Количество пациентов на гемодиализе и время их выживания растет по мере увеличения числа пациентов с ИМП и дальнейшего совершенствования методов и стандартов диализа, что повышает важность сосудистого доступа, который известен как «спасательный круг» для пациентов с ИМП.
Идеальный сосудистый доступ — мечта каждого гемодиализного пациента и должен отвечать следующим условиям: легкость восстановления кровообращения и обеспечение адекватного кровотока для удовлетворения потребностей диализа; длительное использование без частых вмешательств; отсутствие значительных осложнений (тромбоз, инфекция, стеноз, аневризма и т.д.). Хорошо известно, что существует три типа сосудистого доступа: временный, полупостоянный и постоянный. Из них сегодня наиболее широко используется артериовенозная эндоваскулярная фистула, которая представляет собой постоянный сосудистый доступ.
Он имеет очевидные преимущества перед другими видами доступа (например, центральное венозное размещение, искусственные сосуды и т.д.), такие как.
1.Низкая частота стеноза;
2.Низкая частота тромбоза;
3. многократное прокалывание, самовосстановление и низкая частота инфекций;
4. меньше осложнений и более длительный срок службы.
В следующей статье представлено краткое описание и опыт применения аутологичных артериовенозных фистул.
В 1962 году Чимино, сотрудник банка крови, и Кеннет Аппель, хирург, создали первую в мире аутологичную артериовенозную фистулу, анастомозировав цефалическую вену предплечья пациента с лучевой артерией, тем самым создав новую веху в сосудистом доступе. За прошедшие десятилетия были внесены некоторые усовершенствования в способы и расположение эндоваскулярных фистул, но до сих пор эндоваскулярная фистула Брешиа-Кимино остается незаменимым и идеальным постоянным сосудистым доступом.
Как создается аутологичная артериовенозная фистула? Аутологичные артериовенозные фистулы создаются хирургическим путем (аутологичная эндоваскулярная фистулотомия), что предполагает подкожное соединение артерии и поверхностной вены в непосредственной близости друг от друга для искусственного создания прямой линии между артериями и венами в организме, тем самым увеличивая приток крови к поверхностным венам и облегчая пункцию для гемодиализа.
Все ли гемодиализные пациенты подходят для создания идеального сосудистого доступа с помощью аутологичной артериовенозной эндоваскулярной фистулы? Ответ — нет. Эндовенозная фистулопластика не должна проводиться у пациентов с выраженным стенозом крупных или центральных вен конечностей, значительным тромбозом или препятствием венозному возврату из-за соседней патологии, а артериовенозные фистулы от конца до конца предплечья противопоказаны пациентам с положительным тестом ALLEN на предплечье. Кроме того, следует с осторожностью выбирать следующие ситуации
(1) Ожидается, что у пациента будет короткий период выживания.
(2) Пациенты с нестабильным сердечно-сосудистым статусом, неконтролируемой сердечной недостаточностью или гипотонией
(3) Инфекция в месте хирургического вмешательства. Установите инфекционный контроль до рассмотрения вопроса о хирургическом вмешательстве
(4) Катетер кардиостимулятора в ипсилатеральной подключичной вене.
Когда следует начинать рассматривать вопрос об артериовенозной фистуле? В Китае из-за недостаточной осведомленности о болезни пациента и неосведомленности медицинских работников многие пациенты с уремией склонны рассматривать вопрос об установлении сосудистого доступа только тогда, когда им необходимо начать диализ, и такой подход вызывает множество проблем у пациентов с уремией. Поскольку для созревания артериовенозных эндоваскулярных фистул требуется время, в течение этого времени пациенты вынуждены прибегать к установке центральных вен или прямой артериовенозной пункции, что неизменно увеличивает страдания пациентов с уремией.
По этой причине мы рекомендуем пациентам рассмотреть возможность проведения артериовенозной эндоваскулярной фистулопластики за 3-6 месяцев до предполагаемого начала диализа, особенно пожилым пациентам, пациентам с сахарным диабетом, пациентам с системной красной волчанкой и пациентам с сопутствующей недостаточностью других органов, а также как можно раньше провести оценку и подготовку сосудов, чтобы начать рассматривать вопрос о сосудистом доступе как можно раньше.
Предоперационная оценка и подготовка сосудов: выбранный сосуд для внутривенной фистулы должен соответствовать определенным условиям, как правило, подходят поверхностные вены диаметром ≥2,5 мм, так как они слишком тонкие, требуют слишком много времени для созревания и не подходят, и, что более важно, не обеспечивают кровоток, необходимый для диализа, и склонны к стенозу и окклюзии после операции, что приводит к тромбозу. Диаметр выбранной артерии обычно составляет ≥2,0 мм, так как артерия слишком мала для достижения необходимого кровотока. Как в артериях, так и в венах следует исключить серьезные поражения прилегающих сосудов, чтобы обеспечить как можно более стабильное кровообращение в послеоперационном участке и дистальной конечности.
Кроме того, для пациентов с внутривенными фистулами следует стараться избегать прокола поверхностных вен или артерий, которые будут оперироваться, тем самым вызывая ненужное повреждение сосудов; для пациентов с небольшими поверхностными венами следует усилить предоперационные сосудистые упражнения (завязывание жгута на верхней части руки, сжатие кулака или мяча в течение 1-2 минут каждый раз, более 10 раз в день), чтобы соответствовать требованиям операции.
Принцип выбора сосудов для операции: три первых и три последующих, т.е. сначала верхняя конечность, затем нижняя; сначала дистальный конец, затем проксимальный; сначала недоминантная сторона, затем доминантная; соответствующие сосуды для выбора: лучевая артерия — цефалическая вена запястья предплечья; локтевая артерия запястья — вальгусная вена, вальгусная вена — лучевая артерия, цефалическая вена локтя, вальгусная вена или срединная вена локтя — лучевая или локтевая артерия плечевой артерии или ее ветви, подкожная вена нижней конечности — подкожная вена стопы. Dorsalis pedis artery, saphenous vein — передняя большеберцовая или задняя большеберцовая артерия и т.д. Наиболее часто используется лучевая артерия — цефалическая вена в запястье предплечья. Существует три общих типа анастомоза: латеральный анастомоз, терминальный анастомоз и анастомоз «конец в конец».
Ниже приведен пример концелатерального анастомоза лучевой артерии-цефальной вены на левом запястье.
1. пациента укладывают в положение лежа с отведенной левой верхней конечностью на хирургический стол, маркерным пером отмечают расположение цефалической вены и стерильным полотенцем проводят рутинную дезинфекцию (обратите внимание на объем дезинфекции — конечность ниже 10 см над локтевым суставом, включая ладонь, дорсум кисти и суставы пальцев).
2. Местная анестезия: 1% лидокаин в предполагаемом месте хирургического разреза для поверхностной местной анестезии, обратите внимание, что лучевая артерия расположена глубже, чем вена, поэтому рядом с местом ее флюктуации следует нанести дополнительный местный анестетик.
3, Разрез: в 2-3 см от запястья (может быть скорректирован в зависимости от конкретного сосудистого участка) делается поперечный разрез на лучевой стороне, длина разреза обычно составляет около 2-3 см (это необходимо для полного обнажения артерий и вен).
4. Разделение вен: разрежьте кожу и подкожную клетчатку слой за слоем, отделите цефалическую вену примерно на 2-3 см с помощью сосудистого зажима и перевяжите цефалическую вену с ветвью линии 0. На этом этапе обратите внимание, что вена не должна быть перевязана слишком близко, чтобы избежать сужения основного ствола. Поднимите цефалическую вену и наденьте тонкую резинку для подстраховки.
5, в медиальной стороне цефалической вены в соответствии с пульсацией лучевой артерии, чтобы определить ее положение, сосудистые щипцы для разделения фасции и связок, полностью обнажить лучевую артерию, открыть оболочку артерии, взять лучевую артерию через тонкий резиновый жгут, чтобы сделать тягу, перевязанные ветви лучевой артерии (в это время следует обратить особое внимание на лучевой артерии глубокой стороне крошечные ветви, легко быть разорваны при перетягивании, что приводит к кровотечению, влияющих на хирургическое поле), отделить сопутствующие вены, освободить лучевую артерию около 1-2 см.
6. Перевязка вены: поднимите цефалическую вену с помощью резинового жгута, стараясь не деформировать ее, и перевяжите ее после того, как проксимальный конец будет зажат, а дистальный отсоединен. Цефалическую вену перерезают по диагонали на дистальном конце, при этом скос должен быть обращен к латеральной стороне артерии и параллельно ее ходу. Зажим отпускают и в просвет цефалической вены вводят 10-15 мл гепаринового физраствора, чтобы вымыть остатки крови и избежать тромбоза. Зажмите проксимальный конец сосуда.
7. лечение артерии: поднимите кожную полосу для контроля лучевой артерии, зажмите сосудистый зажим на проксимальном и дистальном концах, и зафиксируйте обе стороны кожной полосы сосудистыми зажимами, обращая внимание на то, чтобы натяжение не было слишком большим, чтобы избежать вазоспазма. Используйте хирургическое острое лезвие, чтобы выбрать разрыв лучевой артерии на латеральной стороне, и офтальмологические ножницы, чтобы сделать продольный разрез примерно 6-8 мм вдоль разрыва лучевой артерии, и гепариновый физраствор, чтобы промыть сосудистую полость.
8. анастомоз: После проверки отсутствия искривления сосуда через проксимальный конец разреза лучевой артерии (от латеральной стенки к медиальной), а затем через тупой угол рассечения цефалической вены (проксимальный конец) (от медиальной стенки вены к латеральной) пропускается атравматический сосудистый шов 7-0 и завязывается узел для фиксации проксимального конца, при этом необходимо завязать не менее четырех узлов. Под острым углом (дистальный конец) проходит еще один шов, который служит в качестве тракционной линии для вены. Ассистент поднимает тракционную линию, чтобы полностью обнажить нижнебоковую стенку разреза лучевой артерии. Непрерывный наружный шов накладывают одним швом сразу после узла, стараясь пройти через наружную мембрану артерии и выйти через внутреннюю мембрану, затем через внутреннюю мембрану вены и выйти через наружную мембрану. После наложения швов на дистальный конец анастомоза через дистальный конец артериотомии продевают тракционную линию и завязывают ее для фиксации, по крайней мере, на 4 узла.
Затем один участок привязывается к тракционной линии ассистента, а другой конец продолжается до проксимального конца последовательными швами к артериальной вене, которые затем привязываются к культе первоначального шва и фиксируются не менее чем 6 узлами. Если просвет вены тонкий, верхняя стенка может быть прервана, чтобы избежать сужения анастомоза. Все культи швов прерываются, и шов завершается. Во время наложения швов просвет должен увлажняться путем периодического промывания с помощью неинвазивной иглы, в которую вводится гепариновый физраствор.
Перед закрытием последнего шва просвет сосуда снова промывается физраствором с низкой концентрацией гепарина, просвет сосуда заполняется, после чего последний шов закрывается и завязывается узлом. Ассистент поднимает кожную полоску для контроля лучевой артерии, чтобы перекрыть кровоток в лучевой артерии. После завершения наложения швов сосудистый анастомоз позиционируется, и сначала снимается венозный зажим, а затем артериальный. В этот момент наблюдайте за сосудистым анастомозом на предмет утечки крови и проходимости потока. Если вытекает небольшое количество крови, мягкое сжатие с помощью влажного марлевого блока остановит кровотечение. Если кровь вытекает в большом количестве, найдите место вытекания и зашейте его одним швом. После открытия кровотока в венозном сегменте обычно ощущается более выраженное сосудистое дрожание.
9. Повторно осмотрите анастомозированную фистулу на предмет деформации, натяжения анастомоза, стеноза и сужения венозного конца.
10. Кожа закрывается матрасным швом, а снаружи накладывается стерильная марля. На этом этапе необходимо следить за тем, чтобы лента не была намотана слишком туго, так как это может повлиять на возврат крови.
Послеоперационное лечение.
1. Применение антикоагулянтов: Если у пациента имеется гиперкоагуляционное состояние и нет послеоперационного кровотечения, можно назначить пероральные энтеральные таблетки аспирина, клопидогрель и т.д.
2.Послеоперационное наблюдение за операционной раной на предмет кровотечения, меньшее кровотечение можно остановить легким надавливанием, но обратите внимание на наличие тремора сосудов при сжатии; если кровотечение больше, необходимо обратиться к врачу, чтобы открыть рану для остановки кровотечения.
3, функциональное обследование: послеоперационные вены можно прощупать тремором, услышать сосудистый шум. Это следует проверять несколько раз в раннем послеоперационном периоде, чтобы обеспечить раннее обнаружение тромбоза и своевременное лечение.
4. Соответствующее возвышение конечности на стороне эндоваскулярной операции может уменьшить отек конечности.
5.В течение недели после операции держите эксипиент для хирургической раны сухим, если эксипиент загрязнен или сочится влагой, его необходимо своевременно менять, если он сухой, его можно менять раз в 2-3 дня, а швы снимать через 10-14 дней, обратите внимание, чтобы повязка не давила при обертывании.
6. обратите внимание на положение тела и затяжку манжеты, чтобы избежать давления на конечность со стороны внутреннего свища.
7. Избегайте переливания жидкостей, крови и анализов крови на стороне свища после операции.
8. не измеряйте артериальное давление на оперированной стороне и не накладывайте жгут на верхнюю конечность на оперированной стороне в течение 2 недель после операции.
9. через 24 часа после операции оперированная сторона руки может делать движения кулаками и запястьем, чтобы способствовать циркуляции крови и предотвратить тромбоз.
10. через неделю после операции начните выполнять функциональные упражнения, сжимая в руке кожаный мяч или резиновый жгут в течение 3-5 минут несколько раз в день, чтобы способствовать созреванию внутреннего свища.
11. если гемодиализ проводится в течение недели после операции, доза гепарина должна быть скорректирована и количество гепарина должно быть уменьшено в соответствии с состоянием раны, чтобы избежать серьезного кровотечения из раны.
12. Период созревания эндоваскулярной фистулы обычно составляет 4-12 недель, поэтому не рекомендуется использовать эндоваскулярную фистулу преждевременно, чтобы избежать неблагоприятных последствий, таких как эндоваскулярная гематома и эндоваскулярная окклюзия. В течение этого периода можно временно установить временный сосудистый доступ на случай проведения экстренного гемодиализа для пациента.
Уход за артериовенозной эндоваскулярной фистулой во время регулярного использования
1. после каждого сеанса диализа марлевый валик сжимают на 15-20 минут для остановки кровотечения. если в месте прокола не видно крови, компрессию можно снять; если кровотечение небольшое, компрессию уменьшают и продолжают в течение 30 минут — часа или даже дольше в зависимости от кровотечения. Для пациентов, склонных к гипотонии, компрессия не должна быть слишком сильной, а продолжительность компрессии не должна превышать 20 минут.
2. через 24 часа после окончания диализа на проколотые сосуды можно наложить горячие компрессы, а для защиты сосудов внутреннего свища можно использовать смягчающие препараты.
3. На эндоваскулярный участок можно надеть защитные щитки для защиты фистулы от ударов, а также для предотвращения переразгибания эндоваскулярных сосудов.
4. держите руку со стороны свища в чистоте и не чешите непосредственно рукой, когда место прокола свища чешется, чтобы избежать разрывов кожи и инфекции.
Необходимо ежедневно проверять свищ на предмет коллапса сосудов свища, выслушивать стетоскопом шумы в свище, ощущать тремор в свище, сильные болевые ощущения в сосудах свища.
Первое, что вам нужно сделать, это убедиться, что вы хорошо понимаете ситуацию.
7. на стороне фистулы не следует измерять артериальное давление, принимать жидкости или переливать кровь.
8. при использовании внутренней фистулы во время гемодиализа пункцию следует проводить с помощью пункции веревочной лестницы, чтобы по возможности избежать образования аневризмы.
Кроме того, для тех, кто не имеет хорошего состояния сосудов и не может выполнить аутологичную артериовенозную фистулопластику, вместо нее могут быть использованы аутологичные сосуды-трансплантаты или искусственные сосуды (поскольку эта процедура в настоящее время не проводится в большом количестве, она пока не будет внедряться).