Расщепленный невус века — это пигментный невус, возникающий на коже век, причем половина поражения приходится на верхнее веко, а половина — на нижнее, и часто при закрытых глазах поражение выглядит полным. Существует множество вариантов лечения, большинство из которых требуют хирургического вмешательства, каждый из которых имеет свои показания, преимущества и недостатки. С 1999 года мы использовали лоскут с двойной осью (далее именуемый лоскутом с двойной осью из-за его внешней формы, которая кажется состоящей из двух осей с общим кончиком) для восстановления расщепленного невуса века в 9 случаях с хорошими результатами.
Клинические данные
Из девяти пациентов этой группы трое были мужчинами и шесть — женщинами. Возраст варьировался от 15 до 25 лет. Поражение затрагивало наружную 1/3 верхнего и нижнего века в 4 случаях, наружные 2/3 в 4 случаях и большую часть верхнего и нижнего века в 1 случае. Наименьшее поражение (общая площадь при закрытых глазах) составило 1,0 см × 1,0 см, а наибольшее — 2,5 см × 2,0 см. 7 случаев были на правом глазу и 2 — на левом. 9 случаев имели послеоперационную патологию в виде внутридермального невуса.
Хирургический метод
Глаза пациента были закрыты, и вдоль внешней стороны поражения были проведены линии на расстоянии около 0,1 см и около 0,2 см от края века, чтобы отметить область иссечения. Если край века находится выше уровня кожи, применяется электрокаутеризация для выравнивания кожи. На наружном (или внутреннем) крае поражения на уровне наружного (или внутреннего) канта в каждой из областей верхнего и нижнего века создается топорный лоскут, причем оба лоскута должны быть сонаправлены и симметричны с обеих сторон, с соотношением 1:3-4 между шириной кончика и шириной лоскута, причем «лезвие топора» на проксимальной стороне поражения расширяется примерно до 1/2 поперечного диаметра поражения, придавая ему форму двойного топора.
После начала действия анестезии поражение сначала иссекается по нарисованной линии. Если в процесс вовлечена мышца, она должна быть удалена настолько, насколько это возможно без ущерба для функции, но если вовлечено веко, оно должно быть сохранено. Лоскут поднимается в поверхностном жировом слое, сохраняя центральный кончик (P) без отделения. Лоскут следует повернуть в сторону области дефекта, зафиксировать швом на самом дистальном конце, а затем прерывисто закрыть. Если край лоскута не совпадает с краем раны, его следует переварить равномерно. На крайний конец накладывается шов «V-Y». Наносится внутриглазная мазь и глаз перевязывается.
Типичный случай
Пациентка женщина, 22 года. Поступила в больницу с расщепленным невусом на правом веке. Очаг поражения был размером примерно 2,5 см × 2,0 см (весь очаг поражения при закрытом глазе), приподнятый над кожей, темного цвета, с ростом волос и четкими границами. Пациентка была госпитализирована и прооперирована под местной анестезией 2% лидокаином. Поражение было иссечено от круговой мышцы глаза, сохранив около 0,2 см кожи по краю века. Край лоскута не был равен трабекулярному краю из-за большого размера трабекулярной поверхности, что привело к более выраженной складке с одной стороны трабекулярного края после наложения швов, но кожная складка в основном исчезла к моменту смены повязки через 3 дня после операции, и не было препятствий для кровотока лоскута. В течение 3 лет после операции рецидивов поражения или дисфункции не наблюдалось.
Результаты
Во всех случаях края лоскута не были равны трабекулярным краям интраоперационно, и в трех случаях кожа верхнего и нижнего века была значительно сморщена после наложения швов из-за размера поражения, но она полностью растянулась во время смены повязки через 3 дня после операции и имела хороший внешний вид. Все 9 лоскутов были жизнеспособны, некроза лоскутов не было. Швы снимались периодически на 5 день после операции, и все швы были сняты на 7 день. Во всех случаях при открывании и закрывании глаз не было никаких явных отклонений. Пациенты и врачи остались довольны. Четыре случая были прослежены по письму в течение от 1 до 4 лет, при этом рецидивов поражения или функциональных нарушений не наблюдалось.
Обсуждение
Это темный пигментный невус, который возникает в эмбриональном периоде (примерно до 3 месяцев), когда верхние и нижние веки еще не разделены. Этот невус развивается медленно, но растет быстрее в период полового созревания и эндокринных изменений. Расщепляющиеся невусы век встречаются редко, в основном на коже и крае века, некоторые из них затрагивают конъюнктиву и пластинку века. В некоторых случаях ресницы на расщепленном невусе располагаются беспорядочно, образуя нависающую ресницу и колотую конъюнктиву, вызывая длительное покраснение глаз, боль в глазах и, в тяжелых случаях, влияя на зрение пациента.
Наиболее эффективным методом лечения является хирургическое иссечение. Метод Хьюза в основном используется за рубежом, в то время как в Китае существуют другие хирургические методы, такие как метод Чжана, дугообразный лоскут, многослойная конструкция мультилоскутного трансфера и подковообразный подкожный лоскут[3]. Подмышечный лоскут был впервые использован Рейно в 1983 году для устранения дефектов кожи на носу, а затем был распространен на фланги.
Ай Юфэн разработал лоскут в форме двойного топора и применил его для устранения дефектов кожи век (4-я Национальная конференция по пластической хирургии), получив такие же хорошие результаты. Спектр применения заслонки топора также постепенно расширялся. Использование этого лоскута сыграло важную роль в устранении дефектов кожи на определенных участках лица. Двойной осевой лоскут является продолжением и усовершенствованием осевого лоскута, преимуществами которого являются простота операции, надежность результатов, одинаковый цвет и текстура донорской и реципиентной областей, а также хорошие долгосрочные результаты, которые удовлетворяют семьи и пациентов.
3. пациенты с расщепляющимся невусом века обычно не испытывают дискомфорта в повседневной жизни и в основном приходят в клинику только для того, чтобы решить проблему нарушения цвета кожи. Пациенты обычно не соглашаются на более сложную операцию, которая может повлиять на форму пораженного глаза. Многие пациенты и их семьи неохотно идут на имплантацию из-за сложных проблем с пигментацией и увеличением рубцов в донорской зоне, а также потому, что большинство пигментных невусов в этой области являются внутрикожными.
Применяется более консервативный подход, при котором небольшое количество вовлеченной мышцы иссекается вместе, в то время как весь слой и пластинка века, как правило, должны быть сохранены, если они вовлечены. Если кожа в области поражения неровная, ее следует обрезать с помощью точечной зачистки (током высокой частоты); если есть ущемление, его можно устранить хирургическим путем или выщипать электролитическим способом; если вовлечена конъюнктива век и нет явного дискомфорта, ее можно не лечить; если она влияет на зрение или поражение имеет тенденцию к злокачественному перерождению, его следует полностью или обширно иссечь и восстановить по методу Чжан[2].
4. Хирургические соображения
(1) Этот лоскут показан в основном при поражениях век, которые не превышают 2/3 ширины века, а продольный диаметр поражения обычно не превышает 1/2 высоты верхнего века;
Лоскут должен быть сконструирован с наружным (или внутренним) кантом в качестве центрального кончика, а соотношение ширины кончика к ширине лоскута может составлять 1:3-4, так чтобы лоскут был как можно более двуосным, с «лезвием топора» возле поражения на обоих концах лоскута, достигающим или приближающимся к 1/2 ширины поражения для облегчения вращения и восстановления; лоскуты не должны быть разделены более чем на 1/2 — 2/3 всей высоты лоскута, чтобы не нарушить кровоток лоскута. (3) Лоскут обычно сшивается с коротким краем лоскута и длинным базальным краем, неравным по длине, и на этом этапе складки могут быть равномерно расправлены и, как правило, могут быть растянуты через 3 дня после операции;
Лоскут подходит для восстановления внешних, медиальных и внутренних дефектов кожи, но не подходит для повреждений, превышающих 2/3 ширины всего века и выходящих за пределы медиального и латерального канта, так как это может привести к деформации фиссуры века.
Основание поражения частично сохранено, и пока неясно, распространится ли поражение в будущем.