Основным проявлением пролапса прямой кишки является частичное или полное выпадение стенки прямой кишки с дисфункцией тазового дна, что часто вызывает подтекание анальной слизи, кровотечение, недержание мочи и запоры, тем самым влияя на качество жизни пациента. Анатомические изменения при пролапсе прямой кишки включают глубокий рефлекс брюшины, избыточную сигмовидную кишку, расслабленный анальный сфинктер и сакроректальное разделение. В настоящее время хирургическое вмешательство является основным методом лечения этого заболевания.
I. Хирургический подход
В зависимости от хирургического доступа различают трансабдоминальную и трансперинеальную хирургию.
(i) Трансабдоминальная хирургия: Трансабдоминальная хирургия при пролапсе прямой кишки в основном состоит из трансабдоминальной фиксации прямой кишки с резекцией сигмовидной кишки или без нее и может быть выполнена с помощью обычной открытой операции или минимально инвазивной лапароскопической (или даже роботизированной) хирургии. У мужчин (особенно молодого и среднего возраста) существует риск повреждения нервов, приводящий к сексуальной дисфункции, поэтому данный хирургический подход следует выбирать с осторожностью.
1, трансабдоминальная передняя фиксация прямой кишки подвесной заплатой (процедура Рипштейна): освободить прямую кишку до кончика копчика, сохраняя фасцию задней стенки прямой кишки неповрежденной. Прямая кишка подтягивается вверх, и сетчатая заплата оборачивается вокруг передней стенки прямой кишки и фиксируется к крестцовому выступу или передней крестцовой фасции. Необходимо следить за тем, чтобы слишком тугое обертывание не привело к кишечной непроходимости. Процедура не требует резекции кишечника и имеет низкий уровень послеоперационных рецидивов и осложнений. Частота послеоперационных осложнений, о которых сообщается в литературе, составляет 13%-33%, а частота рецидивов — 2%-8%.
Имплантация пластыря Ivalon упрочняет прямую кишку и вызывает асептический воспалительный фиброз, эффективно предотвращая возникновение ректального застоя и ректального пролапса, с низкой частотой рецидивов и операционной смертностью. Частота послеоперационных запоров и диспареунии составляет 13-19%.
Частота рецидивов, по данным Loygue, составляет 5-6%, при этом у 84% пациентов наблюдается улучшение анального недержания.
4. Фиксация ректального шва: прямая кишка освобождается от таза до уровня верхушки копчика, сохраняя латеральную ректальную связку. Передняя крестцовая фасция и брыжейка прямой кишки закрываются нерассасывающимися швами ниже крестцового мыса. Фиксация достигается за счет реактивной скарификации и фиброза прямой кишки. Частота рецидивов составляет 3-9%, а запоры возникают примерно у 15% пациентов после операции. Поскольку фиксация прямой кишки без удаления сигмовидной кишки может усугубить существующий запор, эта процедура в основном используется для лечения выпадения прямой кишки без запора.
5, трансабдоминальная фиксация прямой кишки, резекция сигмовидной кишки: пациентам с выпадением прямой кишки, страдающим запорами до операции и имеющим длинную сигмовидную кишку, следует рассмотреть возможность фиксации прямой кишки в сочетании с резекцией сигмовидной кишки. Для пациентов с предоперационными запорами хирургическое лечение может значительно улучшить симптомы. Частота послеоперационных рецидивов составляет 2-5%, но существует риск послеоперационных осложнений (кишечная непроходимость, анастомотическая фистула и т.д.).
Одним из наиболее обсуждаемых аспектов трансабдоминальной хирургии пролапса прямой кишки является вопрос о том, следует ли выполнять сигмоидэктомию. Большинство авторов считают, что пациентам с пролапсом прямой кишки в сочетании с запорами или длинной сигмовидной кишкой следует проводить сигмоидэктомию + подвешивание и фиксацию прямой кишки. Мы считаем, что перед операцией необходимо провести углубленную оценку причины запора, анализы желудочно-кишечного тракта и визуализацию кала. Если результаты обследования указывают на медленное продвижение сигмовидной кишки или длинную сигмовидную кишку, которая опустилась в таз и образовала грыжу тазового дна, мы рекомендуем частичную сигмоидэктомию, подвешивание прямой кишки и дополнительную реконструкцию возвышения тазового дна. Пациенты с полным ослаблением или пролапсом тазовых органов часто встречаются в клинической практике, поэтому более важно рассматривать пролапс прямой кишки как часть полного пролапса тазовых органов в качестве целостной стратегии лечения.
На основании современных доказательных данных трудно сделать вывод о том, какая процедура ректальной фиксации является оптимальной. По опыту автора, особое внимание следует уделять тому, чтобы избежать или свести к минимуму неврологические сопутствующие повреждения во время операций на свободной прямой кишке, приводящие к нарушению сексуальной и мочевыделительной функции.
(ii) Трансперинеальная хирургия: Трансперинеальная хирургия часто используется для пожилых и слабых пациентов. Другие показания к трансконъюнктивальной операции: 1. сочетание других заболеваний, при которых трансабдоминальная операция нецелесообразна; 2. рецидив после трансабдоминального восстановления пролапса прямой кишки; 3. история предыдущей операции на органах малого таза; 4. после лучевой терапии органов малого таза; 5. молодые пациенты мужского пола, чтобы избежать риска сексуальной дисфункции.
1, трансперинеальная ректосигмоидэктомия (процедура Altemeier): показания к операции: 1, полное выпадение прямой кишки более 125px; 2, пожилой и немощный возраст; 3 выпадение прямой кишки с импакцией. Основные хирургические принципы включают: удаление разросшейся ректосигмоидной кишки, поднятие и реконструкцию нисходящей брюшины тазового дна, складывание и восстановление мышцы анального леватора. Процедура: выполняется циркулярный разрез всей прямой кишки на расстоянии 1-50 пкс от зубчатой линии и вскрывается нисходящая брюшина тазового дна спереди. Наружный кишечник рассекается и переворачивается, чтобы обнажить выпавшую внутреннюю часть прямой кишки и часть сигмовидной кишки. Избыток брюшины тазового дна удаляется, тазовое дно приподнимается и реконструируется; прямая кишка восстанавливается задним анальным леватором, проксимальная внутренняя кишка предварительно иссекается примерно на 2-75 пкс кнаружи от ануса, проксимальная кишка иссекается по линии предварительного иссечения, и колоанальный канал послойно сшивается. Поскольку эта процедура представляет собой низкоуровневый колоанальный анастомоз, существует риск послеоперационной дегисценции анастомоза и тазовой инфекции. Преимущества этой процедуры в том, что она менее инвазивна, имеет меньше осложнений, не влияет на сексуальную функцию, и может быть дополнена анальной леваторпластикой для снижения частоты послеоперационных рецидивов, но процедура приводит к различной степени нарушения дефекации из-за удаления части прямой или ректосигмоидной кишки. В литературе сообщалось о частоте послеоперационных осложнений в 5%-24% и частоте рецидивов в 0%-50%. Было высказано предположение, что аноректопластика может снизить частоту рецидивов. За последние 5 лет мы пролечили 42 случая выпадения прямой кишки с помощью этой процедуры. Послеоперационные осложнения включают: 1 случай анастомотического кровотечения, 1 случай стриктуры анастомоза и 1 случай локализованного разрыва анастомоза, и только 1 случай рецидива при наблюдении в течение 1-55 месяцев.
2, трансперинеальная резекция прямой кишки с наложением шва: В последние годы в стране и за рубежом появились сообщения о первом опыте трансперинеального наложения шва при выпадении прямой кишки, и эта процедура фактически является модифицированной версией процедуры Алтемайера. Процедура выглядит следующим образом: сначала стенка кишки рассекается продольно линейным режущим швом до зубчатой линии примерно на 37,5px, затем выпавшая кишка рассекается по окружности несколько раз против часовой стрелки дугообразным режущим швом. Эта процедура подходит для пациентов с выпадением прямой кишки более 125 пкс и имеет преимущества короткого времени операции и простоты операции. Автор считает, что необходимо обратить внимание на следующие два момента: (1) для пациентов с выраженной дилатацией, отеком и гипертрофией выпавшей кишки использование режущего шовного устройства может привести к неполному рассечению и наложению швов; (2) при операции существует вероятность повреждения тазового дна грыжевым кишечным каналом, поэтому рекомендуется, чтобы оператор оперировал под лапароскопическим контролем органов малого таза. По мнению автора, в ходе операции было выполнено только иссечение выпавшего кишечного канала, но не было проведено лечение нисходящей брюшины тазового дна и восстановление мышцы леватора, поэтому ее долгосрочная эффективность требует дальнейшего наблюдения.
3, резекция слизистой оболочки прямой кишки со складыванием мышц (процедура Делорма): обычно используется у пожилых пациентов с выпавшим сегментом кишки менее 125px и сопутствующими медицинскими заболеваниями. Слизистая прямой кишки сначала удаляется циркулярным рукавом, а затем мышечный слой складывается в продольном направлении и сшивается. Частота осложнений составляет 4-12%, в основном включая инфекцию, кровотечение и кишечную непроходимость, а частота рецидивов после операции составляет более 30%.
4. внешняя тазовая ректальная подвеска (Express): дополнительная фиксация прямой кишки на основе процедуры Делорма. Коллагеновая полоска вводится в конец выпавшей прямой кишки и затем имплантируется вверх между выпавшей стенкой кишки. Коллагеновая полоска подтягивается вверх и подшивается к надкостнице верхнего лобкового симфиза для восстановления анатомического положения прямой кишки. Результаты небольшого зарубежного исследования показали, что процедура Express снижает частоту послеоперационных рецидивов. В литературе сообщалось, что частота послеоперационных рецидивов составляет 15%.
5.Анастомотическая трансанальная проктоколэктомия (STARR или TST STARR+): STARR или TST STARR+ в основном используется для лечения обструктивных запоров (ОРЗ), и некоторые ученые в стране и за рубежом пытались использовать эту процедуру для лечения полного выпадения прямой кишки менее 125px и достигли хороших результатов. Мы использовали эту процедуру для лечения пяти пациентов с пролапсом прямой кишки и добились таких же результатов. Преимуществами этой процедуры являются минимальная травматичность, быстрое восстановление, малое количество осложнений и короткое пребывание в больнице. Однако долгосрочные эффекты требуют дальнейшего наблюдения.
Функция дефекации
Запор и анальное недержание могут быть облегчены у большинства пациентов после операции. Анальное недержание является основным симптомом у пациентов с полным выпадением прямой кишки. Около 50%-80% пациентов страдают анальным недержанием до операции, а 30% пациентов продолжают страдать анальным недержанием после операции, что связано с травмой анального сфинктера или лобковой нейропатией, вызванной повторным потягиванием. Частота улучшения симптомов послеоперационного недержания кала одинакова при трансабдоминальной и промежностной хирургии.
В литературе сообщается об улучшении состояния после трансабдоминальной операции у 14-83% пациентов, но у 14-50% пациентов отмечается ухудшение запора или новые затруднения при дефекации. Возможные причины включают повреждение нерва свободной коллатеральной связки, изменение комплайнса после фиксированного подвешивания прямой кишки и повышенное сопротивление выходу из-за избыточной сигмовидной кишки, сложенной в верхней части прямой кишки.
В литературе сообщается, что у 13%-100% пациентов, перенесших трансперинеальную операцию, после операции наблюдается облегчение запоров, при этом у 1-15% пациентов возникают новые трудности с дефекацией. Это связано с уменьшением объема прямой кишки после операции, опрокидыванием слизистой оболочки кишки и устранением функциональной обструкции после резекции прямой кишки.
III. Резюме
Этиология ректального пролапса сложна, и существует множество хирургических подходов. При выборе хирургического подхода следует учитывать пол, возраст, общее физическое состояние пациента, тяжесть пролапса, наличие или отсутствие вклинения кишечника, ожидания пациента в отношении качества жизни после операции (сексуальная функция, функция дефекации и т.д.), а также опыт хирурга, чтобы разработать индивидуальный план хирургического лечения.