50. Что такое чрескожная лазерная декомпрессия диска? Чрескожная лазерная декомпрессия (PLDD) была впервые описана Ашером и Чоем в 1987 году, а первая процедура была проведена в Граце, Австрия. Энергия лазера используется для испарения пульпозного ядра, что эффективно снижает давление внутри диска, а грыжа пульпозного ядра втягивается и уменьшает компрессию и раздражение нервных корешков пульпозным ядром. Лазеры являются передовым и практичным методом лечения заболеваний межпозвоночных дисков, и эта технология развивается довольно быстро. Однако эта методика не выполняется под прямым зрением и требует более дорогого лазерного оборудования. 51. Что такое задняя микроэндоскопическая хирургия диска? Задняя микроэндоскопическая хирургия диска (microendoscopicdiscectomysystem, MED), хирургическая система MED, была впервые представлена в Китае в 1997 году и имеет явное преимущество в сочетании традиционной открытой хирургии и минимально инвазивной эндоскопической техники. В ней используется традиционный хирургический подход, поэтому хирурги-ортопеды имеют определенные преимущества при обучении работе с ней, и ее легко освоить. Она характеризуется точным позиционированием под рентгеновским наведением «С»-руки, разрезом всего 1,6 см, отсутствием обширной зачистки паравертебральных мышц и лишь небольшим откусыванием нижнего края пластинки позвонка для расширения пространства пластинки и полного сохранения задних и средних структур позвоночника. Этот тип дискоскопии относительно сложен для очень латерального или фораминального типа грыжи диска, но вполне удобен для центрального типа грыжи диска или когда пульпозное ядро свободно выходит в позвоночный канал, и позволяет расширить латеральную ямку и удалить заднюю границу тела позвонка. В последние годы, с совершенствованием хирургической техники, показания расширились и включают: (1) грыжу поясничного диска, пролапс и интрадуральное освобождение; (2) центральную грыжу диска с повреждением хвостового отдела позвоночника; (3) комбинированный стеноз боковой подкожной артерии и ограниченный спинальный стеноз; (4) комбинированную кальцификацию задней продольной связки или оссификацию фиброкартилагиновой пластинки. Противопоказания: (1) грыжа диска поясничного отдела в сочетании с тяжелой дегенерацией позвоночника и нестабильностью позвоночника; (2) многосегментная кальцификация задней продольной связки и оссификация фиброкартилагиновой пластинки; (3) предшествующая традиционная открытая операция и предполагаемые тяжелые спайки позвоночного канала. 52. Что такое плазменная миелопластика? Плазменная миелопластика — это метод холодного синтеза, в котором используется радиочастотная энергия (100 Гц), подаваемая на физиологический раствор (Na+) для привлечения большого количества Na+ вокруг головки кавитационного стержня, образуя зону частиц плазмы, которая также обеспечивает направление движения Na+, чтобы он получил достаточно энергии для воздействия и разрыва молекулярных цепей (пептидных связей) между клетками ткани с образованием элементарных молекул и низкомолекулярных газов (O2, H 2, CO2 и т.д.). По сравнению с традиционной термической резкой (300-600°C), такой как электрокаутеризация и лазер, процесс холодного синтеза представляет собой технику, которая разрушает молекулярные цепи клеток при низких температурах (40-70°C), что приводит к удалению большого количества больной ткани, не вызывая необратимого повреждения окружающей нормальной ткани (кровоизлияние, некроз и т.д.). При миелопластике удаляется часть пульпозного ядра для завершения ремоделирования пульпозного ядра внутри диска и используется метод нагревания (приблизительно 70°C) для испарения, сокращения и затвердевания коллагеновых волокон внутри пульпозного ядра, что приводит к уменьшению общего объема диска, тем самым снижая давление внутри диска для достижения лечения. Преимуществами этой процедуры являются менее инвазивное лечение, более быстрые результаты, более короткий срок госпитализации и меньшая боль для пациента. 53. Какова цель хирургического вмешательства при грыже поясничного диска? По мере прогрессирования заболевания некоторые пациенты с грыжей поясничного диска неизбежно сталкиваются с необходимостью хирургического вмешательства. В частности, пациенты, у которых развиваются симптомы cauda equina, такие как большая и малая фекальная дисфункция, или которые не смогли пройти длительное системное консервативное лечение, должны незамедлительно подвергнуться операции, чтобы избежать необратимого повреждения нерва. В США примерно 200 000 человек ежегодно подвергаются операции по удалению поясничного диска, а по данным Ортопедического общества Китайской медицинской ассоциации, за последнее десятилетие в 608 больницах 14 провинций и городов было проведено около 485 000 операций по удалению грыжи поясничного диска. Какова же конечная цель операции? Неужели грыжа диска в поясничном отделе позвоночника может быть полностью излечена хирургическим путем? При грыже поясничного диска происходит раздражение нервных волокон фиброзного кольца, задней продольной связки и твердой мозговой оболочки, что вызывает боль в пояснице; если грыжа диска непосредственно сдавливает нервный корешок, это вызывает иррадиирующие боли в нижних конечностях; если грыжа диска настолько велика, что сдавливает нерв cauda equina ниже плоскости, возникают такие симптомы, как нарушение функции кишечника и мочеиспускания и неполный паралич обеих нижних конечностей. Существует множество видов хирургического лечения поясничных дисков, и все они имеют главной целью устранение механической компрессии и химического раздражения, вызванных грыжей, и устранение или облегчение клинических симптомов. Строго говоря, хирургическое лечение, как и нехирургическое, является симптоматическим, а не «лечением». Операция не восстанавливает поясничную область до ее прежнего состояния и не может остановить дегенеративный процесс в поясничном отделе позвоночника. Пациенты, готовые к операции, должны хорошо это понимать. 54. Каковы показания к хирургическому лечению грыжи поясничного диска? Показаниями к хирургическому лечению грыжи поясничного диска являются: (1) Пациенты, у которых симптомы поясничной боли не снимаются после консервативного лечения. (2) Пациенты с первым эпизодом или рецидивом, но с сильной болью, нестерпимой для пациента, или с проблемами с мочеиспусканием или кишечником. (3) Пациенты с рецидивирующими симптомами, которые невозможно устранить в течение длительного периода времени, что влияет на работу и жизнь пациента. (4) Пациенты с явными симптомами компрессии нервного корешка, приводящими к функциональному нарушению нервного корешка. (5) Пациенты с центральной грыжей или предполагаемыми свободными массами, пролабирующими в позвоночный канал и вызывающими симптомы cauda equina, должны быть прооперированы как можно скорее; пациенты с грыжей поясничного диска, сопровождающейся поясничным спинальным стенозом или сочетающейся с пояснично-крестцовым «мигрирующим позвонком» или соскальзыванием позвоночника, требующие одновременного пояснично-крестцового сращения. 55. Какая подготовка должна быть проведена перед операцией по поводу грыжи поясничного диска? После принятия решения о хирургическом лечении грыжи поясничного диска и врач, и пациент должны быть полностью готовы к этому. (1) Врач должен тщательно изучить состояние пациента и поставить четкий диагноз на основании истории болезни, симптомов, клинического осмотра, рентгеновских снимков, МРТ, КТ, визуализации и других клинических данных, а также выбрать оптимальную процедуру. Пациент и его семья также должны быть полностью проинформированы о различных обстоятельствах, связанных с операцией. (2) Пациенты должны четко понимать цель операции и быть полностью подготовленными психологически, чтобы они могли лучше сотрудничать с медицинским персоналом и достичь наилучших результатов. (3) Как и при других крупных операциях, перед операцией необходимо провести тщательное обследование функции сердца, легких, печени и почек и общего состояния, за исключением местной инфекции. Также следует проверить обычные лабораторные анализы, такие как осадок крови. Кровотечение обычно не является значительным, и решение о заготовке крови может быть принято в зависимости от состояния пациента и выбранного типа операции. (4) Перед операцией область хирургического вмешательства следует промыть местно с мылом, чтобы удалить грязь. (5) При грыжах дисков выше поясничного отдела 3 или врожденных аномалиях развития поясничного отдела позвоночника следует использовать различные средства для их локализации до операции. В заключение следует отметить, что адекватная подготовка повышает процент успеха операции. Не следует пренебрегать подготовкой, поскольку хирургический подход к грыже поясничного диска является более утонченным и зрелым, чтобы не увеличивать вероятность непредвиденных обстоятельств и различных осложнений, которые могут повлиять на результат. 56. Какие существуют методы хирургического лечения грыжи поясничного диска? Традиционное заднее удаление поясничного диска Традиционное заднее удаление поясничного диска по-прежнему является наиболее часто используемым хирургическим методом с надежными результатами. Подход с открытым окном, при котором меньше отделяются мягкие ткани, ограничено удаление кости и меньше влияние на стабильность позвоночника, может быть использован для большинства грыж дисков. В случаях грыж дисков в сочетании со значительной дегенерацией может быть использована гемиламинэктомия, если требуется более обширное исследование или декомпрессия. В случаях двойной грыжи в одном и том же пространстве или центральной грыжи с плотными спайками, которые не могут быть легко удалены с одной стороны, в сочетании со значительными дегенеративными изменениями в позвоночнике или в сочетании с центральным стенозом диска, требующим двустороннего исследования и декомпрессии, может быть использована тотальная ламинэктомия. При удалении пластинок следует позаботиться о сохранении как можно большего количества мелких суставов. При центральной грыже диска, если имеется значительное образование костной шпоры или грыжа аномально плотно прилегает к передней твердой мозговой оболочке и ее трудно удалить сбоку, она может быть удалена через твердую мозговую оболочку. Крайне боковые грыжи поясничного диска требуют удаления нижнего суставного отростка над задним межпозвонковым отверстием или заднебокового подхода для обнажения и удаления грыжи диска. В случаях комбинированного стеноза канала нервного корешка или стеноза латеральной подкожной артерии необходимо удалить переднемедиальную часть суставного отростка. Если удаляется более двух синапсов, особенно у молодых пациентов, у которых удалялись и диски, и синапсы в одном и том же позвоночном пространстве, необходимо одновременно проводить фузию. Традиционная задняя процедура включает в себя окклюзию части пластинки или всей пластинки, удаление ligamentum flavum, удаление пульпозного ядра и тщательный гемостаз внутри и снаружи спинномозгового канала. Процедура имеет адекватный обзор экспозиции, прямую манипуляцию для удаления пульпозного ядра и адекватную декомпрессию нервных корешков, а послеоперационные результаты являются положительными. Однако после ламинэктомии у некоторых пациентов в дефектной области пластинки образуется большое количество фиброзной рубцовой ткани или формируется неравномерная новая кость, которая прилипает к твердой мозговой оболочке или нервным корешкам, вызывая вторичный спинальный стеноз и компрессию дурального мешка или нервных корешков, что приводит к рецидиву послеоперационных симптомов, называемых синдромом неудачной операции на поясничном отделе позвоночника (FBSS). Передняя операция при грыже поясничного диска включает в себя хирургическое вмешательство, начинающееся с передней стороны тела, т.е. с живота, и проникающее в переднюю часть поясничного отдела позвоночника уровень за уровнем для удаления диска. Первоначально передний подход осуществлялся через брюшную полость, но из-за послеоперационных желудочно-кишечных и пищеварительных расстройств, таких как кишечная непроходимость, в настоящее время используется внебрюшинный подход: (1) Пациента укладывают в лежачее положение, при этом место операции на диске совмещается с почечной площадкой, куда можно поднять операционный стол. (2) Делается срединный париетальный разрез живота длиной около 20 см, рассекается прямая брюшная мышца, прямая брюшная мышца, внебрюшинный жир и мочеточники отодвигаются в каждую сторону, чтобы обнажить крестцовый угол. (3) Крестцовый угол находится перед нервным сплетением и важными кровеносными сосудами. Обнаружение пояснично-крестцового пространства 1 позвонка должно быть дистальнее бифуркации брюшной аорты и нижней полой вены, а обнажение поясничного 4 и поясничного 5 позвонков должно быть снаружи от общей подвздошной артерии и вены. Переднюю продольную связку обнажают, осторожно отводя сосуды, а обнаруженные поясничные артерии и вены можно перевязать. (4) Разверните веером переднюю продольную связку и фиброзное кольцо и поверните их вверх, чтобы обнажить материал пульпозного ядра. (5) Удалите пульпозное ядро и хрящевой диск с помощью щипцов и шпателя для пульпозного ядра, работая поверхностно и глубоко, пока не останется только фиброзное кольцо. Хрящ по верхнему и нижнему краям тела позвонка удаляется костным долотом, чтобы обнажить отменную кость. (6) Делается разрез в подвздошном гребне и берется блок подвздошной кости для костной пластики в соответствии с заранее установленными размерами. Почечная подушка операционного стола встряхивается для увеличения переднего отверстия тела позвонка, а после введения костного трансплантата почечная подушка расправляется для уменьшения передней выпуклости поясничного отдела позвоночника, что позволяет стабилизировать костный трансплантат в позвоночном пространстве. (7) Сшейте фиброзное кольцо и переднюю продольную связку и послойно закройте хирургический разрез. Из-за сращения позвонков пациент должен быть строго прикован к постели в течение 3 месяцев после передней операции и не должен передвигаться до тех пор, пока межпозвоночное костное сращение не будет подтверждено рентгенограммами. Передний подход был предложен в ответ на некоторые недостатки заднего подхода на практике, такие как неполное удаление больного диска, спайки нервных корешков из-за гематомы и структурная нестабильность позвоночника из-за костного окна. По сравнению с задней операцией, передняя операция имеет как свои преимущества, так и множество недостатков. Преимущества передней операции: (1) Не повреждаются мышцы спины и не вовлекается позвоночный канал. (2) Хорошее обнажение всего межпозвоночного пространства и хрящевого диска, а также полное удаление пораженного диска. (3) Можно одновременно лечить поясничные 4-5 и пояснично-крестцовые 1 диски. (4) Костная пластика после удаления диска сохраняет ширину межпозвоночного пространства и позволяет достичь костного сращения. (5) Повреждение внутрипозвоночных вен и их кровотечение предотвращается, а образование рубцов в позвоночном канале уменьшается. Также проводится лечение дегенеративного спондилолистеза поясничного отдела позвоночника. Основной недостаток передней операции на диске: невозможно увидеть связь между интрадуральной грыжей и дуральным мешком или нервными корешками. Операция более травматична, чем задняя, и период восстановления более длительный. Трансабдоминальный подход может повредить нижнее брюшное сплетение, что может вызвать сексуальную дисфункцию и ретроградную эякуляцию у мужчин, а также может повредить мочеточник и общую подвздошную вену, которые сложнее восстановить после повреждения. Передняя трансэпителиальная поясничная дискэктомия имеет определенные преимущества, но из-за необходимости проникновения в брюшную полость, вероятно возникновение послеоперационных расстройств желудочно-кишечного тракта и пищеварительного тракта, также после операции возникают кишечные спайки. 57. На что следует обратить внимание после операции по поводу грыжи поясничного диска? После операции по поводу грыжи поясничного диска следует обратить внимание на следующие моменты: (1) После операции пациенты должны строго соблюдать постельный режим, и желательно, чтобы кровать была сделана из жесткого картона в течение примерно 4-5 недель. Это может зависеть от возраста пациента, его физического состояния и объема удаленной ткани. (2) В ранние сроки после операции поворачиваться следует с помощью медперсонала и не следует сильно поворачиваться самостоятельно, чтобы обеспечить хорошее заживление поясничной фасции, мышц и связок. (3) После адекватного постельного режима вы можете быть защищены подходящим поясничным обхватом. Если в ходе операции был использован костный трансплантат, рекомендуется зафиксировать его гипсовым жилетом на 3-4 месяца и дождаться полного заживления костного трансплантата, прежде чем спускаться на землю. (4) В период восстановления пациент должен постепенно укреплять мышечную силу поясницы и уделять внимание исправлению плохой осанки и самозащите деятельности поясницы, чтобы предотвратить рецидив заболевания. (5) После операции работники умственного труда должны постепенно вернуться к работе через 2-3 месяца, в то время как работники ручного труда должны приступить к работе только через 3-4 месяца. Работа должна быть от легкой до тяжелой, время работы должно быть от короткого до длинного, избегайте сильных сгибаний и нагрузок. 58.Как предотвратить рецидив грыжи поясничного диска после операции? Чтобы повысить эффективность операции, предотвратить рецидив грыжи поясничного диска после операции и избежать повторной операции, мы можем начать со следующих аспектов (1) Поставить четкий диагноз до операции, строго уяснить показания к операции и провести адекватную предоперационную подготовку, включая позиционирование и составление плана операции. (2) Способствовать использованию минимально инвазивных методик и выбору процедур, которые меньше повреждают стабильность позвоночника, таких как одностороннее вскрытие позвоночной пластинки, двойное вскрытие, прыгающее вскрытие и т.д. (3) Удаление грыжи диска должно сопровождаться лечением сопутствующего поясничного спинального стеноза, стеноза боковой ямки и канала нервного корешка и т.д. В случаях тотальной ламинэктомии, при необходимости, для поддержания стабильности трех столбов позвоночника следует проводить межтеловое сращение и короткую сегментарную фиксацию позвоночника. (4) Перед закрытием разреза удалите желатиновую губку, используемую для остановки кровотечения, повторно промойте разрез физраствором, аспирируйте остатки тканей и установите дренажную трубку. (5) В раннем послеоперационном периоде необходимо выполнять упражнения по поднятию прямых ног и функциональные упражнения для мышц поясничного отдела спины, чтобы предотвратить образование рубцовых спаек и повысить стабильность позвоночника. После удаления поясничного диска следует соблюдать постельный режим в течение как минимум 3 недель, своевременно лечить ранние послеоперационные хирургические осложнения и избегать поднятия тяжелых предметов или участия в тяжелом физическом труде в течение шести месяцев. 59. Какие существуют методы реконструкции при грыже поясничного диска? (1) Искусственное замещение пульпозного ядра (Artificialnucle-uspulposereplacement). Распространенными типами являются металлические и органические эластомерные. В Китае были представлены результаты 20 случаев применения искусственного ядра pulposereplacement, разработанного автором. За исключением одного случая, который выпал, 19 случаев наблюдались в течение 2-7 лет с отличными результатами и смогли сохранить дооперационную высоту между позвонками. Протез пульпозного ядра имеет овальную форму и изготовлен из силиконовой резины. Протез вводится в центральную часть диска с помощью специального инжектора через популярный задний подход удаления диска. Благодаря небольшому разрезу в фиброзном кольце, протез больше, чем разрез, когда он вновь приобретает круглую форму, и вероятность его выпадения меньше. (2) Искусственная замена диска (Artificialdiscreplacement). В настоящее время для клинического использования доступен искусственный диск SBCharite, разработанный Buttner-Janz и Schell-nack в Германии в 1984 году. Почему хирургия искусственных дисков не получила широкого распространения? С одной стороны, это означает, что биологические и биомеханические свойства диска сложны и многое еще предстоит понять; с другой стороны, разработки и исследования в области материалов, конструкции диска и кинематики еще не усовершенствованы. Основные осложнения: ①, вывих протеза; ②, фрагментация протеза; ③, опускание протеза; ④, кальцификация фиброзного кольца; ⑤, неправильное положение протеза; ⑥, повреждение нервов и сосудов; ⑦, боль в мелких суставах. Осложнения можно классифицировать как факторы материала и конструкции, хирургические факторы и вторичные патологические факторы. (3) Трансплантация однородных межпозвоночных дисков. Экспериментальные исследования по пересадке криоконсервированных аллогенных дисков были проведены отечественным Ruan Dique et al. Трансплантированные диски были сохранены путем градиентного охлаждения до -196°C и хирургически имплантированы после предоперационного разогрева. Результаты показали отсутствие подвывиха на рентгенограмме и сохранение 64,9% нормальной высоты через 24 месяца. В течение 2 недель после операции наблюдалось лишь слабое иммунное отторжение в области интерфейса между субпластинчатой костью трансплантированного диска и костью позвонка хозяина, более выраженное в течение 4 недель, постепенно уменьшающееся в течение 6 недель и постепенно нормализующееся в течение 8 недель. Молекулярно-биологические исследования показали снижение содержания ДНК в группе трансплантата. Фрагменты генов цитокинов phIL-6, phIL-8, phTNF и iNOS были выше в ранней фазе по сравнению с контрольной группой, но разница не была значительной в поздней фазе по сравнению с контрольной группой. Биохимические результаты показали различную степень изменений в метаболизме как пульпозного ядра, так и кольцевого фиброза пересаженного диска. Биомеханические результаты показали тенденцию к дестабилизации трансплантированного диска в плане ротации, горизонтального и осевого смещения в раннем послеоперационном периоде, но не оказали существенного влияния на общую подвижность поясничного отдела позвоночника, и стабильность была восстановлена во всех направлениях в среднем и позднем послеоперационном периодах. Также считается, что трансплантация дисков имеет некоторые перспективы клинического применения. (4) Генная терапия. Взаимосвязь между факторами роста и дегенерацией и регенерацией межпозвоночных дисков является одной из горячих точек. Эксперименты на животных показали первые результаты в регулировании экспрессии определенных факторов роста с помощью трансгенных методов для содействия регенерации внеклеточного матрикса межпозвоночного диска. Есть надежда, что в будущем это можно будет применить к людям, чтобы замедлить дегенерацию межпозвоночных дисков.