Синкопе — это внезапно возникающая преходящая потеря сознания, сопровождающаяся снижением или потерей мышечного тонуса, которая длится от нескольких секунд до нескольких минут и восстанавливается самостоятельно, и по сути является временным снижением мозгового кровотока. Вазо-вагальный синкопе — это синдром, при котором различные стимулы вызывают рефлексы через блуждающий нерв, что приводит к расширению мелких висцеральных и мышечных сосудов и брадикардии, проявляющейся артериальной гипотензией, сопровождающейся кратковременной потерей сознания, которая восстанавливается спонтанно без неврологической локализации. Вазовагальный синкопе — одна из наиболее распространенных причин синкопе в детском возрасте.
I. Клинические особенности
1. Встречается у детей школьного возраста, чаще у девочек, чем у мальчиков.
2. перед началом обморока может быть аура, например, кратковременное головокружение, невнимательность, бледность, потеря зрения и слуха, тошнота, рвота, обильное потоотделение, неустойчивость и т.д.
3. Синкопе обычно возникает внезапно при подъеме из положения стоя или сидя.
В начале приступа пульс часто учащен, и кровяное давление может поддерживаться, но позже пульс замедляется, а кровяное давление постепенно снижается.
5. после приступа могут наблюдаться слабость, головокружение и другие неприятные ощущения, а в тяжелых случаях — забывчивость, спутанность сознания, головная боль и другие симптомы, которые длятся 1-2 дня.
6. во время приступа могут наблюдаться такие признаки, как снижение артериального давления, замедленное сердцебиение и расширенные зрачки. В межприступный период положительные признаки часто отсутствуют.
7. она может быть спровоцирована высокой температурой, плохой вентиляцией, нагрузками и различными хроническими заболеваниями.
Диагностическая основа
1. присутствуют вышеперечисленные клинические признаки
2. Положительный тест с наклоном в вертикальном положении. Наклонный тест в вертикальном положении — это новый метод исследования, разработанный в последние годы, который играет решающую роль в диагностике вазовагального синкопе.
(1) Методы испытания на наклон в вертикальном положении Существуют три широко используемых метода.
a. Базовый тилт-тест: за 3 дня до теста прекратите прием всех препаратов, влияющих на функцию вегетативных нервов, и поститесь за 12 часов до теста. Ребенка укладывают в лежачее положение на 5 минут, регистрируют артериальное давление, частоту сердечных сокращений и ЭКГ II отведения, затем ребенок стоит на наклонной кровати (наклоненной под углом 60 градусов или более) до появления положительной реакции или до полного завершения 45 минут. Во время теста артериальное давление, частота сердечных сокращений и ЭКГ II отведения измеряются каждые 5 минут с начала теста и контролируются в любое время, если у ребенка возникают симптомы дискомфорта. Немедленно прекратите тест, если у ребенка наблюдается положительная реакция, и поместите ребенка в положение лежа до тех пор, пока положительная реакция не пройдет, и обеспечьте его экстренными медикаментами.
b. Многоэтапный изопреналиновый тилт-тест: подготовка и показатели контроля такие же, как и при базовом тилт-тесте, который проводится в 3 этапа. Каждая фаза начинается с 5 минут лежа в горизонтальном положении и введения препарата (изопреналин), затем, после стабилизации препарата, наклон на 60 градусов в течение 10 минут или до появления положительной реакции. Если предыдущая фаза отрицательная, концентрацию изопреналина последовательно увеличивают в порядке 0,02-0,04 мкг/кг.мин, 0,05-0,06 мкг/кг.мин и 0,07-0,10 мкг/кг.мин.
c. Одноэтапный изопротереноловый тилт-тест: тест такой же, как и многоэтапный изопротереноловый тилт-тест, но только начиная с третьего этапа.
(2) Критерии положительного теста на вертикальный наклон следующие: у ребенка во время наклона наблюдается обморок или аура обморока (головокружение, часто сопровождающееся одним или несколькими из следующих симптомов: снижение зрительного и слухового восприятия, тошнота, рвота, обильное потоотделение, неустойчивость и т.д.) и одно из следующих состояний: j. диастолическое артериальное давление <6,7 кпа и/или систолическое артериальное давление <10,7 кпа или снижение среднего давления на 25% k. Синусовая брадикардия (частота сердечных сокращений <75 ударов/мин в возрасте 4-6 лет; частота сердечных сокращений <65 ударов/мин в возрасте 6-8 лет; частота сердечных сокращений <60 ударов/мин или синусовая остановка >3 секунд в возрасте 8 лет и старше; l. Преходящая атриовентрикулярная блокада второй степени или более; m. Соединительный ритм (включая беглый сердечный ритм и ускоренный добровольный сердечный ритм).
Типы ответа: Положительные ответы классифицируются на следующие три типа в соответствии с изменениями артериального давления и частоты сердечных сокращений во время теста: 1) кардиодепрессивный ответ, на который указывает резкое снижение частоты сердечных сокращений, представляющее собой брадикардию без снижения систолического артериального давления; 2) вазопрессорный ответ, с выраженным снижением артериального давления, сопровождающимся увеличением частоты сердечных сокращений; 3) смешанный ответ, с выраженным снижением как артериального давления, так и частоты сердечных сокращений.
Дифференциальная диагностика
1. кардиогенный обморок: вызван внезапным снижением сердечного выброса вследствие органического заболевания сердца, чаще всего наблюдается при тяжелом стенозе аорты или легочного клапана, аневризме слизистой предсердий, остром инфаркте, тяжелой аритмии, синдроме удлинения интервала Q-T и т.д. Его можно дифференцировать с помощью электрокардиограммы и эхокардиограммы.
2, гипогликемия: часто с историей голода или использования гипогликемических препаратов, в основном слабость, потливость, голод, медленное начало обморока, отсутствие изменений артериального давления и частоты сердечных сокращений во время приступа, низкий анализ крови на глюкозу, быстрое облегчение симптомов за счет седации глюкозы.
3, эпилепсия: проведите ЭЭГ для определения.
4, нарушение адаптации к вертикальному положению: для дифференциации можно провести тест на вертикальное положение (ЭКГ), тест на наклон в вертикальном положении и т.д.
5. также дифференцировать от истерического обморока, гипервентиляционного синдрома и т.д.
IV. Лечение
1. общее лечение
(1) Избегайте факторов, которые могут спровоцировать вазовагальный обморок, таких как перегрев окружающей среды и обезвоживание.
(2) Скажите ребенку, чтобы он немедленно сел или лег при приступе.
(3) Пациентов, у которых наблюдается только один или несколько эпизодов, можно лечить с помощью наблюдения.
2. медикаменты: Для детей с повторяющимися припадками без каких-либо предвестников и тяжелыми симптомами можно использовать следующие препараты.
(1) Бета-блокаторы Метопролол 1-4 мг/кг в день в 2 приема перорально может предотвратить судороги.
(2) Диизопротеренол 3-6 мг/кг/день в 4 приема перорально.
(3) Скополамин Скополамина гидробромид 0,006 мг/кг/сут в 2 приема перорально.
3. рассмотреть возможность проведения кардиостимуляционной терапии у детей с тяжелой сердечной недостаточностью и смешанными проявлениями.