Пациентом был 62-летний мужчина с историей гепатита В и цирроза печени. Дальнейшее КТ-исследование выявило большое образование размером 16 X 13,5 см в правой доле печени (рис. 1), и он был госпитализирован в больницу для дальнейшей диагностики и лечения.
Рисунок 1: Крупное образование размером 16 X 13,5 см в правой доле печени
После госпитализации, АФП: 12947,3 мкг/л (нормальное значение <8,1); поверхностный антиген гепатита В (+); антитела к гепатиту С (-); глутатион аминотрансфераза: 76 МЕ/л; глутаминоксалацетовая аминотрансфераза: 56 МЕ/л; гамма-глутамил транспептидаза: 52 МЕ/л; никаких отклонений в анализе крови, функции почек, рентгенографии грудной клетки и т.д. не выявлено. Клинический диагноз: гепатоцеллюлярная карцинома; гепатит В; цирроз печени. План лечения данного пациента состоял из комбинированной терапии, включающей. 1. химиоэмболизация печеночной артерии (TACE) 2. системная внутривенная химиотерапия оксалиплатином (L-OHP) 3, рекомбинантный аденовирус человека р53 (р53) в сочетании с перфузией печеночной артерии 5-фторурацилом 5-Fu. Курс лечения. Для облегчения описания, день начала лечения был установлен как день 0, а последующие сроки лечения в данной работе были взяты за основу. В следующей таблице + фотографии перечислены процесс лечения, изменения АФП и изменения опухоли. Время (дни) (отсчитывается от начала лечения) Метод лечения АФП (мкг/л) 0 TACE+p53 12947.3 Рисунок 2: Артериограмма печени показывает богатое кровоснабжение опухоли в виде сетчатого рисунка Время (дни) (от начала лечения) Лечение АФП (мкг/л) 0 TACE+p53 12947.3 2 L-OHP (IV) 6 13322.3 16 TACE+p53 6260.5 Рисунок 3: Образование было меньше, чем раньше, примерно 14 X 11,5 см, и кровоснабжение было значительно уменьшено на второй предварительной ТАК визуализации. После второй ТАСЭ был установлен картридж для печеночной артерии, и в дальнейшем все препараты, кроме L-OHP, вводились через картридж. Время (дни) (отсчитывается от начала лечения) Лечение АФП (мкг/л) 0 TACE+p53 12947.3 2 L-OHP (IV) 6 13322.3 16 TACE+p53 6260.5 26 L-OHP(IV) 28 p53 34 5170.2 35 p53 118 236.9 Видно быстрое снижение АФП. КТ была повторена на 119-й день следующим образом. Рисунок 4: Опухоль значительно меньше, чем раньше, размером около 8 X 6 см, с незначительным кровоснабжением. Время (дни) (отсчитывается от начала лечения) Лечение АФП (мкг/л) 0 TACE+p53 12947.3 2 L-OHP (IV) 6 13322.3 16 TACE+p53 6260.5 26 L-OHP(IV) 28 p53 34 5170.2 35 p53 118 236.9 125 p53+5-Fu 131 p53+5-Fu 153 28.6 155 p53+5-Fu Видно быстрое снижение АФП. КТ была повторена на 161-й день следующим образом. Рисунок 5: Опухоль продолжает уменьшаться и составляет приблизительно 6 X 5 см с небольшим кровоснабжением. Время (дни) (отсчитывается от начала лечения) Лечение АФП (мкг/л) 0 TACE+p53 12947.3 2 L-OHP (IV) 6 13322.3 16 TACE+p53 6260.5 26 L-OHP(IV) 28 p53 34 5170.2 35 p53 118 236.9 125 p53+5-Fu 131 p53+5-Fu 153 28.6 155 p53+5-Fu 162 p53+5-Fu 205 19.8 208 p53+5-Fu 214 p53+5-Fu 279 4.8 Последнее лечение (p53+5-Fu путем инфузии картриджа) было проведено на 214-й день, после чего проводилось регулярное наблюдение. Видно, что АФП быстро снижается и упал до нормы. КТ была повторена на 282-й день следующим образом. Рисунок 6: Опухоль продолжает уменьшаться и составляет приблизительно 5 X 3,5 см с небольшим кровоснабжением. Время (дни) (отсчитывается от начала лечения) Лечение АФП (мкг/л) 0 TACE+p53 12947.3 2 L-OHP (IV) 6 13322.3 16 TACE+p53 6260.5 26 L-OHP(IV) 28 p53 34 5170.2 35 p53 118 236.9 125 p53+5-Fu 131 p53+5-Fu 153 28.6 155 p53+5-Fu 162 p53+5-Fu 205 19.8 208 p53+5-Fu 214 p53+5-Fu 279 4.8 358 2.7 Видно, что АФП стабильно находится на нормальном уровне. КТ была повторена на 363-й день следующим образом. Рисунок 7: Несмотря на прекращение лечения, опухоль продолжает уменьшаться и имеет размер примерно 4,5 X 3,5 см с небольшим кровоснабжением. Время (дни) (отсчитывается от начала лечения) Лечение АФП (мкг/л) 0 TACE+p53 12947.3 2 L-OHP 6 13322.3 16 TACE+p53 6260.5 26 L-OHP 28 p53 34 5170.2 35 p53 118 236.9 125 p53+5-Fu 131 p53+5-Fu 153 28.6 155 p53+5-Fu 162 p53+5-Fu 205 19.8 208 p53+5-Fu 214 p53+5-Fu 279 4.8 358 2.7 455 3.3 Видно, что АФП стабильно находится на нормальном уровне. На 456-й день была проведена повторная КТ, которая показала следующее. Рисунок 8: Несмотря на прекращение лечения, опухоль продолжает уменьшаться, ее размер составляет примерно 4 X 3,5 см, а кровоснабжение по-прежнему низкое. Повторная КТ на 553-й день выглядит следующим образом. Рисунок 9: Опухоль продолжает уменьшаться, ее размер составляет около 4 X 3 см, кровоснабжение по-прежнему низкое. Время (дни) (отсчитывается от начала лечения) Лечение АФП (мкг/л) 0 TACE+p53 12947.3 2 L-OHP 6 13322.3 16 TACE+p53 6260.5 26 L-OHP 28 p53 34 5170.2 35 p53 118 236.9 125 p53+5-Fu 131 p53+5-Fu 153 28.6 155 p53+5-Fu 162 p53+5-Fu 205 19.8 208 p53+5-Fu 214 p53+5-Fu 279 4.8 358 2.7 455 3.3 638 1.3 828 4.2 Видно, что АФП стабильно находится на нормальном уровне. КТ была повторена на 828-й день следующим образом. Рисунок 10: Опухоль продолжает уменьшаться, ее размер около 3 X 2 см, кровоснабжение все еще низкое. Последнее лечение было проведено на 214-й день. Уровень АФП остается в пределах нормы с тех пор, как он снизился до нормы на 279-й день, а опухоль продолжает уменьшаться, можем ли мы предположить, что в организме пациентки больше нет живых опухолевых клеток? Соедините вышеуказанные снимки вместе, чтобы увидеть ход образования. Обсуждение. 1. TACE по-прежнему является важным методом лечения неоперабельной гепатоцеллюлярной карциномы. 2. системная внутривенная химиотерапия при гепатоцеллюлярной карциноме: я должен привести цитату из доклада, который На ежегодном собрании ASCO 2010 года профессор Цинь Шукуй, директор совместного специализированного комитета по клинической онкологии (CSCO) Китайского противоракового общества и сотрудник больницы PLA Nanjing Bayi, выступил на конгрессе с докладом "Клиническое исследование III фазы у азиатских пациентов с распространенным раком печени, получающих режим FOLFOX против системной химиотерапии доксорубицином (EACH)". В исследование был включен 371 пациент с местно-распространенным или метастатическим раком печени, которые были рандомизированы для получения схемы FOLFOX4 (оксалиплатин + 5-фторурацил + фолиновая кислота кальция) или доксорубицина. Первичной конечной точкой была общая выживаемость (OS), а вторичные конечные точки включали выживаемость без прогрессирования (PFS), частоту ремиссии (RR), частоту контроля заболевания (DCR) и безопасность. Анализ данных по состоянию на 31 декабря 2009 года показал положительные результаты по всем первичным и вторичным конечным точкам. OS составила 6,5 месяца и 4,9 месяца (P=0,04), PFS - 3,0 месяца и 1,8 месяца (P=0,0003), частота объективной ремиссии составила 8,7% и 2,8% (P=0,01) в группах FOLFOX и доксорубицина, соответственно. Показатель DCR составил 53,3% и 32,6% (P<0,0001). Обнадеживает то, что побочные эффекты в группе FOLFOX существенно не отличались от таковых в группе доксорубицина, за исключением возникновения легкого онемения рук и ног. Значение данного исследования: Во-первых, это крупное клиническое исследование в области системной химиотерапии, как для режима, содержащего оксалиплатин, так и для режима с доксорубицином, которое в настоящее время является крупнейшим международным многоцентровым рандомизированным контролируемым исследованием с наибольшим количеством включенных случаев во всем мире. Во-вторых, это исследование впервые продемонстрировало преимущество системной химиотерапии для выживания пациентов с распространенной гепатоцеллюлярной карциномой. В-третьих, в качестве положительного контроля был выбран доксорубицин, а не плацебо в контрольной группе. В-четвертых, половину пациентов в исследовании составили пациенты, которым не удалось провести местное лечение, такое как операция и вмешательство. Значение заключается в том, что FOLFOX может быть использован в качестве первой линии лечения для пациентов, которые не могут получить местное лечение, и в качестве второй линии лечения для тех, кто не смог получить местное лечение. В-пятых, это крупное международное клиническое исследование с положительными результатами, полученными первым главным исследователем (PI), специалистом из материкового Китая, в течение 4 лет. Исследование проводилось при поддержке и под руководством профессора Сунь Яня, члена Китайской инженерной академии. (Ван Блестящий из Чикаго, США). 3. О генной терапии р53 В ответе на этот вопрос есть противоречие. "Ген р53 - это ген, имеющий наибольшее отношение к опухолям человека, обнаруженным на сегодняшний день". .... Ген p53 дикого типа является онкогеном, и его инактивация играет важную роль в образовании опухолей. .... Ген p53 связан с 50% всех опухолей человека, включая рак печени, рак молочной железы, рак мочевого пузыря, рак желудка, рак толстой кишки, рак простаты, саркому мягких тканей, рак яичников, опухоли мозга, лимфоцитарные опухоли, рак пищевода, рак легких, остеогенную саркому и т.д.". (с сайта Baidu.org: http://baike.baidu.com/view/ 1071670.html) Большое количество доклинических исследований подтвердило ингибирующее действие гена p53 дикого типа на различные злокачественные опухоли, а в инструкции к инъекциям рекомбинантного аденовируса человека p53 (Imazan) указано, что это опухоли головы и шеи. Я сам общался с некоторыми отечественными экспертами по поводу эффективности этого препарата, лечение злокачественных опухолей - это комплексное лечение, ген р53 в сочетании с радиотерапией, тепловой терапией и другими методами лечения у некоторых пациентов дал лучшие результаты, Пекинская онкологическая больница профессор Чжан Шаньвэнь и Фуцзянь онкологической больницы профессор Пань Цзяньцзи и другие эксперты завершить рекомбинантного человека р53 аденовирус инъекции (в этом году и сырой) в сочетании с радиотерапией для лечения передовых Результаты исследования о сочетании рекомбинантного человека р53 аденовирус инъекции (Imazan) с радиотерапией для передовых носоглотки рака были опубликованы в журнале клинической онкологии. Я также видел на клиническом примере, что у одних пациентов этот препарат дает лучшие результаты, а у других - худшие, и нет значительной корреляции между клиническими наблюдениями и тем, мутирован ли ген р53. Сигнализация опухолевых клеток представляет собой трехмерную сеть, и существуют различия в сигнализации в разных опухолях и даже в разных типах одной и той же опухоли. p53 является точкой в этой трехмерной сетевой системе, и его роль может быть разной в разных опухолях и разных типах одной и той же опухоли. Лично я считаю, что для этого препарата необходимо как можно скорее провести исследование чувствительных маркеров, то есть, можно ли найти маркер (например, определенную молекулу) с помощью исследований, чтобы определить, эффективно ли применение препарата, чтобы этот маркер был протестирован первым, и если ожидается, что он будет эффективным, препарат будет использоваться; если ожидается, что он будет неэффективным, он не будет использоваться. Так же, как и тест на мутацию EGFR для больных раком легких, в конце концов, этот препарат стоит дороже.