I. Эпидемиологические особенности головокружения и проблемы диагностики Головокружение и вертиго почти всегда являются одним из наиболее распространенных клинических состояний, с высокой частотой и распространенностью, и являются основным симптомом амбулаторных консультаций в области внутренних болезней, неврологии и оториноларингологии, а также одним из основных неотложных медицинских состояний. Ежегодное исследование Национальной службы здравоохранения США показало, что примерно 19,6% людей старше 65 лет страдают головокружением и нарушениями равновесия. Это сопоставимо с данными другого общинного и популяционного исследования в США и Великобритании (распространенность 21%-29%). Голландское исследование головокружения во всех возрастных группах показало, что ежегодная заболеваемость составляет 4,7 на 1000 человек. В подавляющем большинстве случаев головокружение носит эпизодический характер и менее 5% — постоянный. Частота эпизодов головокружения варьируется от исследования к исследованию. В исследовании головокружения, проведенном на базе сообщества, у 51% людей наблюдались ежемесячные эпизоды, у 14% — еженедельные, а у 35% — ежедневные. Несмотря на высокую распространенность головокружения, диагноз головокружения некоторыми врачами часто «запутан» и «произволен». Термин «смущенный» относится к тому факту, что некоторые виды головокружения могут быть трудно диагностируемыми из-за отсутствия презентации пациента или неопытности интервьюера; термин «случайный» относится к тому факту, что врачи более небрежно относятся к диагностике «неясных» причин головокружения или вертиго. Так называемая «случайность» относится к тому, что врачи ставят диагноз «недостаточное кровоснабжение мозга» или «шейное головокружение» головокружению или вертиго «неясной этиологии», или просто используют слово «головокружение» для постановки симптоматологического диагноза, вместо того, чтобы углубиться. Диагностика головокружения и вертиго не рассматривается углубленно. Например, когда у пациента возникает головокружение или вертиго при движении головы, диагноз часто различается у разных специалистов, причем некоторые врачи ставят односторонний диагноз, основываясь на собственном мнении или с точки зрения своей дисциплины. Некоторые врачи считают шейное головокружение или шейное вертиго просто на основании наличия остеофитов и сужения позвоночного пространства, как показано на рентгеновских снимках шейного отдела позвоночника; некоторые диагностируют стеноз или спазм артерий как результат недостаточного кровоснабжения мозга, когда видят на транскраниальном доплеровском ультразвуковом исследовании быстрый кровоток в определенной артерии; некоторые диагностируют болезнь Меньера или вестибулярное периферическое головокружение непосредственно на основании простого головокружения; а некоторые врачи используют слово «дефицит» как обобщенный диагноз. Другие практикующие врачи используют слово «дефицит» в общем смысле. В результате одному и тому же пациенту ставят разные диагнозы и назначают разное лечение и лекарства, как будто ему «слепили слона», без особого успеха, а в некоторых случаях состояние даже ухудшается. Поэтому важно уточнить понятия и диагностические представления о головокружении и вертиго. В 2009 году Bisdorff и др. предложили новую классификацию вестибулярных расстройств. В новой классификации вестибулярные симптомы подразделяются на головокружение, головокружение (узко определяемое как головокружение без вертиго), зрительные вестибулярные симптомы и постуральные симптомы. А поскольку более подробная классификация, связанная с каждым симптомом, очень сложна и на самом деле не особенно подходит для клинической практики, эта классификация пока не получила широкого распространения. В широком смысле, в 2010 году Post и DickersonHl классифицировали понятие головокружения с клинической точки зрения на следующие четыре категории состояний: головокружение, вертиго, дисбаланс и пресинкопе. Эта классификация очень проста и понятна для диагностики и лечения головокружения. Эти симптомы возникают, когда пациент находится в сознании. Другими словами, такие расстройства, как обморок и эпилепсия, которые возникают, когда человек находится без сознания, не включаются. Таким образом, мы понимаем, что головокружение — это широкое понятие, а вертиго и головокружение — лишь его часть. Головокружение — это пароксизмальное или постоянное ощущение отсутствия ясности в мозгу, головокружение, дурнота, отечность и чувство сдавленности в голове. Головокружение часто вызывается высоким кровяным давлением и психологическими факторами. Иногда головокружение может быть физиологическим процессом, а не обязательно патологическим механизмом, например, при недостатке сна, усталости, длительных ночных сменах и т.д., и может быть устранено с помощью соответствующих корректировок. Головокружение является симптомом иллюзии движения субъекта по отношению к статичному окружающему объекту или собственной позиции и в большинстве случаев носит патологический характер. Часто это проявляется как ощущение вращения объекта видения или собственного вращения, но может также включать ощущение покачивания, волнообразности или падения. Во время головокружения пациент обычно боится открыть глаза, что часто сопровождается тошнотой, а в тяжелых случаях вегетативными симптомами, такими как рвота, повышенное потоотделение, колебания артериального давления, и в некоторых случаях неврологическими признаками локализации, такими как нистагм и атаксия. Состояние до обморока — это признаки сдавливания груди, учащенного сердцебиения, головокружения, темноты и слабости, которые возникают перед обмороком. Если возникает гипотония в вертикальном положении, вероятно возникновение предынсультного состояния. Неустойчивое равновесие относится к головокружению с симптомами неустойчивого стояния или нарушениям движения во время движения. Поэтому важно различать пациентов, приходящих с головокружением, и то, есть ли у них головокружение, а если есть, то какого типа. Конечно, у конкретного пациента симптомы головокружения могут проявляться самостоятельно, одновременно или в сочетании с симптомами головокружения, вертиго или неустойчивости равновесия. Головокружение обычно делится на две категории: невестибулярное головокружение и вестибулярное головокружение. Невестибулярное головокружение в основном вызывается заболеваниями внутренней системы [например, сердечно-сосудистыми заболеваниями (высокое и низкое артериальное давление, аритмия), заболеваниями крови (анемия, эритроцитоз), эндокринными заболеваниями], изменениями окружающей среды и чрезмерной активностью (жара, тепловой удар, длительное стояние, переутомление и т.д.), посттравматическим синдромом черепно-мозговой травмы, зрительным утомлением и глазными миопатиями (например, миастения гравис, глаукома и т.д.), воспалением пяти органов чувств (полость рта, пара синусит), инфекции верхних дыхательных путей и лекарственные эффекты или лекарственная интоксикация, заболевания периферических нервов и т.д. Сюда также относятся психогенные головокружения, такие как депрессивные и тревожные состояния и легкая мания. Эти головокружения сами по себе не являются нарушением работы вестибулярного аппарата. Большинство из них характеризуются головокружением, неустойчивым равновесием и пресинкопальным состоянием. Головокружение, вызванное нарушениями вестибулярного аппарата, подразделяется на центральное и периферическое. Основные периферические вестибулярные расстройства включают доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (BPPV), болезнь Меньера, вестибулярный нейронит, вагинит и лимфангиолеммальную утечку. Головокружение при заболеваниях центральной вестибулярной системы включает в себя недостаточное кровоснабжение базилярной артерии, ишемию заднего кровообращения, кровоизлияние в мозг, опухоли мозга, энцефалит или демиелинизирующее заболевание, а также головокружение при эпилепсии. У других наблюдается как центральное вестибулярное поражение, так и периферическое вестибулярное поражение, например, мигренозное вертиго (т.е. мигренозное равновесие), которое может сопровождаться центральными симптомами, такими как потеря поля зрения, преходящее помутнение сознания и, в некоторых случаях, односторонняя гемиплегия при осмотре периферического вестибула. Согласно последним данным национальной и международной литературы, основными распространенными причинами головокружения являются BPPV, мигренозное головокружение, психогенное головокружение, нарушения невестибулярной системы, ишемия задней стенки сосудов или инсульт. Напротив, такие состояния, как болезнь Меньера, вестибулярный нейронит или другие нарушения центральной нервной системы (демиелинизация, опухоли, воспаление) относятся к более редким случаям головокружения, а шейное головокружение все реже упоминается за рубежом, если только оно не является результатом гиперфлексии и разгибания шейного отдела позвоночника или травмы шеи.