[Этиология].
Патогенез коронарного атеросклероза сложен и еще не до конца изучен. По данным большого количества эпидемиологических и экспериментальных исследований, основными причинными факторами являются: высококалорийная, высокожировая и высокосахарная диета, курение, высокий уровень липидов в крови, гипертония, диабет, ожирение, низкая физическая активность, напряженная умственная работа, эмоциональный стресс, психическое напряжение, мужчины среднего и пожилого возраста, низкий уровень липопротеинов высокой плотности, нарушение функции свертывания крови и др. В некоторых случаях могут присутствовать семейные генетические факторы. Сяо Шилян, отделение кардиохирургии, больница медицинского колледжа Уханьского союза
[Патологические изменения].
Анатомия коронарной артерии: Коронарная артерия — это кровеносный сосуд, снабжающий кровью и кислородом сердечную мышцу, и ее анатомическая форма весьма разнообразна. В нормальных условиях коронарная артерия имеет две ветви, левую и правую, которые открываются в левый и правый коронарный синус восходящей аорты соответственно.
Основной ствол левой коронарной артерии диаметром около 4-5 мм и длиной 0,5-2 см. Выйдя из восходящей аорты, он направляется вниз слева за общим стволом легочной артерии и делится на переднюю нисходящую и крестцовую ветви вдоль левой атриовентрикулярной борозды между общим стволом легочной артерии и левой ушной раковиной.
Передняя нисходящая ветвь является продолжением основного ствола левой коронарной артерии и проходит по передней межжелудочковой борозде, затем вокруг верхушечной выемки к задней стенке сердца, где она совпадает с задней нисходящей ветвью правой коронарной артерии в нижней трети задней межжелудочковой борозды. Передняя нисходящая ветвь отдает такие ветви, как левая коническая ветвь, косая ветвь, передняя ветвь левого желудочка, передняя ветвь правого желудочка и передняя септальная ветвь. Область кровоснабжения включает корень главного ствола аорты и легочной артерии, часть стенки левого предсердия, часть передней стенки левого желудочка, часть передней стенки правого желудочка, большую часть желудочковой перегородки (верхнюю и переднюю), апикальную область и переднюю папиллярную мышцу.
Гиральная ветвь отходит от основного ствола левой коронарной артерии и следует по левой атриовентрикулярной борозде непосредственно перед основанием левой ушной раковины, направляется влево и назад, а затем спускается через левый край сердца к диафрагме. Основными ветвями являются несколько левых краевых ветвей, задняя боковая ветвь левого желудочка и атриовентрикулярная ветвь вдоль левой атриовентрикулярной борозды. Атриовентрикулярная ветвь иногда (примерно в 10% случаев) длиннее и отдает от своего конца заднюю нисходящую ветвь и артерию атриовентрикулярного узла. 30% людей имеют гиральную ветвь, которая также отдает артерию синусового узла. Гиральные ветви питают боковые и задние стенки левого желудочка, левое предсердие и иногда диафрагмальную поверхность желудочка, переднюю папиллярную мышцу, заднюю папиллярную мышцу, часть желудочковой перегородки, АВ-узел, АВ-пучок и синоатриальный узел.
Правая коронарная артерия выходит из синуса правого коронарного клапана рядом с основанием правого ушка и направляется наружу и вниз вдоль правой атриовентрикулярной борозды. Достигнув заднего соединения желудочка, предсердия и межжелудочковой перегородки с желудочковой перегородкой в атриовентрикулярной борозде, она делится на две ветви: правую заднюю нисходящую ветвь в задней межжелудочковой борозде по направлению к апикальной области и меньшую артерию атриовентрикулярного узла, поворачивающую вверх. Основными ветвями правой коронарной артерии являются правая коническая ветвь, ветвь правого предсердия, ветвь синусового узла, передняя ветвь правого желудочка, задняя боковая ветвь правого желудочка, задняя ветвь перегородки, задняя нисходящая ветвь и артерия атриовентрикулярного узла. Зона питания правой коронарной артерии включает правое предсердие, синусовый узел, отточный тракт правого желудочка, легочный конус, переднюю стенку правого желудочка, заднюю стенку правого желудочка, нижнюю треть желудочковой перегородки и атриовентрикулярный узел. Пациенты с преобладанием правой коронарной артерии также снабжают кровью часть левого желудочка и верхушечную часть сердца. Распределение правых и левых коронарных артерий на диафрагмальной поверхности сердца весьма разнообразно, и когда стенотическое поражение возникает в ветви коронарной артерии, снабжающей большую площадь, область ишемического повреждения миокарда оказывается более обширной и тяжелой (рис. 3).
(1) Передний вид (2) Задний вид
(3) Правая передняя косая проекция (4) Левая передняя косая проекция
Рисунок 3 Анатомия коронарной артерии
[Постановка].
Распределение левых и правых коронарных артерий можно разделить на три основных типа в зависимости от источника кровоснабжения поперечной области сердца, то есть места соединения желудочков, предсердий и межпредсердной перегородки по обе стороны от задней стенки сердца.
(1) Тип с преобладанием правой коронарной артерии Этот тип является наиболее распространенным и составляет около 80% случаев. Правая коронарная артерия толстая и длинная, снабжает кровью заднюю стенку правого желудочка и через сердечный перекрест часть задней стенки левого желудочка и заднюю часть желудочковой перегородки от задней нисходящей ветви.
(2) Доминирующая левая коронарная артерия Правая коронарная артерия маленькая, а задняя нисходящая ветвь от левой коронарной артерии syrinx снабжает кровью заднюю стенку левого и правого желудочков и желудочковую перегородку.
Левая и правая коронарные артерии посылают заднюю нисходящую ветвь к задней стенке левого и правого желудочков (рис. 4).
(1) Доминирующая правая коронарная артерия
(2) Доминирование левой коронарной артерии
(3) Левая и правая коронарные артерии однородны
Рисунок 4 Типы распределения левой и правой коронарных артерий
Патологическая анатомия: Большинство коронарных атеросклеротических поражений возникает в проксимальном сегменте ветвей главной коронарной артерии, в пределах около 5 см от отверстия аорты, часто в атриовентрикулярной борозде, в окружении ветвей главной коронарной артерии, окруженных жировой тканью, в месте, благоприятном для хирургического лечения. При наличии гипертонии или диабета поражение обширное и может вовлекать мелкие ветви коронарных артерий. Атеросклеротические поражения в основном затрагивают интиму коронарных артерий. На ранних стадиях заболевания липидные и липидсодержащие макрофаги инфильтрируют интиму и мезангиальные клетки, утолщая интиму с желтыми пятнами. По мере повреждения эндотелиальных клеток и повышения интимальной проницаемости, возникающих вследствие различных причин, липидная инфильтрация усиливается, и пятна постепенно увеличиваются в размерах, образуя бляшки или стрии. Очаговый плотный пластинчатый коллаген также присутствует в интиме, а поражения, охватывающие весь периметр интимы, могут привести к сужению просвета или обструкции. Поражения уменьшают кровоток в коронарных артериях, что приводит к недостаточному снабжению миокарда кровью и кислородом во время физической нагрузки или даже в состоянии покоя, что в тяжелых случаях может привести к инфаркту миокарда. Коронарные атеросклеротические поражения могут осложняться кровотечением, тромбозом и аневризмами. Когда атеросклеротические поражения разрываются и кровоточат, липиды попадают в просвет сосуда, легко вызывая эмболию дистальных сосудов и провоцируя тромбоз, а гематома стенки сосуда, в свою очередь, может постепенно формировать грануляционную ткань и фиброз. Острая фаза эндотелиального кровоизлияния может ускорить спазм коронарных артерий и ветвей коллатерального кровообращения, усугубляя степень ишемии миокарда. Тромбоз часто возникает в сочетании с кровоизлиянием и может привести к эмболии дистальных сосудов и фиброзу стенок сосудов. Аневризмы редко встречаются в коронарных артериях с некрозом среднего слоя стенки сосуда под атеросклеротической бляшкой, но в большинстве случаев только в одном сосуде имеется аневризма, которая может достигать 2,5 см в диаметре и может содержать тромб, но просвет остается открытым. В случаях атеросклеротического поражения, вызывающего стеноз коронарной артерии, который ограничивается одной ветвью коронарной артерии и медленно прогрессирует, ветвь движения между поражением и соседней коронарной артерией значительно расширяется, и может быть установлено эффективное коллатеральное кровообращение, обеспечивающее адекватное кровоснабжение миокарда в пораженной области. Если поражение затрагивает более одного сосуда, или если стеноз прогрессирует быстрее, а коллатеральное кровообращение недостаточно налажено, или если имеет место кровопотеря, гематома, тромбоз или спазм стенки сосуда, то может возникнуть тяжелая ишемия миокарда или даже инфаркт миокарда. Атрофия ткани миокарда или даже некроз вплоть до разрыва или последующего фиброзного рубцевания может вызвать серьезное нарушение сократительной функции миокарда, что приводит к аритмии или сердечной недостаточности. Чем больше степень ишемии миокарда, тем серьезнее повреждения. Левая коронарная артерия обеспечивает наибольший приток крови в коронарное кровообращение, поэтому заболевания сердца, вызванные обструкцией левой коронарной артерии и ее ветвей, протекают тяжелее, чем заболевания правой коронарной артерии.