Определение субарахноидального кровоизлияния (САГ)
Поверхность человеческого мозга изнутри наружу покрыта тремя мембранами: мягкими менингами, арахноидальной мембраной и твердой мозговой оболочкой. Полость между арахноидальной и мягкой менингами называется субарахноидальным пространством и обычно заполнена бесцветной, прозрачной спинномозговой жидкостью. При разрыве сосуда головного мозга кровь попадает в субарахноидальное пространство, что называется субарахноидальным кровоизлиянием (САГ).
Причины САГ
В зависимости от причины возникновения САГ классифицируется как травматическая или спонтанная. Травматический, как следует из названия, связан с травмой головы и здесь не рассматривается. Наиболее распространенной причиной спонтанной САГ является разрыв внутричерепных аневризм, на долю которых приходится около 75% случаев, затем следуют цереброваскулярные мальформации, на долю которых приходится около 5-10% случаев.
Клинические проявления САГ
Начало САГ характеризуется сильной головной болью, выпрямлением шеи, самоиндуцируемой «раздирающей» или «поражающей током» головной болью, часто сопровождаемой тошнотой и рвотой, а в тяжелых случаях — судорогами, потерей сознания и даже остановкой дыхания и сердца. Около 10-15% пациентов умирают, не доехав до больницы. Диагноз может быть поставлен с помощью КТ головы, которая показывает высокую плотность в субарахноидальном пространстве; в случае небольшого кровотечения КТ может быть не диагностирована, и иногда для подтверждения диагноза требуется люмбальная пункция.
Лечение САГ
Лечение САГ представляет собой сочетание симптоматической и этиологической терапии. Симптоматическое лечение включает дегидратирующие препараты для снижения внутричерепного давления, гемостаз, седацию, анальгезию, профилактику церебрального вазоспазма, нутритивную поддержку и функциональную реабилитацию. Этиологическое лечение является наиболее важным, т.е. понимание того, что вызывает САГ, прежде чем назначать целенаправленное лечение. Причину САГ можно определить с помощью неинвазивных методов диагностики, таких как МРА (магнитно-резонансная ангиография) и КТА (томографическая ангиография), но золотым стандартом для подтверждения причины по-прежнему является инвазивная цифровая субтракционная церебральная ангиография, известная как ДСА. Для этого теста необходимо проколоть бедренную артерию и ввести катетер в дугу аорты, а затем в мозговую артерию, через которую в мозговую артерию вводится контрастное вещество, благодаря чему на экране рентгеновской рентгеноскопии четко и динамично отображаются изображения кровеносных сосудов мозга, а из полученного статичного изображения можно проявить негативную пленку. Исследование DSA позволяет врачу определить характер, расположение, морфологию и тяжесть основного цереброваскулярного поражения, вызвавшего САГ, и использовать это для формулирования следующего шага в лечении.
Если САГ вызван разрывом внутричерепной аневризмы, требуется срочная операция, чтобы «разрушить» аневризму. Почему необходимо неотложное лечение? Согласно статистике, у 20% пациентов с разрывом аневризмы САГ повторится в течение 2 недель после первого кровотечения, а остаточная смертность в течение года составляет 60-80%. Устранение этой несвоевременной бомбы как можно скорее предотвратит ее «повторный взрыв». Существует два варианта хирургического лечения аневризмы: краниотомия или интервенционная эмболизация, но точный выбор типа процедуры требует доказательной медицины и общения пациента с врачом.
Если САГ вызвана разрывом цереброваскулярной мальформации, то после рассасывания кровоизлияния и стабилизации состояния можно провести хирургическое лечение цереброваскулярной мальформации. Поскольку вероятность повторного кровотечения в ближайшем будущем после кровотечения из цереброваскулярной мальформации не очень высока, а частота повторных кровотечений в течение 1 года составляет 4-18%, операция может быть проведена элективно и не требует такой срочности, как при аневризме. Небольшие сосудистые мальформации диаметром менее 4 см также можно лечить с помощью Гамма-ножа — разновидности гамма-стереотаксической лучевой терапии. Крупные сосудистые мальформации трудно вылечить одной интервенционной эмболизацией, и часто требуется несколько эмболизаций или комбинированное лечение с использованием Гамма-ножа.
Если САГ вызван тлеющим заболеванием, то в более поздние сроки может быть рассмотрено хирургическое лечение, такое как наложение заплаты на височную мышцу и шунтирование сосудов. Впервые обнаруженная в Японии, тлеющая болезнь, также известная как болезнь Моямойя, — это цереброваскулярное заболевание с необъяснимой прогрессирующей окклюзией церебральных артерий, названное так потому, что на церебральной ангиографии оно выглядит как дымоподобное компенсаторное разрастание капилляров у основания черепа. Это не входит в объем интервенционного лечения.
В некоторых случаях причина САГ не установлена, т.е. результаты церебральной ангиографии нормальные. У таких пациентов часто наблюдается доброкачественное течение, и они не склонны к повторным кровотечениям в дальнейшем. Однако следует отметить, что иногда встречаются ложноотрицательные результаты церебральной ангиографии, т.е. органические цереброваскулярные поражения пропускаются из-за неопытности врача, отсутствия современного аппаратного оборудования или тромбоза внутри аневризмы.
Наконец, важно выделить САГ с разрывом аневризмы, который занимает третье место по частоте цереброваскулярных катастроф после церебрального инфаркта и гипертензивного церебрального кровоизлияния. Процесс кровотечения из разорвавшейся аневризмы очень короткий и скоротечный. Разрыв аневризмы вызывает быстрое повышение давления в мозге, и градиент давления между внутренней и внешней сторонами аневризмы немедленно выравнивается, так что кровь больше не вытекает наружу, а на месте разрыва вскоре образуется тромб, что дает возможность как можно быстрее вылечить пострадавшего. Однако этот тромб очень нестабилен и растворится в течение короткого периода времени (около 2 недель), вызывая повторное кровотечение из аневризмы, что увеличит смертность в геометрической прогрессии. Поэтому, как только аневризмальная САГ будет точно установлена, хирургическое вмешательство должно быть проведено как можно скорее.
Определение субарахноидального кровоизлияния (САГ)
Поверхность человеческого мозга покрыта тремя оболочками: мягкой менингеальной, арахноидальной и твердой мозговой оболочками, в порядке убывания. Полость между арахноидальной и мягкой менингами называется субарахноидальным пространством и обычно заполнена бесцветной, прозрачной спинномозговой жидкостью. При разрыве сосуда головного мозга кровь попадает в субарахноидальное пространство, что называется субарахноидальным кровоизлиянием (САГ).
Причины САГ
В зависимости от причины возникновения САГ классифицируется как травматическая или спонтанная. Травматический, как следует из названия, связан с травмой головы и здесь не рассматривается. Наиболее распространенной причиной спонтанной САГ является разрыв внутричерепных аневризм, на долю которых приходится около 75% случаев, затем следуют цереброваскулярные мальформации, на долю которых приходится около 5-10% случаев.
Клинические проявления САГ
Начало САГ характеризуется сильной головной болью, выпрямлением шеи, самоиндуцируемой «раздирающей» или «поражающей током» головной болью, часто сопровождаемой тошнотой и рвотой, а в тяжелых случаях — судорогами, потерей сознания и даже остановкой дыхания и сердца. Около 10-15% пациентов умирают, не доехав до больницы. Диагноз может быть поставлен с помощью КТ головы, которая показывает высокую плотность в субарахноидальном пространстве; в случае небольшого кровотечения КТ может быть не диагностирована, и иногда для подтверждения диагноза требуется люмбальная пункция.
Лечение САГ
Лечение САГ представляет собой сочетание симптоматической и этиологической терапии. Симптоматическое лечение включает дегидратирующие препараты для снижения внутричерепного давления, гемостаз, седацию, анальгезию, профилактику церебрального вазоспазма, нутритивную поддержку и функциональную реабилитацию. Этиологическое лечение является наиболее важным, т.е. понимание того, что вызывает САГ, прежде чем назначать целенаправленное лечение. Причину САГ можно определить с помощью неинвазивных методов диагностики, таких как МРА (магнитно-резонансная ангиография) и КТА (томографическая ангиография), но золотым стандартом для подтверждения причины по-прежнему является инвазивная цифровая субтракционная церебральная ангиография, известная как ДСА. Для этого теста необходимо проколоть бедренную артерию и ввести катетер в дугу аорты, а затем в мозговую артерию, через которую в мозговую артерию вводится контрастное вещество, благодаря чему на экране рентгеновской рентгеноскопии четко и динамично отображаются изображения кровеносных сосудов мозга, а из полученного статичного изображения можно проявить негативную пленку. Исследование DSA позволяет врачу определить характер, расположение, морфологию и тяжесть основного цереброваскулярного поражения, вызвавшего САГ, и использовать это для формулирования следующего шага в лечении.
Если САГ вызван разрывом внутричерепной аневризмы, требуется срочная операция, чтобы «разрушить» аневризму. Почему необходимо неотложное лечение? Согласно статистике, у 20% пациентов с разрывом аневризмы САГ повторится в течение 2 недель после первого кровотечения, а остаточная смертность в течение года составляет 60-80%. Устранение этой несвоевременной бомбы как можно скорее предотвратит ее «повторный взрыв». Существует два варианта хирургического лечения аневризмы: краниотомия или интервенционная эмболизация, но точный выбор типа процедуры требует доказательной медицины и общения пациента с врачом.
Если САГ вызвана разрывом цереброваскулярной мальформации, то после рассасывания кровоизлияния и стабилизации состояния можно провести хирургическое лечение цереброваскулярной мальформации. Поскольку вероятность повторного кровотечения в ближайшем будущем после кровотечения из цереброваскулярной мальформации не очень высока, а частота повторных кровотечений в течение 1 года составляет 4-18%, операция может быть проведена элективно и не требует такой срочности, как при аневризме. Небольшие сосудистые мальформации диаметром менее 4 см также можно лечить с помощью Гамма-ножа — разновидности гамма-стереотаксической лучевой терапии. Крупные сосудистые мальформации трудно вылечить одной интервенционной эмболизацией, и часто требуется несколько эмболизаций или комбинированное лечение с использованием Гамма-ножа.
Если САГ вызван тлеющим заболеванием, то в более поздние сроки может быть рассмотрено хирургическое лечение, такое как наложение заплаты на височную мышцу и шунтирование сосудов. Впервые обнаруженная в Японии, тлеющая болезнь, также известная как болезнь Моямойя, — это цереброваскулярное заболевание с необъяснимой прогрессирующей окклюзией церебральных артерий, названное так потому, что на церебральной ангиографии оно выглядит как дымоподобное компенсаторное разрастание капилляров у основания черепа. Это не входит в объем интервенционного лечения.
В некоторых случаях причина САГ не установлена, т.е. результаты церебральной ангиографии нормальные. У таких пациентов часто наблюдается доброкачественное течение, и они не склонны к повторным кровотечениям в дальнейшем. Однако следует отметить, что иногда встречаются ложноотрицательные результаты церебральной ангиографии, т.е. органические цереброваскулярные поражения пропускаются из-за неопытности врача, отсутствия современного аппаратного оборудования или тромбоза внутри аневризмы.
Наконец, важно выделить САГ с разрывом аневризмы, который занимает третье место по частоте цереброваскулярных катастроф после церебрального инфаркта и гипертензивного церебрального кровоизлияния. Процесс кровотечения из разорвавшейся аневризмы очень короткий и скоротечный. Разрыв аневризмы вызывает быстрое повышение давления в мозге, и градиент давления между внутренней и внешней сторонами аневризмы немедленно выравнивается, так что кровь больше не вытекает наружу, а на месте разрыва вскоре образуется тромб, что дает возможность как можно быстрее вылечить пострадавшего. Однако этот тромб очень нестабилен и растворится в течение короткого периода времени (около 2 недель), вызывая повторное кровотечение из аневризмы, что увеличит смертность в геометрической прогрессии. Поэтому, как только аневризмальная САГ будет точно установлена, хирургическое вмешательство должно быть проведено как можно скорее.
Определение субарахноидального кровоизлияния (САГ)
Поверхность человеческого мозга покрыта тремя оболочками: мягкой менингеальной, арахноидальной и твердой мозговой оболочками, в порядке убывания. Полость между арахноидальной и мягкой менингами называется субарахноидальным пространством и обычно заполнена бесцветной, прозрачной спинномозговой жидкостью. При разрыве сосуда головного мозга кровь попадает в субарахноидальное пространство, что называется субарахноидальным кровоизлиянием (САГ).
Причины САГ
В зависимости от причины возникновения САГ классифицируется как травматическая или спонтанная. Травматический, как следует из названия, связан с травмой головы и здесь не рассматривается. Наиболее распространенной причиной спонтанной САГ является разрыв внутричерепных аневризм, на долю которых приходится около 75% случаев, затем следуют цереброваскулярные мальформации, на долю которых приходится около 5-10% случаев.
Клинические проявления САГ
Начало САГ характеризуется сильной головной болью, выпрямлением шеи, самоиндуцируемой «раздирающей» или «поражающей током» головной болью, часто сопровождаемой тошнотой и рвотой, а в тяжелых случаях — судорогами, потерей сознания и даже остановкой дыхания и сердца. Около 10-15% пациентов умирают, не доехав до больницы. Диагноз может быть поставлен с помощью КТ головы, которая показывает высокую плотность в субарахноидальном пространстве; в случае небольшого кровотечения КТ может быть не диагностирована, и иногда для подтверждения диагноза требуется люмбальная пункция.
Лечение САГ
Лечение САГ представляет собой сочетание симптоматической и этиологической терапии. Симптоматическое лечение включает дегидратирующие препараты для снижения внутричерепного давления, гемостаз, седацию, анальгезию, профилактику церебрального вазоспазма, нутритивную поддержку и функциональную реабилитацию. Этиологическое лечение является наиболее важным, т.е. понимание того, что вызывает САГ, прежде чем назначать целенаправленное лечение. Причину САГ можно определить с помощью неинвазивных методов диагностики, таких как МРА (магнитно-резонансная ангиография) и КТА (томографическая ангиография), но золотым стандартом для подтверждения причины по-прежнему является инвазивная цифровая субтракционная церебральная ангиография, известная как ДСА. Для этого теста необходимо проколоть бедренную артерию и ввести катетер в дугу аорты, а затем в мозговую артерию, через которую в мозговую артерию вводится контрастное вещество, благодаря чему на экране рентгеновской рентгеноскопии четко и динамично отображаются изображения кровеносных сосудов мозга, а из полученного статичного изображения можно проявить негативную пленку. Исследование DSA позволяет врачу определить характер, расположение, морфологию и тяжесть основного цереброваскулярного поражения, вызвавшего САГ, и использовать это для формулирования следующего шага в лечении.
Если САГ вызван разрывом внутричерепной аневризмы, требуется срочная операция, чтобы «разрушить» аневризму. Почему необходимо неотложное лечение? Согласно статистике, у 20% пациентов с разрывом аневризмы САГ повторится в течение 2 недель после первого кровотечения, а остаточная смертность в течение года составляет 60-80%. Устранение этой несвоевременной бомбы как можно скорее предотвратит ее «повторный взрыв». Существует два варианта хирургического лечения аневризмы: краниотомия или интервенционная эмболизация, но точный выбор типа процедуры требует доказательной медицины и общения пациента с врачом.
Если САГ вызвана разрывом цереброваскулярной мальформации, то после рассасывания кровоизлияния и стабилизации состояния можно провести хирургическое лечение цереброваскулярной мальформации. Поскольку вероятность повторного кровотечения в ближайшем будущем после кровотечения из цереброваскулярной мальформации не очень высока, а частота повторных кровотечений в течение 1 года составляет 4-18%, операция может быть проведена элективно и не требует такой срочности, как при аневризме. Небольшие сосудистые мальформации диаметром менее 4 см также можно лечить с помощью Гамма-ножа — разновидности гамма-стереотаксической лучевой терапии. Крупные сосудистые мальформации трудно вылечить одной интервенционной эмболизацией, и часто требуется несколько эмболизаций или комбинированное лечение с использованием Гамма-ножа.
Если САГ вызван тлеющим заболеванием, то в более поздние сроки может быть рассмотрено хирургическое лечение, такое как наложение заплаты на височную мышцу и шунтирование сосудов. Впервые обнаруженная в Японии, тлеющая болезнь, также известная как болезнь Моямойя, — это цереброваскулярное заболевание с необъяснимой прогрессирующей окклюзией церебральных артерий, названное так потому, что на церебральной ангиографии оно выглядит как дымоподобное компенсаторное разрастание капилляров у основания черепа. Это не входит в объем интервенционного лечения.
В некоторых случаях причина САГ не установлена, т.е. результаты церебральной ангиографии нормальные. У таких пациентов часто наблюдается доброкачественное течение, и они не склонны к повторным кровотечениям в дальнейшем. Однако следует отметить, что иногда встречаются ложноотрицательные результаты церебральной ангиографии, т.е. органические цереброваскулярные поражения пропускаются из-за неопытности врача, отсутствия современного аппаратного оборудования или тромбоза внутри аневризмы.
Наконец, важно выделить САГ с разрывом аневризмы, который занимает третье место по частоте цереброваскулярных катастроф после церебрального инфаркта и гипертензивного церебрального кровоизлияния. Процесс кровотечения из разорвавшейся аневризмы очень короткий и скоротечный. Разрыв аневризмы вызывает быстрое повышение давления в мозге, и градиент давления между внутренней и внешней сторонами аневризмы немедленно выравнивается, так что кровь больше не вытекает наружу, а на месте разрыва вскоре образуется тромб, что дает возможность как можно быстрее вылечить пострадавшего. Однако этот тромб очень нестабилен и растворится в течение короткого периода времени (около 2 недель), вызывая повторное кровотечение из аневризмы, что увеличит смертность в геометрической прогрессии. Поэтому, как только аневризмальная САГ будет точно установлена, хирургическое вмешательство должно быть проведено как можно скорее.