Зубы мудрости — это третьи моляры человека. Они растут на челюстной кости человека, рост и развитие челюстной кости завершается примерно в восемнадцать лет, и нормальное прорезывание зубов мудрости также происходит примерно в восемнадцать лет, отсюда и общее название «зубы мудрости». В среднем у каждого человека есть 2-3 зуба мудрости, максимум — 4. Однако, поскольку на зубы мудрости часто влияют и мешают различные факторы в процессе роста, развития и прорезывания челюсти, они не прорезываются нормально, согласно неполной статистике, 8,5% зубов мудрости в верхней челюсти и 52,4% в нижней челюсти. Это показывает, сколько зубов мудрости блокируется и сколько людей страдает от этого. Итак, каковы же факторы, вызывающие непроходимость зубов мудрости? Давайте начнем с анализа роста и развития челюсти.
I. Рост и развитие челюстной кости
Челюстная кость делится на верхнюю и нижнюю челюсти, нижний конец верхней челюсти и верхний конец нижней челюсти — это альвеолярный гребень. На верхнем и нижнем альвеолярном гребне сначала вырастают 20 молочных зубов, а затем прорезываются 28-32 постоянных зуба. Примерно в 6 лет прорезывается первый моляр, широко известный как «зуб шестого возраста». После того, как верхние и нижние зубы шестого возраста сформировали окклюзионные взаимоотношения, устанавливаются и зубные взаимоотношения. Верхнечелюстная зубная дуга перекрывает нижнечелюстную зубную дугу. Хотя рост и развитие верхней и нижней челюстей происходят одновременно, рост и развитие нижней челюсти контролируется ростом и развитием верхней челюсти и взаимоотношениями зубов.
1. рост и развитие нижней челюсти
Нижняя челюсть развивается из нижнечелюстной выемки первой щечной дуги, сначала формируя нижнечелюстной хрящ, также известный как хрящ Мехеля, в центре нижнечелюстной выемки. К шестой неделе эмбриональной жизни этот хрящ полностью сформирован, а латеральнее хряща Мехеля, на пересечении резцового и подбородочного нервов, появляется соединительнотканное скопление, дифференцирующееся в остеобласты, интрамембранозное окостенение и формирование начальной нижней челюсти. Отсюда центр окостенения постепенно расширяется кзади под нижним альвеолярным нервом и кпереди вдоль нижней части резцового нерва, образуя костную ткань.
В то же время оссификация также распространяется вверх по обе стороны от вышеупомянутого нерва, постепенно формируя медиальную и латеральную костные пластинки тела нижней челюсти и нижний альвеолярный и резцовый нервные каналы. Нижнечелюстная ветвь возникает из другого центра окостенения, начиная с плотной эмбриональной соединительной ткани над задней стороной нижнечелюстного отверстия, за которой следует внутрикостный остеогенез и окостенение для формирования восходящей нижнечелюстной ветви и рострального отростка.
Мыщелок находится кзади от центра окостенения ветви нижней челюсти и представляет собой конический хрящ, который срастается с центром окостенения тела нижней челюсти, образуя нижнюю челюсть. В процессе роста мыщелковый хрящ подвергается эндохондральному окостенению и формирует головку мыщелка. Ближе к рождению сращение мыщелкового отростка с телом нижней челюсти, т.е. образование костной ткани под углом нижней челюсти, и появление мышечных прикреплений усиливают сращение, а рост головки мыщелка увеличивает высоту мыщелкового отростка. Однако, большая часть роста нижней челюсти происходит после рождения.
Существует два основных пути роста и развития нижней челюсти после рождения, за исключением внутрикостного остеогенеза на мыщелке, где увеличение размеров нижней челюсти происходит в основном за счет внутрикостного остеогенеза. Отложение этого субпериостального поверхностного матрикса кости в свою очередь связано с действием мышц, ростом мыщелков и прорезыванием зубов, и, следовательно, определяет рост нижней челюсти, в соответствии с теорией функционального роста.
(1) Вертикальный рост тела нижней челюсти: по мере развития зародыша зуба в нижней челюсти развивается и альвеолярная кость; в то же время на нижнем крае нижней челюсти постоянно образуется новая кость, что увеличивает вертикальную высоту тела нижней челюсти.
(2) Рост нижней челюсти в передне-заднем направлении: он опирается в основном на образование кости на заднем крае восходящей нижней челюсти и резорбцию кости на переднем крае, в результате чего восходящая нижняя челюсть смещается назад, а нижняя челюсть удлиняется. В то же время образование костной ткани происходит быстрее, чем ее резорбция, и ширина восходящего отростка увеличивается. Недостаточный рост длины кости нижней челюсти является важной причиной непроходимости зуба мудрости.
(3) Рост нижней челюсти во внутреннем и внешнем направлении: происходит отложение новой кости на внешней стороне костной пластинки и соответствующая резорбция кости на внутренней поверхности костной пластинки, что позволяет нижней челюсти увеличиваться в объеме, в то время как костная пластинка способна сохранять определенную толщину.
(4) Рост мыщелка нижней челюсти и рострального отростка: мыщелок является основным центром роста нижней челюсти и последней из челюстно-лицевых костей, развитие которой прекращается. Во время жизни плода на поверхности сформированных оссифицированных мыщелковых и ростральных отростков появляется вторичный хрящ, который продолжает утолщаться, постепенно оссифицируясь рядом со стороной костной ткани, в результате чего восходящий и ростральный отростки нижней челюсти становятся длиннее за счет непрерывного роста и оссификации мыщелкового и рострального хряща. Мыщелковый отросток полностью окостеневает только к 20-25 годам.
2. Рост и развитие верхней челюсти
Верхняя челюсть развивается из верхнечелюстного отростка первой жаберной дуги, бокового носового отростка и среднего носового отростка, образуя верхнечелюстной отросток задней области, верхнечелюстной лобный отросток и предчелюсть соответственно. Верхняя челюсть развивается посредством внутрикостного окостенения с центром окостенения, расположенным в месте, где инфраорбитальный нерв выходит из верхнего переднего зубного нерва и премаксиллы, от которого она растет во всех направлениях, вниз для формирования верхнечелюстного лобного отростка, назад для формирования скулового отростка, внутрь для формирования нёбного отростка, вниз для формирования альвеолярного отростка и вперед для формирования поверхностных тканей верхней челюсти.
У новорожденного верхняя челюсть плотная, короткая и широкая, позже она растет вниз, вперед и наружу в основном за счет поверхностного разрастания кости и интерстициального разрастания костных швов, что увеличивает длину, ширину и высоту верхней челюсти. Латеральная костная пластинка верхней челюсти тоньше медиальной костной пластинки, а верхнечелюстной бугорок, где расположены верхнечелюстные зубы мудрости, также тоньше.
Верхнечелюстная пазуха начинает формироваться в третьем триместре эмбриона и при рождении остается примитивной структурой диаметром около 5-10 мм. Ее развитие в основном завершается после рождения, между 12 и 14 годами, а позже, по мере роста верхнечелюстной пазухи по направлению к альвеолярному отростку, верхнечелюстная пазуха приближается к корням зубов и полностью развивается к 18 годам.
Рост и развитие зубов мудрости и их прорезывание
1. рост и развитие зубов мудрости
Рост и развитие зуба — это непрерывный процесс, включающий развитие зародыша зуба, формирование тканей и прорезывание. Зародыш зуба мудрости начинает формироваться в нижнечелюстной ветви в возрасте 4-5 лет, твердые ткани начинают формироваться в возрасте 7-10 лет, а прорезывание начинается в возрасте 17-21 года.
(1) Развитие зубного эмбриона
Зубной зачаток образуется в результате пролиферации клеток соединительной ткани на конце зубной пластинки и состоит из трех основных частей.
Эмалеобразующий аппарат: зарождается в эктодерме ротовой полости и образует эмаль.
Сосочки: возникают из эктодермальной мезодермы и формируют пульпу и дентин.
Зубная капсула: берет начало в эктодермальной мезодерме и формирует дентин, периодонт и внутреннюю альвеолярную кость. Это эктодермальная мезенхимальная соединительная ткань, которая окружает эмалеобразующий аппарат и поверхность зубного сосочка и играет важную роль в процессе прорезывания зуба.
После образования сосочков на нижнем язычном конце зародыша зуба формируется соответствующий зародыш постоянного зуба, а зародыш постоянного моляра формируется свободным концом боковой пластинки, растущей к дистальному центру и соответствующей длине дуг верхней и нижней челюстей. Вначале в челюстной кости недостаточно места для размещения этих зародышей, поэтому верхние и нижние моляры сначала развиваются своими фузиформными поверхностями в дистоцентральном и проксимоцентральном направлениях соответственно, а затем перемещаются в свои нормальные положения благодаря развитию челюстной кости и росту корней зубов.
(2) Формирование зубных тканей
Формирование твердых тканей зубов начинается в центрах роста, которые расположены на клыках моляров, и каждый центр роста образует лепестки роста, а лепестки роста сливаются, образуя развивающуюся борозду.
① Формирование эмали и дентина
Сначала дентинообразующие клетки образуют слой дентина и отступают к центру пульпы, затем эмалеобразующие клетки выделяют слой эмали и отступают к периферии, и так далее, в перекрестном процессе, пока не будет достигнута толщина коронки. Коронка зуба мудрости полностью формируется примерно в возрасте 12-16 лет. (см. рис. 1)
② Формирование корня зуба
Корень зуба начинает развиваться в тот момент, когда коронка завершает свое развитие. Корень растет из эпителиальной оболочки корня, которая окружена сосочком, дифференцирующимся в дентинообразующие клетки и образующим корневой дентин, внутри которого сосочек образует пульпу. Эпителиальная оболочка корня продолжает расти от коронки и изгибается под углом 45 к пульпе, образуя дискообразную структуру, называемую эпителиальной перегородкой. Эпителиальная перегородка окружает отверстие, открытое в пульпу, которое является будущим апикальным отверстием.
Так происходит развитие корней до образования зоны бифуркации множественных корней. При образовании множественных корней из эпителиальной перегородки сначала вырастают два или три язычных выступа, которые соединяются с контралатеральным выступом и делят единственное фораменное отверстие на два или три форамена, которые в дальнейшем образуют два или три корня, каждый с одинаковой скоростью роста. Во время развития корней положение эпителиального отдела остается неизменным, а по мере удлинения корней зародыш перемещается к устью и обеспечивает просвет для продолжения роста корней.
(3) Формирование тканей пародонта
Когда формируется корень зуба, клетки в окружающей его капсуле дифференцируются в одонтогенные остеобласты, фибробласты и остеокласты, формируя зубную кость, периодонт и альвеолярную кость соответственно.
2. прорезывание зубов мудрости
Прорезывание зуба — это сложный процесс, в котором коронка формируется и движется к симфизарной поверхности, пересекая костную крипту и слизистую оболочку полости рта, чтобы достичь функционального положения.
(1) Механизм извержения
Прорезывание зуба — сложный процесс, включающий множество факторов, и механизм прорезывания еще не до конца изучен.
(1) Резорбция альвеолярной кости
Во время прорезывания происходит обширное ремоделирование кости в альвеолярной крипте, с остеокласт-регулируемой резорбцией кости на симфизе и регенерацией кости в базальной области вокруг развивающегося корня зуба. Этот процесс важен для прорезывания зубов, а в случае не прорезавшихся зубов, погребенных в альвеолярной кости, ключом к прорезыванию является формирование эруптивного канала путем резорбции кости. Кроме того, образование новой кости в апикальной области развивающегося зуба является одной из движущих сил прорезывания.
Роль зубной капсулы
Эти события регулируются зубной капсулой, которая изменяется в симфизарной, периферической и апикальной областях зуба. Капсула в симпатической области соединена с lamina propria слизистой оболочки полости рта и образует направляющий канал, где мононуклеарные клетки капсулы увеличиваются во время прорезывания и получают сигналы от эмалеобразующего эпителия, который затем мигрирует на поверхность костной ловушки для трансформации в остеобласты и поглощения альвеолярной кости для формирования эруптивного канала по мере продвижения зуба в сторону коронки.
Затем корень растет, чтобы заполнить пассивно созданное пространство, апикальная капсульная ткань обеспечивает необходимое пространство для формирования корня и направляет его рост в нормальном направлении, отложение альвеолярной кости у основания также является одной из движущих сил для прорезывания зуба; вокруг корня капсульная ткань формирует периодонт, где сокращение фибробластов, которых большинство, приводит к сокращению волокон периодонта, вытягивая зуб в направлении прорезывания, изменение, которое начинается, когда зуб попадает в рот. Эти изменения начинают происходить после того, как зуб попадает в полость рта. Кроме того, зубной мешок может выделять регуляторные факторы, которые взаимодействуют с цитокинами, выделяемыми ретикулярным слоем звездчатого тела, и регулируют прорезывание зуба.
Предполагается, что эмбрион постоянного зуба находится в системе равновесия гидростатического давления в альвеолярной кости и что равновесие нарушается, когда молочный зуб подвергается окклюзионным или ортодонтическим нагрузкам. Зубная капсула, окружающая эмбрион постоянного зуба, преобразует гидростатическое давление в биохимические сигналы от внутри- и внеклеточного матрикса, производя ряд морфологических, цитологических и биохимических изменений, которые регулируют прорезывание зуба.
(2) Процесс извержения можно разделить на три следующие фазы.
(1) Предварительная эрупция
Основным изменением является перемещение зубного эмбриона внутри альвеолярной кости во время формирования корня зуба. Это движение происходит двумя способами: либо эмбрион движется как единое целое, либо меняется центр эмбриона, так как часть эмбриона остается неподвижной, а другая часть продолжает расти. Первое относится к перемещению зародыша зуба в целом в направлении формирования костной ткани вследствие резорбции костной ткани и формирования костной ткани в противоположном направлении во время развития челюсти; второе относится к формированию корня зуба с эпителиальным отделом в фиксированном положении, постепенному перемещению коронки к слизистой оболочке полости рта и увеличению высоты альвеолярного отростка.
② Период появления
Зуб попадает в полость рта через эруптивный канал до окклюзионного контакта, начиная с формирования корня 2/3 зуба. Зубы мудрости обычно прорезываются в возрасте от 17 до 21 года.
(iii) Позднее извержение
Также называемый функциональным периодом прорезывания, когда зуб прорезывается до установления окклюзии, окружающие периодонтальные и костные ткани изменяются, апикальный дентин и дентин откладываются, и верхушка корня полностью формируется, обычно через 2-3 года, а корень зуба мудрости полностью формируется примерно в возрасте 18-25 лет. Постоянный износ симфизарных поверхностей также компенсируется небольшим синергическим движением зубов, в дополнение к небольшому боковому движению зубов.
Взаимосвязь между челюстной костью, развитием зуба мудрости и непроходимостью зуба мудрости
1. врожденные факторы
(1) Дегенерация развития челюстной кости
С постоянным совершенствованием пищи жевательная функция человека снижается, а рост и развитие челюстей также значительно ухудшаются, в основном в отношении длины, ширины и высоты нижнечелюстного отростка и челюстной дуги, из которых наиболее очевидными являются ширина нижнечелюстного отростка и отступающие альвеолы. Кроме того, с возрастом нижнечелюстной угол становится меньше, резорбция переднего края нижнечелюстного отростка уменьшается, а недостаточный рост длины нижней челюсти также является причиной обструкции нижнечелюстных зубов мудрости.
(2) Абразивные зазоры
У первобытных людей высота зубов и ширина проксимальных и дистальных мезиальных зубов постоянно стирались, чтобы зубы, расположенные за ними, могли поочередно наклоняться в сторону проксимальных мезиальных. У современных людей прорезывание зубов мудрости задерживается до возраста 18-25 лет из-за уменьшения износа зубов, а рост челюстной кости почти застопорился.
(3) Наследственное и смешанное происхождение
Наследственность и примесь потомства также являются причиной. Существует три типа проявления наследственных признаков: один из них — смешанный, другой — смешанный, а третий — взаимоисключающий. Смешанный тип представляет собой смесь признаков от обоих родителей, при этом у потомства формируются новые признаки, отличные от признаков обоих родителей. Гибридный тип представляет собой смесь потомства, выражающего формы обоих родителей. Взаимоисключающий тип — это когда в потомстве проявляются генетические признаки только одного из родителей.
(4) Патологические факторы
Некоторые системные заболевания или локализованные патологии влияют на развитие длины челюсти, приводя к неправильной форме или блокировке зубов, например, синдром врожденной аномальной челюсти, хондродисплазия, а также эндокринные заболевания, такие как гипотиреоз или гипопитуитаризм, которые также могут влиять на рост челюсти, приводя к позднему прорезыванию зубов и блокировке зубов мудрости. Травма или инфекция челюстной кости или такие заболевания, как анкилоз височно-нижнечелюстного сустава, могут нарушить рост челюстной кости и привести к обструкции зубов или неправильному прикусу.
2. приобретенные факторы
(1) Изменение угла наклона коронки зуба мудрости и изменения в морфологии корня.
Как уже упоминалось ранее, нижнечелюстные зубы мудрости развиваются в нижнечелюстном отростке, и поверхность зуба в начале находится под определенным углом к плоскости нижней челюсти, т.е. передний угол наклона, для того чтобы получить нормальное прорезывание, должен пройти вертикальный процесс, чем меньше передний угол наклона, тем больше благоприятных условий для прорезывания. Изменение переднего наклона может быть вызвано тем, что проксимальная и дистальная мезиальные части коронки и проксимальный и дистальный мезиальные корни зуба мудрости растут не с одинаковой скоростью. Если рост проксимальной мезиальной части коронки и проксимального мезиального корня опережает или превышает рост дистальной мезиальной части коронки и дистального мезиального корня, зуб мудрости может прорезаться вертикально, а проксимальный мезиальный корень, который часто виден на рентгеновском снимке, изогнут дистально и немного длиннее дистального мезиального корня; если рост дистальной мезиальной части коронки и дистального мезиального корня опережает или превышает рост дистальной мезиальной части коронки и дистального мезиального корня, зуб мудрости может наклоняться проксимально и казаться заблокированным проксимально. Часто видно, что дистальный мезиальный корень изогнут проксимально и немного длиннее проксимального мезиального корня.
(2) Расстояние между дистальной мезиальной частью второго моляра и восходящей ветвью нижней челюсти
Расстояние между высокой точкой дистального мезиального профиля коронки второго моляра и горизонтальным расстоянием восходящей ветви нижней челюсти должно быть больше или равно расстоянию между проксимальной и дистальной мезиальными коронками третьего моляра, чтобы зуб мудрости мог прорезаться. (См. рис. 3 и рис. 4)
(3) Переднее расширение прикуса
В обструкции правого нижнего зуба мудрости участвуют два фактора: первый — угол наклона коронки; второй — небольшой зазор между проксимальным мезиальным краем зуба мудрости и дистальным мезиальным краем второго моляра.
(4) Зазор между дистальным мезиальным краем второго моляра и проксимальным мезиальным краем коронки зуба мудрости
Даже если окклюзионная поверхность коронки третьего моляра, угол наклона менее 35 градусов или угол, который позволяет прорезывание, даже если промежуток между высокой точкой дистального мезиального профиля коронки второго моляра и проксимальной мезиальной частью восходящей ветви нижней челюсти может достичь прорезывания третьего зуба мудрости, если проксимальный мезиальный край третьего моляра находится очень близко к дистальной мезиальной коронке, шейке или корню второго моляра или был соприкоснут или может быть введен, то зуб мудрости не сможет достичь прорезывания, поэтому дистальная мезиальная коронка второго моляра, шейка корня Горизонтальное расстояние между уровнем дистальной мезиальной коронки и проксимальным мезиальным краем коронки третьего моляра также является фактором прорезывания зуба мудрости.
(5) Окклюзионное соотношение первых моляров и обструкция зубов мудрости
Окклюзионные взаимоотношения между верхнечелюстными и нижнечелюстными зубами связаны с прорезыванием зубов мудрости. Клинический вывод заключается в том, что нижнечелюстные обструктивные зубы мудрости связаны с челюстными взаимоотношениями между верхними и нижними шестыми зубами и охватом верхнечелюстного зубного ряда над нижнечелюстным.