Кашель является важным защитным механизмом, а также наиболее распространенным респираторным симптомом. Частый кашель может привести к различным осложнениям. В США (1991 год) 24 миллиона пациентов с кашлем посетили клиники внутренней медицины, распространенность хронического кашля среди некурящих варьировалась от 14 до 23%, средний пациент с хроническим кашлем посетил 7,4 врача, и средний пациент прошел 8,5 обследований.
Клинически причины кашля многочисленны и разнообразны, особенно у пациентов с хроническим кашлем, у которых нет значительных отклонений при визуализации грудной клетки. Эти пациенты чаще всего остаются без внимания врачей, и многим из них хронически ставится неправильный диагноз «хронический бронхит» или «бронхоэктаз», а лечение большим количеством антибактериальных препаратов оказывается неэффективным. Это не только усиливает страдания пациентов, но и увеличивает их финансовое бремя. В результате плохой диагностики эти пациенты либо неоднократно лечатся различными антибиотиками, либо проходят повторные и бессмысленные тесты, что приводит к огромной трате ресурсов здравоохранения.
Клинические исследования и рекомендации по лечению кашля за рубежом
В 1981 году Ирвин и др. впервые разработали протокол диагностики и лечения хронического кашля на основе анатомического механизма кашлевого рефлекса, который был клинически эффективным и включал в себя анамнез, физикальное обследование, снимки грудной клетки и синусов, а также функцию легких. С момента создания диагностического протокола Ирвина он сыграл важную роль в диагностике причин хронического кашля и привел к выявлению общих причин хронического кашля.
Акцент на лечении кашля привел к разработке рекомендаций по лечению кашля в США, Японии и Европе в 1998, 2001 и 2004 годах. Американская коллегия врачей грудной клетки (ACHP) опубликовала рекомендации по лечению кашля в изданиях 1998 и 2006 годов. По сравнению с другими национальными руководствами по кашлю, руководство ACCP по кашлю, с его акцентом на доказательную медицину, очень информативно и обширно, подробно описывает защитные механизмы, причины и патогенез кашля, диагностику, лечение и осложнения кашля, и идеально подходит для использования врачами респираторной медицины и исследователями. Модификации.
1. основное внимание уделяется диагностике и лечению кашля у детей и взрослых, при этом практически не обсуждаются защитные механизмы кашля.
2. различные разделы, посвященные кашлю, описаны и изложены более строго с точки зрения доказательного подхода.
3. Все главы были расширены и обновлены по мере необходимости. Добавлены новые материалы, в том числе: неастматический эозинофильный бронхит (NAEP), острый бронхит, заболевания дыхательных путей и аспирационный кашель, обусловленный заболеваниями глотки. Профессиональные и экологические факторы, связанные с кашлем, туберкулез и другие инфекции, кашель у пациентов на диализе, редкие причины кашля, необъяснимый кашель, который называют идиопатическим кашлем, программы быстрого лечения кашля, оценка тяжести кашля и эффективности в клинических исследованиях. и направления дальнейших исследований.
Комитет рекомендует такой подход, поскольку относительная вероятность большинства причин хронического кашля (как отдельных, так и комбинированных) известна, а также известны чувствительность и специфичность большинства тестов. Мы также лучше понимаем, какое лечение подходит для той или иной причины и когда оно эффективно. Проспективные исследования и стратегический теоретический анализ показывают, что эмпирическое лечение, направленное на общие причины хронического кашля, является ключом к успешной диагностике и лечению.
Поскольку кашель часто не вызывается одной причиной. Поэтому необходимо постоянно проводить комплексную оценку. Значительное облегчение кашля часто является необходимым признаком успешного лечения. Этот протокол, рекомендованный Комитетом, также применим к острому или подострому кашлю.
5. для уменьшения путаницы в диагностике кашля были добавлены и изменены некоторые общие термины, например, синдром кашля верхних дыхательных путей (СВДС) вместо постназального капельного синдрома (ПНДС).
Постназальный капельный синдром (ПНКС) вызывается поражением носа, носоглотки и пазух, выделения которых стекают обратно в заднюю стенку глотки, надгортанник и даже трахею, что приводит к кашлю. Он может быть основной причиной как острого кашля, вызванного обычной простудой, так и хронического кашля. Синдром постназального капания, вторичный по отношению к различным синусовым инфекциям, считается наиболее распространенной причиной хронического кашля, однако, согласно литературным данным и в реальной клинической практике, диагностика синдрома постназального капания низка и широко варьирует между больницами, анализируя причины.
1) Хотя постназальные капельные поражения затрагивают анатомические участки носа, пазух и горла и относятся к ЛОР-отделению, пациенты с кашлем в основном обращаются к специалистам по внутренним болезням и респираторным заболеваниям, которые не имеют достаточного опыта и осведомленности для диагностики и лечения этого вида кашля;
2) Клинически синдром постназальной капельницы в значительной степени основывается на описании пациентом ощущения, что что-то капает в горло, выраженного носового звука и частых прочищающих движений горла. Признаками, указывающими на ЧНД, является наличие слизисто-гнойных или слизисто-гнойных выделений из носоглотки или ротоглотки, иногда с локальными булыжными изменениями слизистой оболочки. Однако, в отличие от кашлевого варианта астмы, который может быть диагностирован с помощью легочной вентиляции или провокационных тестов, пока не существует специфического способа подтвердить диагноз ПНД, количественно оценить постназальный кашель или напрямую доказать, является ли он причиной кашля. Диагноз кашля, связанного с PNDS, в настоящее время основывается на сочетании клинических признаков, включая симптомы, физикальное обследование, визуализацию и ответ на специфическое лечение.
Улучшение и облегчение симптомов кашля после специфического лечения необходимо для подтверждения диагноза кашля, вызванного PNDS. Примерно 20% пациентов с кашлем, связанным с ПНДС, не знают о наличии ПНДС и его связи с кашлем, и примерно у 50% пациентов с ПНДС нет симптомов постназального кашля, что делает ПНДС менее легко диагностируемой причиной хронического кашля и трудно дифференцируемой от фарингита;
3) У разных пациентов с кашлем симптомы, связанные с ринитом, часто перевешивают симптомы постназального кашля, который может вызывать кашель не только через постсекреторный кашель, но и через вагальные рефлексы и физическое воздействие воспаления дыхательных путей. Ключевой вопрос заключается в том, является ли механизм этого кашля прямым эффектом НПД или НПД вызывает воспаление и гиперреактивность в верхних дыхательных путях и стимулирует кашлевые рецепторы, среди прочих факторов. Поэтому Комитет ACCP по руководству кашлем разработал концепцию синдрома кашля верхних дыхательных путей (СКВД).
Термин «синдром кашля верхних дыхательных путей» является более подходящим, чем PNDS, в случаях, когда кашель сочетается с вышеупомянутыми состояниями. Поэтому отныне UACS будет заменять PNDS.
Комитет ACCP Cough Guidelines рекомендует, чтобы для пациентов с кашлем, связанным с аномалиями верхних дыхательных путей, Комитет считает синдром верхних дыхательных путей (СВДП) более точным и альтернативным постназальному капельному синдрому (ПНДС). (Степень доказательности, Экспертная рекомендация; Полезность, Верно; Рекомендация, E/A)
Отечественные клинические исследования кашля и соответствующие руководства по диагностике и лечению
В последние годы в Китае также проводились клинические исследования по диагностике и лечению кашлевой этиологии, и были получены предварительные результаты. В целях дальнейшей стандартизации диагностики и лечения острого и хронического кашля в Китае и усиления клинических и фундаментальных исследований кашля, Группа астмы отделения респираторных заболеваний Китайской медицинской ассоциации организовала соответствующих экспертов для совместной разработки Руководства по диагностике и лечению кашля (проект), принимая во внимание результаты отечественных и зарубежных клинических исследований кашля.
Общие причины хронического кашля
Кашлевой вариант астмы (CVA), постназальный капельный синдром (PNDs), эозинофильный бронхит (EB) и гастро-эзофагеальный рефлюксный кашель (GERC). На эти причины приходится от 70% до 95% случаев хронического кашля в амбулаторных клиниках респираторной медицины.
Другие причины хронического кашля
Другие причины встречаются реже, но широко распространены, например, хронический бронхит, бронхоэктазы, эндобронхиальный туберкулез, аллергический кашель (АК) и психогенный кашель.
История болезни и физическое обследование
Подробная история болезни и физикальное обследование могут сузить диагноз хронического кашля и привести к постановке предварительного диагноза для лечения или к выбору соответствующих тестов на основе подсказок, полученных из истории болезни. Характер, звук, ритм и продолжительность кашля, провоцирующие или усугубляющие факторы, постуральные влияния и сопутствующие симптомы, а также количество, цвет, запах и характер кашлевой мокроты имеют большое значение для диагностики. В случаях большого объема мокроты и гнойной мокроты в первую очередь следует рассмотреть инфекционное респираторное заболевание.
Диагноз бронхиальной астмы предполагается при обнаружении экспираторного крупа при осмотре, а при обнаружении инспираторного крупа следует насторожиться в отношении центрального рака легкого или эндобронхиального туберкулеза.
Сопутствующие вспомогательные тесты
1. цитология индуцированной мокроты: увеличение количества эозинофилов на цитологии является основным показателем для диагностики эозинофильного бронхита. Индукция мокроты проводится с помощью ультразвуковой небулайзерной ингаляции гипертонического физиологического раствора.
2. визуализация: рентгенография грудной клетки позволяет определить расположение, протяженность и морфологию поражений легких и даже их характер, что дает возможность поставить предварительный диагноз и направить эмпирическое лечение и соответствующие лабораторные исследования. рентгенография грудной клетки может использоваться в качестве рутинного обследования при хроническом кашле, и если обнаружены органические поражения, соответствующие анализы выбираются в зависимости от характеристик поражения.
3. КТ-исследование грудной клетки: помогает обнаружить поражения переднего и заднего средостения легких, небольшие внутрилегочные узелки, увеличенные средостенные лимфатические узлы и более мелкие образования в краевых легочных полях. КТ высокого разрешения полезна для диагностики ранних интерстициальных заболеваний легких и атипичного бронхоэктаза.
4. тесты на функцию вентиляции и бронходилатацию: могут помочь диагностировать и выявить обструктивные заболевания дыхательных путей, такие как астма, хронический бронхит и опухоли крупных дыхательных путей. Нормальная обычная функция легких и положительный тест на возбуждение могут помочь диагностировать CVA.
5. фиброоптическая бронхоскопия: может эффективно диагностировать поражения в просвете трахеи, такие как бронхолегочная карцинома, инородные тела и туберкулез эндотелия.
6. 24-часовой рН-мониторинг пищевода: для определения наличия гастро-эзофагеального рефлюкса, который в настоящее время является наиболее эффективным методом диагностики ГЭРК. Динамический мониторинг изменений рН пищевода для получения 24-часового рН пищевода.