностью костного мозга без явных физических отклонений диагностировать сложнее. Комбинированный анализ длины теломер различных подмножеств лейкоцитов периферической крови с помощью проточной цитометрии и флуоресцентной гибридизации in situ в настоящее время является лучшим методом диагностики[5] . Комбинированный анализ длины теломер различных подмножеств лейкоцитов (общих лимфоцитов, CD45RA+/CD20- наивных Т-клеток и CD20+ В-клеток) является высокочувствительным и специфичным для диагностики ДК и может быть использован для дифференциации его от других гематопоэтических поражений костного мозга. Четыре гена были идентифицированы как связанные с развитием ДК: DKC1, который является Х-сцепленным, TERC и TERT, которые являются аутосомно-доминантными, и NOP10, который является аутосомно-рецессивным, и обнаружение мутаций в этих генах будет более полезным в диагностике ДК. Поскольку в большинстве отделений в настоящее время не проводится тестирование длины теломер лейкоцитов и тестирование мутаций, связанных с DC, в качестве рутинных клинических тестов, рекомендуется проводить эти тесты, по крайней мере, у пациентов, которые не прошли курс иммуносупрессивной терапии, чтобы помочь уточнить диагноз и разработать план повторного лечения. V. Реминисценция при гипопролиферативном МДС и гипопролиферативном лейкозе: В литературе сообщается, что 63%, 24%, 13% и 36% пациентов с АМЛ и МДС имеют выраженную активную и чрезвычайно активную (гиперклеточную), активную (нормоклеточную) и гипопролиферативную (гипоцеллюлярную) пролиферацию костного мозга соответственно. Даже после поправки на возраст, АМЛ и МДС с гипопролиферативным костным мозгом по-прежнему составляют 2,2% и 7% соответственно. Гипопролиферативный AML и гипопролиферативный MDS также часто демонстрируют значительную цитопению периферической крови, и обычные морфологические критерии, основанные на морфологической идентификации аномалий развития и подсчете % примитивных клеток, очень трудно использовать для их дифференциации от реперфузии из-за выраженного снижения количества ядросодержащих клеток в костном мозге. Сотрудничающая группа FAB рекомендует следующие методы дифференциации гипопролиферативного АМЛ/МДС от ремиттирующего заболевания (табл. 2). 1. мазок периферической крови с четкими примитивными гранулоцитами следует рассматривать как гипопролиферативный МДС или АМЛ. 2. если доля гранулоцитов в костном мозге с патологическим кроветворением (например, гранулоцитопения, псевдо-пельгеровская аберрация) превышает 10% гранулоцитов, следует рассматривать гипопролиферативный МДС или АМЛ. 3. если в костном мозге присутствует патологический гемопоэз и примитивные гранулоциты составляют от 1% до 20%, ставится диагноз MDS; 4. гранулоцитарная и мегакариоцитарная линии костного мозга АА не могут показать морфологических аномалий, но красная линия допускает умеренный патологический гематопоэз, такой как многоядерные эритроциты, H-J везикулы в цитоплазме и межклеточные мостики (межклеточные мостики являются проявлением цитопатического гематопоэза - это объяснение и не будет включено в текст). 5. наличие в костном мозге кольчатых гранулированных железом ювенильных эритроцитов (>5 гранул в перинуклеарной области или >1/3 вокруг перинуклеарной области) является признаком патологического гемопоэза в красной линии костного мозга и не может быть диагностировано как АА.
6. для дифференциации ретролипинемии или других нарушений костномозговой недостаточности под 100-кратным световым микроскопом должна быть получена подтвержденная биопсия костного мозга в объеме не менее 1-2 СМ ткани костного мозга.
7. биопсия костного мозга, обнаруживающая более 2 скоплений примитивных клеток (по крайней мере, 3 или более примитивных клеток) рост должен рассматриваться как MDS или AML.
Диагноз ремиттирующей болезни не имеет единого специфического показателя. У пациентов с цитопенией периферической цельной крови с гемопоэтической недостаточностью костного мозга перед постановкой диагноза ремиттирующей болезни необходимо провести тщательный сбор анамнеза, физикальное обследование и необходимые лабораторные исследования для исключения других заболеваний, вызывающих аналогичные проявления. После постановки диагноза ремиттирующей болезни следует провести дальнейшую диагностику тяжести ремиттирующей болезни на основании показателей периферической крови и гематопоэтической зоны костного мозга, чтобы составить план лечения. Пациенты с аномальными цитогенетическими клонами или микроскопическими клонами PNH должны находиться под наблюдением в течение определенного времени, чтобы отслеживать трансформацию заболевания. Как детям, так и молодым взрослым с ремиттирующим заболеванием следует проводить подтипирование на предмет врожденной гемопоэтической недостаточности костного мозга, при этом трансплантация гемопоэтических стволовых клеток рекомендуется для тяжелых и очень тяжелых пациентов. Пациенты, диагноз которых не полностью подтверждается собранными данными или случаи которых являются атипичными, могут быть направлены на мультидисциплинарную консультацию экспертов.
Таблица 1 Стадирование тяжести повторных расстройств
Диагностические критерии
SAA
Костный мозг
Площадь клеток костного мозга < 25% от нормы; если < 50% от нормы, гемопоэтических клеток должно быть < 30% Показатели периферической крови По крайней мере, два из следующих показателей: гранулоциты < 0,5 X 109 /L; скорректированные ретикулоциты < 1% или ретикулоциты < 20 X 109 /L в абсолютном выражении; тромбоциты < 20 X 109 /L. Очень тяжелое переполнение (ВСАА) Нейтрофилы < 0,2 X 109 /L, остальные критерии как для SAA Нетяжелый рецидив (NSAA) Критерии SAA не соблюдены Таблица 2. Дифференциальная диагностика рецидивов Мазок периферической крови Подсчет классификации 100 клеток Подсчитать долю гранулоцитов с аномальным развитием Проверьте наличие примитивных гранулоцитов Исследование костного мозга Подсчет 500 клеток Проверьте наличие патологического гемопоэза в линиях гранулоцитов, эритроцитов и мегакариоцитов и подсчитайте их долю в линии Окрашивание железа для проверки наличия кольцевидных железистых гранулоцитов Биопсия костного мозга Изучить клеточный состав костного мозга проверка на наличие смещения примитивных клеток (ALIP), рекомендуется иммуногистохимия: CD34, CD117, MPO Окрашивание ретикулина на наличие миелофиброза Другие тесты FISH для цитогенетики Исследование методом проточной цитометрии Исследование клонов PNH