В урологии гематурия обычно означает опухоль или камень; в нефрологии гематурия чаще считается заболеванием почек. Опухоли и заболевания почек совершенно различны на каждом этапе, от диагностики до лечения. Как же следует рассматривать бессимптомную микроскопическую гематурию?
Краткое изложение дела
Пациент — мужчина, 42 лет, поступил в больницу с положительным анализом мочи на гематурию (+), без протеинурии, без карнальной гематурии, без симптомов нижних мочевых путей, без симптомов, указывающих на почечные камни, и без системных симптомов. У пациента была история курения (бросил), не было истории сопутствующих заболеваний, профессиональных заболеваний или семейной истории, не было рецептурных / безрецептурных лекарств и пищевых добавок. Артериальное давление — 136/88 мм рт. ст., физикальное обследование — без замечаний, креатинин — 95 мкмоль/л, расчетная скорость гломерулярной фильтрации (eGFR) — 80 мл/мин/1,73 м2.
Что мне делать дальше?
Удобство использования мультитестовых полосок для анализа мочи привело к тому, что бессимптомная микроскопическая гематурия стала случайным скринингом. Популяционный скрининг на микроскопическую гематурию в настоящее время доступен только в Японии; в других странах нет национальной программы скрининга, поскольку риски и затраты значительно превышают возможные преимущества.
При обнаружении бессимптомной микроскопической гематурии в руководствах Великобритании и США рекомендуется проводить скрининг на наличие урологических опухолей, а также потенциально прогрессирующего заболевания почек. Однако эти рекомендации основаны на данных обсервационных исследований и варьируются в зависимости от специальности. Эти рекомендации можно считать скорее консервативными, чем разумными.
Симптоматические пациенты
Во время консультации пациента следует спросить, была ли у него когда-либо гематурия невооруженным глазом, боли в спине или болезненное мочеиспускание. Наличие этих симптомов не следует рассматривать как бессимптомную микроскопическую гематурию. Нозокомиальная гематурия является лучшим предиктором урологических опухолей — частота выявления опухолей составляет 8-25%. Если на симптоматические инфекции мочевыводящих путей указывают болезненное мочеиспускание, гнойная моча или нитриты в анализе мочи, в первую очередь следует лечить инфекцию.
Рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей являются одним из характерных проявлений рака мочевого пузыря, но перед проведением цистоскопии инфекцию необходимо вылечить. Повторный анализ мочи следует проводить по окончании курса лечения соответствующими антибиотиками. Если после лечения наблюдается стойкая микроскопическая гематурия, обследование проводится так же, как и при бессимптомной микроскопической гематурии.
Асимптоматические пациенты
У бессимптомных пациентов для подтверждения или исключения гематурии микроскопическое исследование не требуется. Частота бессимптомной микроскопической гематурии при индивидуальном скрининге составляет 2-13%. Анализ мочи обладает высокой чувствительностью (97%) и средней специфичностью (75%) для выявления гематурии по сравнению с золотым стандартом — микроскопическим подсчетом клеток в свежей моче. Отсутствие эритроцитов при фазово-контрастной микроскопии свежей мочи является «золотым стандартом» для определения ложноположительного анализа мочи на гематурию. Если обнаружен тубулярный или аномальный рисунок эритроцитов, то очень подозрительна нефропатия.
Однако эритроциты склонны к лизису при хранении, фазово-контрастная микроскопия редко используется при исследовании, а обычная микробиологическая микроскопия нелегко обнаруживает эритроциты, поэтому при положительном анализе мочи вероятен ложноотрицательный результат микроскопии. Анализ мочи на ≥1+ эритроцитов/гемоглобин или ≥3 эритроцитов/мл микроскопически (эквивалентно ≥3 эритроцитов/вид с большим увеличением) может считаться положительным результатом.
Повторный анализ мочи
Микроскопическая гематурия часто наблюдается в физиологических ситуациях, поэтому эритроциты мочи следует повторно исследовать через неделю. Два положительных анализа мочи из трех подтвердят наличие стойкой микроскопической гематурии. Нельзя просто предположить, что гематурия вызвана антикоагулянтами или антитромбоцитарными средствами.
Пациенты с диагнозом бессимптомной микроскопической гематурии
История болезни и физическое обследование
Во время консультации спросите о факторах риска развития урологических опухолей (включая курение, применение циклофосфамида и воздействие химических веществ, используемых при производстве изделий из кожи, красителей и резины). Семейный анамнез и физическое обследование могут свидетельствовать о наличии наследственных заболеваний почек, таких как поликистоз почек или синдром Альпорта.
Дальнейшие испытания
Креатинин крови для оценки функции почек (eGFR) и случайное соотношение альбумин/креатинин мочи. У некоторых пациентов также проверяется наличие серповидных клеток. Для большинства урологических опухолей скрининг обычно основан на цистоскопии, а не на визуализации. Результаты только визуализации не являются надежными, поэтому их не следует использовать самостоятельно. Современные данные не подтверждают необходимость скрининга на наличие бессимптомных мелких камней в почках.
Цитология мочи и опухолевые маркеры не должны использоваться в качестве рутинных исследований. У пациентов с бессимптомной микроскопической гематурией мало доказательств окончательного подтверждения опухоли с помощью этих тестов, а сообщаемая чувствительность варьируется в широких пределах от 0 до 100%.
Когда меня должны направить?
После подтверждения диагноза бессимптомной микроскопической гематурии у пациентов есть три пути следования.
Направление в нефрологию
Направление в урологию
Продолжение наблюдения в условиях первичной медицинской помощи
В таблице -1 перечислены ключевые элементы критериев направления к специалистам, рекомендованные руководствами Великобритании и США, а также Национальным институтом здоровья и клинического мастерства (NICE) для лечения бессимптомной микроскопической гематурии.
Таблица -1 Критерии направления к врачу при бессимптомной микроскопической гематурии
Направление в нефрологию
Направление в нефрологию имеет больше преимуществ для пациентов, диагностика и лечение которых могут изменить течение болезни или которые должны получать заместительную почечную терапию. При оценке прогноза более ценно проверить наличие протеинурии, гипертензии и скорость развития почечной декомпенсации, чем оценивать только функцию почек. Однако у пожилых пациентов гипертония является обычным сопутствующим заболеванием и поэтому не имеет большого значения для определения наличия гломерулярного кровоизлияния. Биопсия почки позволяет поставить гистологический диагноз, но может привести к ряду рисков, таких как опасное для жизни кровотечение.
Польза от лечения хронического прогрессирующего заболевания почек (контроль артериального давления, ограничение потребления соли и блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы для снижения протеинурии) не имеет большого отношения к гистологии. В большинстве случаев лечение бессимптомных случаев микроскопической гематурии, таких как IgA-нефропатия или нефропатия тонкой базальной мембраны, как правило, не зависит от диагноза биопсии почки. Даже если лечение эффективно, пациенты с протеинурией или прогрессирующей гипоплазией почек получают ограниченную пользу.
Направление в урологию
Современные руководства Великобритании и США рекомендуют направлять в урологию для исключения опухолей пациентов, которые курят или старше 35-40 лет. Не направляйте пациентов в плановом порядке как в нефрологию, так и в урологию. Уролог обычно проводит структурированное обследование, включающее консультацию, цистоскопию и визуализацию верхних мочевых путей. Обсервационное когортное исследование показало, что распространенность урологических опухолей в популяции бессимптомной микроскопической гематурии составляет 2,6%.
Анализ исследования случай-контроль, подобранного по возрасту и полу, показал, что распространенность микроскопической гематурии у пациентов с раком мочевого пузыря составила 313/4915 (6,4%) по сравнению с 60/20718 (0,3%) в контрольной группе. Из текста можно сделать вывод, что положительная прогностическая ценность для рака мочевого пузыря у пациентов старше 60 лет составляет 1,6% по сравнению с 0,8% у пациентов в возрасте 40-59 лет.
Однако, возможно, анализы мочи не проводились последовательно в группах больных и контрольной группе; часть пациентов с симптоматическим раком мочевого пузыря, возможно, также проходила анализ мочи. Наблюдалась ограниченная корреляция между положительными прогностическими значениями и случайной микроскопической гематурией у действительно бессимптомных пациентов. Исследование методом случай-контроль не выявило существенной разницы в частоте возникновения опухолей у пациентов с гематурией/без гематурии в популяции, проходящей медицинское обследование. Эти данные свидетельствуют о том, что положительный анализ мочи на гематурию имеет чувствительность всего 3% для диагностики опухоли и положительную прогностическую ценность 0,2%.
Если бессимптомная микроскопическая гематурия у пациента вызвана урологической опухолью, то ранняя диагностика может улучшить прогноз по сравнению с ожиданием развития карнальной гематурии. Если пациент находится в группе риска по рецидивирующему раку мочевого пузыря, то отставание в развитии саркоидной гематурии от выявления бессимптомной микроскопической гематурии составляет менее 3 месяцев, но неясно, соответствует ли это отставание первому раку мочевого пузыря или почки.
Скрининг часто вызывает беспокойство у пациентов, цистоскопия может вызвать 2% риск инфекции мочевыводящих путей, а визуализация увеличивает воздействие ионизирующего излучения. Не существует высококачественных доказательств того, что скрининг бессимптомной микроскопической гематурии на наличие опухоли мочевыводящих путей улучшает прогноз лучше, чем скрининг только на карнальную гематурию.
Международные рекомендации обычно основаны на результатах систематических обзоров обсервационных исследований, которые направлены на составление протоколов обследования пациентов с высоким риском развития опухолей. В обсервационном когортном исследовании протокол был основан на последних рекомендациях США и показал, что частота возникновения опухолей у людей моложе 50 лет составляет менее 0,5%. Очевидно, что чем моложе возраст, тем ниже уровень заболеваемости.
Современные рекомендации США предполагают, что курильщики должны проходить скрининг раньше, чем некурящие, и что КТ-урография должна использоваться вместо УЗИ. КТ-урография может предотвратить пропуск редких мигрирующих клеточных карцином, ограниченных верхними мочевыми путями. Однако вопрос о том, стоит ли эта польза радиационного облучения, требует дальнейшего изучения.
Все современные рекомендации в урологии основаны на единичных когортных обсервационных исследованиях, которые крайне неоднородны и, как правило, являются скорее консенсусом экспертов, чем убедительными доказательствами. Из-за неопределенности диагноза и лечения лучшим подходом является разработка пособий по принятию решений для пациентов, чтобы помочь им выбрать каждый этап процедуры на основе их ценностей и предпочтений. Пациенты, не желающие рисковать, и те, кто подвержен высокому риску заболевания, предпочтут пройти дополнительные обследования, в то время как другие предпочтут выжидательную позицию.
Недавние исследования показали, что 81-92% пациентов проходят тест на опухоли, даже если вероятность диагноза составляет 1%, хотя это также связано с конкретной опухолью и приемлемостью теста. Это иллюстрирует важность предоставления пациентам возможности самостоятельно принимать решения о том, какие анализы проходить. Пособия по принятию решений для пациентов могут быть обновлены путем систематического анализа регрессии пациентов, прошедших скрининг в соответствии с действующими рекомендациями.
Продолжение наблюдения в первичной медицинской помощи
Большинство пациентов с микроскопической гематурией не соответствуют вышеуказанным критериям направления. Можно считать, что у этих пациентов имеется гломерулогенное кровотечение, поэтому им следует ежегодно проходить обследование в условиях первичного звена здравоохранения для определения артериального давления, ЭГФР и соотношения альбумин/креатинин в моче. При наличии протеинурии или почечной гипокалиемии обратитесь к нефрологу (Таблица — 1). Некоторые пациенты, отвечающие критериям для направления в урологию, могут также предпочесть остаться в первичном звене для наблюдения, особенно если известен индивидуальный риск развития опухоли.
Прогноз
Этот пациент был направлен в урологию, так как ему было более 40 лет. Диагноз стойкой микроскопической гематурии был подтвержден через 3 года, без новых симптомов, протеинурии, гипертонии или почечной недостаточности.
Существует 1% вероятность пропустить урологическую опухоль у пациентов с бессимптомной микроскопической гематурией, но это не означает, что урологические исследования должны быть проведены до развития визуальной гематурии. Аналогичные диагнозы ставятся при IgA-нефропатии и нефропатии тонких базальных мембран.
Варианты в гене коллагена IV типа являются причиной нефропатии тонких базальных мембран, синдрома Альпорта и других сопутствующих заболеваний, и тесты на этот вариант гена могут стать доступными в ближайшие несколько лет. У пациентов с постоянной бессимптомной микроскопической гематурией риск развития почечной недостаточности в конечной стадии почти в 20 раз выше, чем у пациентов без гематурии, однако абсолютный риск невелик (34 против 2 на 100 000 человек* в год).
Стойкая микроскопическая гематурия требует ежегодного анализа мочи на наличие гематурии, соотношение альбумин/креатинин в моче, ЭГФР и контроля артериального давления до тех пор, пока сохраняется гематурия.