Показания к анально-сохраняющей операции при раке прямой кишки В широком смысле старайтесь не принимать на себя ругательное название местного рецидива, вызванного анально-сохраняющей операцией; в рыцарском смысле анально-сохраняющая операция может быть выполнена, когда после радикальной резекции опухоли сохраняется хирургический анальный канал.
Согласно эмбриональному развитию и гистоморфологии, участок от зубчатой линии до анального края называется анатомическим анальным каналом, длина которого составляет приблизительно 1,5-2 см. С клинической и хирургической точки зрения, от верхнего края петли прямой кишки до анального края (т.е. от самой нижней части плоскости мышцы-леватора до анального края) называется хирургическим анальным каналом; хирургический анальный канал примерно в два раза длиннее анатомического анального канала. В целом, операция по удалению рака прямой кишки может быть рассмотрена при соблюдении следующих условий при предоперационном ректальном осмотре и патологоанатомическом исследовании: (1) нижний край основания опухоли находится на расстоянии 5 см и более от ануса (2 см и более от верхнего края хирургического анального канала); (2) опухоль представляет собой ограниченное увеличение или язвенное поражение, при этом опухоль занимает не более 1/2 стенки кишки; (3) стенка кишки у основания опухоли мягкая, или основание опухоли подвижно; (4) патология опухоли — тубулярная аденокарцинома или папиллярная аденокарцинома. Патология опухоли — тубулярная аденокарцинома или папиллярная аденокарцинома. В целом, если опухоль не вовлекает хирургический канал, если опухоль не имеет явной наружной инфильтрации (T1-3), и если нет обширных метастазов лимфатических узлов в брыжейке прямой кишки, следует рассмотреть возможность проведения операции по сохранению ануса. Если опухоль уже вовлекла хирургический анальный канал, или если имеется очевидная внешняя инфильтрация, которая не может гарантировать отрицательный окружной край, или если имеются обширные метастазы в лимфатических узлах, учитывайте высокую частоту местных рецидивов в полости таза после операции и не подходите для анальносохраняющей операции.
С появлением лапароскопии, ультразвукового ножа и двойного анастомоза наступила новая эра лапароскопической аналосохраняющей хирургии при раке прямой кишки. Данная статья, в сочетании с личным опытом, посвящена оценке различных аналосохраняющих процедур при раке прямой кишки.
(i) Операция наложения двойного анастомоза (двойное сшивание)
Техника двойного сшивания была впервые принята Гриффеном и Найтом в 1980-х годах, а в 1990-х годах была внедрена в крупных больницах Китая и переведена в технику двойного анастомоза для популяризации. Основной принцип заключается в закрытии культи прямой кишки и резекции образца в первый раз, а затем анастомозировании культи прямой кишки и разрушенного конца толстой кишки с помощью анастомозной муфты с пункционным стержнем во второй раз. Техника двойного анастомоза значительно снижает нагрузку на хирурга и сокращает время операции, что значительно способствует проведению анальносохраняющей операции, которая является предпочтительным хирургическим методом для сохранения анального отверстия.
Однако есть больницы, которые используют технику двойного анастомоза для сохранения ануса, особенно при раке прямой кишки, расположенном очень близко к анусу, что может привести к: (i) неудачному сохранению ануса. (ii) или опухоль может рецидивировать. Недостаточное удаление нижнего края опухоли во время операции является основной причиной рецидива опухоли после операции. (iii) или анальная боль. В некоторых случаях анастомоз прикрепляется к зубчатой линии, и пациент страдает от боли и снижения качества жизни.
Еще в 2001 году на Третьем национальном симпозиуме по сохранению анального канала при раке прямой кишки в Ханчжоу был достигнут консенсус о том, что двойной анастомоз предпочтителен на основе принципа радикального лечения опухоли, а операция Паркса или модифицированная операция Бэкона может быть использована, когда двойной анастомоз неудобен. По моему опыту, двойной анастомоз возможен при низком раке прямой кишки с основанием опухоли на расстоянии 6-8 см от анального края; для нескольких худых пациентов с низким раком прямой кишки с основанием опухоли на расстоянии 5-6 см от анального края и образованием, расположенным на задней стенке прямой кишки, двойной анастомоз также может быть выполнен для низкой передней резекции после того, как прямая кишка будет достаточно освобождена до определенной степени. При низком раке прямой кишки с основанием в 5-6 см от анального края более радикально использовать процедуру Паркса или модифицированную процедуру Бэкона.
По моему мнению, при раке прямой кишки с основанием опухоли в 7-8 см от ануса вероятность возникновения операции двойного анастомоза ниже, и нет необходимости выполнять защитную кишечную стому во время операции; при раке прямой кишки с основанием опухоли в 6-7 см от ануса (для пациентов с основанием опухоли в 5-6 см от анального края и образованием, расположенным в задней стенке прямой кишки) при операции двойного анастомоза лучше выполнять защитную илеостому во время операции для предотвращения и контроля анастомотического свища.
(ii) Трансанальная резекция при раке прямой кишки
В ранние времена из-за ограничений хирургической техники кишечный канал с опухолью выворачивали через задний проход и вытаскивали из заднего прохода, вырезали образец для завершения анастомоза между культей прямой кишки и толстой кишкой, а затем после завершения анастомоза выталкивали в полость таза, что также известно как процедура Уэлча. Однако, если опухоль, содержащая большую массу, вывернута через задний проход, она обязательно будет сдавлена анусом, что может привести к распространению опухолевых клеток и не соответствует принципу отсутствия опухоли; кроме того, если прямая кишка может быть вывернута из ануса для анастомоза, то обязательно будет возможность сделать двойной анастомоз в тазу. По этой причине процедура Welch не получила широкого распространения.
Развитие вещей всегда следует закону отрицания. С развитием лапароскопической анус-сохраняющей хирургии рака прямой кишки отсутствие у хирурга абдоминальной группы тактильной оценки нижнего края опухоли иногда может привести к неадекватной резекции нижнего края или даже к положительному нижнему краю. Чтобы добиться радикальной резекции опухоли, Чжан Вэй из Шанхайской больницы Чанхай и Цзуо Чжигуй из Первой аффилированной больницы медицинского колледжа Вэньчжоу предложили, что при раке прямой кишки или ворсинчатой аденоме прямой кишки, расположенной близко к анусу и не очень большой, после полного освобождения полости таза от прямой кишки ее следует вывернуть и вытянуть через анус, а образец опухоли удалить конформно под прямым зрением.
Для облегчения трансканальной резекции доктор Пинг Хуанг из Первого филиала Нанкинского медицинского университета недавно разработал «гриб с длинным шестом» (широко известный как «устройство для вытягивания») специально для выворачивания и вытягивания.
После ректальной резекции опухолевого образца для восстановления непрерывного доступа к толстой кишке и анусу необходимо наложить двойной анастомоз, или ручной анастомоз толстой кишки и анального канала, или трансанальное отведение толстой кишки.
(iii) Колоанальный анастомоз (процедура Паркса)
С появлением двойного анастомоза, лапароскопии и ультразвукового ножа все чаще используется анальное сохранение при раке прямой кишки на расстоянии более 6 см от ануса. При раке прямой кишки на расстоянии 5-6 см от ануса либо трудно сохранить анус, либо анастомоз рецидивирует после операции, что вызывает дистресс.
Основной принцип процедуры Паркса заключается в освобождении прямой кишки до верхнего края хирургического анального канала, рассечении образца ультразвуковым ножом у верхнего края хирургического канала, после чего промежностный хирург удаляет слизистую выше зубчатой линии ультразвуковым ножом (или сжигает слизистую выше зубчатой линии искрой электрического ножа) и прерывисто сшивает разорванный конец толстой кишки и зубчатую линию (с частью тканей анального сфинктера). Этот шов также известен как ручной анастомоз толстой кишки и анального канала.
Эта техника была впервые применена профессором Чжоу Сигэном и его учеником профессором Юй Баомином в больнице Руйцзин в Шанхае, основателем аноректальной хирургии в Китае в прошлом веке, и часто выполняется такими известными специалистами, как профессор Цю Хуэйчжун в больнице Медицинского колледжа Пекинского союза и профессор Ли Шиян в Главном военном госпитале Пекина.
Я убедился, что процедура Паркса действительно работает, когда двойной анастомоз не может быть наложен для сохранения ануса при низком раке прямой кишки, но частота возникновения анастомотической фистулы после процедуры Паркса выше, и требуется защитная энтеростомия. Основные причины, по которым анастомотический свищ не может быть предотвращен, несмотря на защитную энтеростомию: (i) анус находится в полупустом состоянии в тазу, и толстокишечная диссекция с одной стороны анастомоза находится под некоторым натяжением к анастомозу под действием силы тяжести, и (ii) сокращение сфинктера ануса может вызвать втягивание толстокишечной диссекции на верхнем конце анастомоза глубже вместе с близлежащей брыжейкой. Обе эти причины могут привести к анастомотическим свищам, а иногда даже к серьезной потере непрерывности рассечения толстой кишки и анального канала.
Если анастомотический свищ возник после операции Паркса, защитная энтеростомия значительно облегчит восстановление пациента, но анальная трубка должна быть установлена через задний проход для дренирования ануса, пока он не очистится от гнойных выделений. пациенты с анастомотическим свищом после операции Паркса имеют высокий риск возникновения жесткого и суженного анастомоза из-за предыдущей местной инфекции, и им необходимо постоянное ежедневное расширение анастомоза для предотвращения стриктуры анастомоза. У пациентов с тяжелой потерей непрерывности рассечения толстой кишки и анального канала может потребоваться пожизненная диверсия.
(iv) Трансанальное отведение толстой кишки (модифицированная процедура Бэкона)
В настоящее время считается, что рецепторы рефлекса дефекации присутствуют не только в нижней части прямой кишки, но и в мышцах levator ani, puborectalis и анальном сфинктере. Модифицированная процедура Бэкона, как и процедура Паркса, оставляет интактными леватор, пуборектальный и анальный сфинктеры. Через 3-6 месяцев после операции пациент постепенно ощущает позывы к дефекации. Благодаря упражнениям на сокращение анального отверстия, анальный сфинктер сильно сократился, и анальная функция хорошо восстановилась. Это является теоретической основой для модифицированной процедуры Бэкона и процедуры Паркса.
Процедура Modified Bacon была впервые предложена профессором Чжоу Сигэном, основателем анальной хирургии в Китае, в 1960-х годах, неоднократно усовершенствована, доведена до совершенства в ходе обширной клинической практики Ченом Сяньгуем, экспертом по сохранению анального отверстия и бывшим директором Чжэцзянской онкологической больницы. От начала процедуры до ее совершенствования прошло около 30-40 лет, за это время китайцы накопили богатый и уникальный клинический опыт, а их уровень понимания анальносохраняющей хирургии намного выше, чем в странах Европы, Америки и Японии, поэтому мы называем модифицированную процедуру Бэкона китайской разработкой и совершенствованием анальносохраняющей хирургии при раке прямой кишки, и мы должны по праву отдать должное этим специалистам.
Объем процедуры модифицированного Бэкона такой же, как и у процедуры Паркса, за исключением того, что процедура модифицированного Бэкона не предполагает наложения анастомоза, а предполагает прямое выведение толстой кишки из ануса, без необходимости наложения защитной колостомы. Основной принцип процедуры модифицированного Бэкона заключается в освобождении прямой кишки до верхнего края хирургического анального канала (или ниже), рассечении образца ультразвуковым ножом у верхнего края хирургического анального канала, удалении слизистой выше зубчатой линии ультразвуковым ножом с помощью промежностной команды (или прижигании слизистой выше зубчатой линии искрой электрического ножа) и выведении толстой кишки через хирургический анальный канал, при этом экстраанальная толстая кишка выполняет роль временного фекального дивертера без риска анастомотического свища, а затем выведение толстой кишки после процедуры. Экстраанальная толстая кишка используется в качестве временного фекального дивертора, без риска анастомотического свища, и удаляется после естественного заживления вместе с мышечной оболочкой таза и хирургического канала. После удаления экстраанальной ободочной кишки ее свободный край сужается до 4-5 см от ануса и становится стенозированным, что приводит к дисфункции дефекации, являющейся основной причиной недопонимания среди врачей. Хирург должен научить пациента ежедневно расширять анальное отверстие с помощью анального расширителя, либо самостоятельно, либо с помощью членов семьи, и эта проблема будет полностью решена через шесть месяцев.
В 21 веке с появлением лапароскопии и ультразвукового ножа произошла техническая революция в хирургии колоректального рака. Доктор Хуан Пин из Первого филиала Нанкинского медицинского университета шел в ногу со временем и преодолел трудности, применив лапароскопическую технику к модифицированной процедуре Бэкона, сделав большой разрез на животе значительно меньше или вообще без разреза, значительно уменьшив травму пациента и устранив недостатки процедуры.
(v) Интерсфинктерная резекция (ISR)
Процедура Паркса или модифицированная процедура Бэкона обычно выполняется абдоминальной бригадой через брюшную полость между опухолью и хирургическим анальным каналом для удаления образца, в то время как ISR выполняется промежностной бригадой через зубчатую линию или белую линию между внутренним и наружным сфинктерами и вверх к абдоминальной бригаде для удаления образца. ISR выполняется путем удаления внутреннего сфинктера выше зубчатой линии или белой линии, и поэтому является более обширной процедурой, чем процедура Паркса или модифицированная процедура Бэкона, и показана при раке прямой кишки стадии T1-2 или ворсинчатой аденоме прямой кишки на расстоянии 2-6 см от ануса.
Существует два подхода к ИСР: (i) частичная внутренняя сфинктеротомия с восходящей резекцией по зубчатой линии. (ii) полная внутренняя сфинктеротомия с восходящим иссечением через белую линию (белая линия расположена посередине между зубчатой линией и анусом). Для облегчения операции японские и корейские хирурги подвешивают анус и делают внутренний сфинктер под опухолью. Как правило, они используют трансбелковую линию (белая линия расположена посередине между зубчатой линией и анусом) для освобождения определенного участка внутреннего сфинктера вверх в промежутке между внутренним и наружным сфинктерами, а затем используют щипцы Алисы для удержания сломанного конца внутреннего сфинктера кишечного канала и продолжают освобождение вверх с помощью брюшной группы, встречая тактильные указания пальцев, чтобы завершить полную внутреннюю сфинктеротомию. В Китае Сонг Хуаюй, Зуо Чжигуй и Сюй Чанг из отделения аноректальной хирургии Первой аффилированной больницы медицинского колледжа Вэньчжоу использовали швы для подвешивания ануса, затем под опухолью был создан внутренний сфинктер, и после освобождения вверх по зубчатой линии в промежутке между внутренним и наружным сфинктером до определенной степени, был установлен аноскоп PPH, чтобы обнажить анальный сфинктер, и отрезанный конец внутреннего сфинктера кишечного канала был снова закрыт под аноскопом PPH и продолжал освобождаться вверх к тазу, чтобы встретиться с брюшной группой для завершения частичной внутренней операции. сфинктеротомия. Метод разделения ИСР в Первом филиале больницы медицинского колледжа Вэньчжоу в Китае выполняется под прямым зрением и должен превосходить японские и корейские методы разделения ИСР с помощью пальпации.
Поскольку у пациентов разная длина анального сфинктера, требуется разная длина аноскопа для ППХ. Доктор Пинг Хуанг из Первого филиала Нанкинского медицинского университета разработал выдвижной аноскоп, чтобы заполнить пробел в стране и за рубежом, обеспечив мощный инструмент для ISR.
Реконструкция ИСР несколько схожа с процедурой Паркса, при которой толстая кишка анастомозируется с белой линией анального канала или зубчатой линией ручными швами. При ИСР, как и при процедуре Паркса, существует возможность образования анастомотического свища, поэтому во время процедуры требуется защитная илеостомия. По этой причине доктор Пинг Хуанг модифицировал метод ISR, вытянув толстую кишку через анальный канал во время ISR, а затем удалив избыток толстой кишки за пределами ануса через месяц, без необходимости защитной илеостомии и без опасения анастомотической фистулы.
Поскольку при ИСР частично или полностью удаляется внутренний анальный сфинктер, который является гладкой мышцей, анус пациента может быть закрыт на ночь. Анус пациента может ненадежно фиксироваться во время ночного сна, и существует вероятность того, что ночной стул выльется из ануса и загрязнит нижнее белье.
(vi) APPEAR (Anterior Perineal PlanE for Ultra-low Anterior Resection of the Rectum, трансанальная промежностная хирургия)
2006-2008 Murphy J и William NS сообщили о передней промежностной процедуре, которая характеризуется техникой выполнения дугообразного разреза через переднюю промежность и освобождения вверх между наружным анальным сфинктером и поперечным промежностным аппаратом для прохождения в таз; по ходу и через этот разрез удаляется образец и завершается анастомоз. Эта процедура более выгодна в случае сверхнизкого двойного анастомоза колоанального канала, так как позволяет освободить более длинный кишечный канал над анусом.
Частота возникновения анастомотических свищей высока при ультранизких анастомозах, и возможность возникновения анастомотических свищей также существует после APPEAR, что может привести к образованию свищей через разрез кожи промежности, что может быть очень болезненным для пациента и увеличивает нагрузку на хирурга у постели больного. Для предотвращения анастомотического свища одновременно с процедурой APPEAR должна быть выполнена защитная илеостомия.
(vii) Трансанальное местное иссечение рака прямой кишки
Ранняя стадия рака прямой кишки обычно относится к раку прямой кишки, расположенному в пределах подслизистого слоя, а вероятность лимфатического метастазирования при раке прямой кишки, проникающем в подслизистый слой, составляет около 7%. Покойный профессор Чжоу Сигэн из Шанхайской больницы Руйцзин и его ученик профессор Юй Баомин из бывшей Шанхайской больницы Руйцзин, основатели аноректальной хирургии в Китае, строго определили показания для местного иссечения рака прямой кишки: (1) опухоли, ограниченные подслизистым слоем; (2) опухоли повышенного типа; (3) аденокарцинома прямой кишки высокой или средней дифференцировки; (4) диаметр <3 см; (5) опухоли в пределах 7 см от ануса.
Ранее локальное иссечение трансанальных опухолей прямой кишки было сложной операцией; с использованием соответствующих анальных съемников (иногда аноскопов PPH) и ультразвуковых ножей хирургическое поле стало четким, а операция - гладкой.
(viii) Транспостернальная анальная сфинктеротомия (процедура Мейсона)
В 1970 году Мейсон изобрел трансанальную брюшную и комбинированную транс-постериорную наружную анальную сфинктеротомию для резекции рака прямой кишки, которая требовала изменения положения во время операции и поперечной колостомы для защиты заживления анастомоза. Показания к процедуре Мейсона аналогичны трансанальной резекции прямой кишки, но она также подходит для местного иссечения ворсинчатой аденомы прямой кишки, мезенхимальной опухоли прямой кишки и карциноидной опухоли прямой кишки, но с развитием и продвижением TAMIS, процедура Мейсона уступит место процедуре TAMIS. Однако с внедрением и продвижением TAMIS процедура Mason уступит место процедуре TAMIS.
Я считаю, что процедура Мейсона больше подходит для иссечения образований вокруг нижнего отдела прямой кишки. Я знаю, что: (1) При процедуре Мейсона пациента укладывают в лежачее положение и делают разрез от крестцово-копчикового сочленения до анального края, который полностью обнажается и легко оперируется. После рассечения наружного анального сфинктера при необходимости можно дополнительно рассечь внутренний анальный сфинктер. ②После рассечения наружного анального сфинктера используются прерывистые парашютные швы рассасывающейся нитью, причем швы не должны быть частичными, обычно требуется 5-6 швов для восстановления функции анального сфинктера. (iii) Хвостовая кость может быть иссечена или не иссечена. После резекции каудальной кости дефект каудальной кости подвержен скоплению жидкости и инфекции. Заднюю подкожную клетчатку и кожу каудального дефекта можно не зашивать. Ежедневная смена повязок и прямой марлевый дренаж более безопасны, а смена повязок более безопасна до заживления разреза. (iv) Если имеется разрез стенки прямой кишки или внутреннего сфинктера, рекомендуется наложение защитной энтеростомы для предотвращения образования свища.
(ix) TAMIS (трансанальная минимально инвазивная хирургия)
TAMIS (трансанальная минимально инвазивная хирургия) была впервые представлена и названа доктором Аталлахом в США в 2010 году. Это форма трансанальной малоинвазивной хирургии, при которой лапароскопический канал с одним отверстием (мягкий троакар, также известный как Губка Боб) помещается в анальный канал, а обычный лапароскопический инструмент используется для проведения местного иссечения опухолей прямой кишки через анальный канал. В Китае его пионерами и популяризаторами стали Ван Цзяньпин и Кан Лян из Шестой больницы Университета имени Сунь Ятсена в Гуанчжоу, а также Шэнь Чжаньлун и Е Инцзян из Народной больницы Пекинского университета.
TAMIS может не только выполнять местное иссечение доброкачественных опухолей прямой кишки и ранних злокачественных опухолей, но и в последние годы используется как дополнение к лапароскопии для выполнения тотального мезоректального иссечения (ТМЭ) при прогрессирующем раке прямой кишки, и даже сообщалось о самостоятельном выполнении трансанального ТМЭ (ТАТМЭ). О процедуре TAMIS-TME даже сообщалось как об отдельной процедуре, известной как TAMIS-TME. Использование TAMIS не только способствовало применению минимально инвазивной трансанальной хирургии для местного иссечения опухолей прямой кишки, но и позволило по-новому взглянуть на анально-сохраняющую хирургию при прогрессирующем раке прямой кишки.
В настоящее время показаниями к применению TAMIS являются: (1) местное иссечение доброкачественных опухолей прямой кишки (аденома прямой кишки, карциноидная опухоль прямой кишки, мезенхимальная опухоль прямой кишки) и ранней стадии рака прямой кишки T1 в пределах 10 см от анального края и менее 3 см в диаметре. ② В лапароскопической анус-сохраняющей хирургии рака прямой кишки метод может быть применен адъювантно для освобождения и обратного продвижения опухолевого образца вверх через анус, завершения ТМЕ, удаления образца, уменьшения сложности анус-сохраняющей хирургии и повышения надежности, радикальности и безопасности анус-сохраняющей хирургии.
Поскольку существующий в настоящее время лапароскопический доступ с одним отверстием (мягкий троакар, также известный как Губка Боб) является одноразовым медицинским изделием, произведенным в США, его стоимость превышает 10 000 юаней. В Китае для завершения TAMIS используется аноскопия PPH в сочетании с перчатками, что значительно снижает стоимость оборудования. Доктор Хуан Пин из Первого филиала Нанкинского медицинского университета разработал выдвижной аноскоп, который можно использовать для проведения ТАМИС под выдвижным аноскопом или с помощью выдвижного аноскопа в сочетании со стерильными перчатками, что удобнее, чем применение "Губки Боба", значительно снижает стоимость, восполняет пробел в стране и за рубежом и обеспечивает мощный инструмент для проведения ТАМИС. Предполагается, что TAMIS вскоре будет широко использоваться в Китае.
(X) Лапароскопическая операция по сохранению анального отверстия при раке прямой кишки
В конце прошлого века лапароскопическая хирургия рака прямой кишки стала проводиться спорадически в крупных больницах Шанхая, Нанкина, Чэнду и Гуанчжоу, до применения ультразвукового ножа, что ограничило продвижение лапароскопической хирургии рака прямой кишки. Лапароскопическая операция по удалению рака прямой кишки уже стала привычной и вскоре была принята всеми, а оператору намного легче работать.
По мере изучения, накопления, обмена и популяризации лапароскопических методов, открытые методы хирургических операций в основном могут быть использованы под лапароскопией, и любой вид хирургического вмешательства, сохраняющий анус, такой как двойной анастомоз, трансанальная резекция выворота, Паркс, модифицированная операция Бэкона, ISR, APPEAR, TAMIS, может быть выполнен под лапароскопией или в комбинации.
Лапароскопическое сохранение ануса при раке прямой кишки делает хирургические процедуры более четкими и простыми, со значительно меньшей травматичностью и более быстрым восстановлением пациента. Лапароскопическое сохранение ануса при раке прямой кишки стало неудержимой тенденцией, получившей всеобщее признание как среди пациентов, так и среди хирургов, и все более быстрыми темпами покрывает операционный стол.