I. Что такое сухожилие?
Сухожилия обычно называются «тендонами» и являются продолжением мышцы, которая на другом конце соединена с костью. Сухожилия руки имеют кремово-белый, блестящий вид. Сухожилия сгибателей пальцев овальные в поперечном сечении, а сухожилия разгибателей пальцев овальные над дорсумом кисти и тонко нарезанные на тыльной стороне пальцев. Их общая длина составляет более 20 см.
1.Роль сухожилий
Функция сухожилия заключается в передаче силы сокращения мышцы к кости, чтобы произвести движение сустава. Само сухожилие неэластично и обладает способностью скользить в теле. Скольжение сильно варьируется от части к части, а в запястье сухожилие сгибателя пальца скользит максимум на 4 см и более. Ли Ган, отделение реабилитационной медицины, Первая больница Цицикара
2.Характеристики сухожилия
Сухожилия очень устойчивы к растяжению, сухожилие сгибателя может выдержать растяжение в десятки килограммов. Сухожилия очень восприимчивы к порезам и травмам. Небольшой порез ножом при напряжении сухожилия может привести к полному разрыву сухожилия в руке.
3. травмы сухожилий
В руке много сухожилий, и они легко травмируются в жизни и работе. Наиболее распространенным механизмом травмы является ранение стеклом, за которым следует порез ножом. В экстренных случаях доля травм кисти, связанных с сухожилиями, составляет более 50%, при этом простые повреждения сухожилий составляют около 30%.
Наиболее распространенные клинические повреждения сухожилий наблюдаются в следующих ситуациях.
Классический случай типа 1: пациент в эмоционально неконтролируемом состоянии ударяет кулаком по стакану, что приводит к травме сухожилия.
Классический случай номер два: сухожилие руки повреждается, когда пациент разбивает бокал или бутылку вина за питейным столом.
Данный вид травмы сухожилия может представлять собой полный или неполный разрыв сухожилия и может сопровождаться повреждением нервов, сосудов, костей и суставов, а также попаданием в рану битого стекла.
Повреждение сухожилий — одна из самых серьезных травм. Однако нейрососудистые травмы являются более серьезными. Травмы нервов могут привести к инвалидности и, даже в случае хирургического восстановления, могут оставить серьезный функциональный дефицит; простые сосудистые травмы, которые могут привести к кровоизлиянию, могут быть восстановлены хирургическим путем без последствий. В реальных случаях, когда повреждения сухожилий являются тяжелыми по анатомическим причинам, они обычно сопровождаются повреждениями нервов и сосудов. Случаи повреждения только нервов и сосудов редки.
Каждое сухожилие (за исключением длинного пальмарного сухожилия) играет свою функциональную роль. После травмы сухожилия большинство пациентов испытывают потерю функции. Например, неспособность выпрямить или согнуть определенный палец и т.д. Поэтому разрывы сухожилий должны быть восстановлены.
4. исследование сухожилий
Эксплоративные процедуры очень распространены в хирургии. Он используется, когда у хирурга есть серьезные подозрения на повреждение какой-либо важной тканевой структуры. В дополнение к дебридменту кожи и наложению швов, при клиническом подозрении на повреждение сухожилий также проводится исследование сухожилий. Процедуры на основе сухожилий, как анестезия, так и хирургическое вмешательство, находятся на уровень выше и стоят от нескольких сотен долларов до почти двух тысяч долларов. Многие пациенты не хотят проводить исследование сухожилий по разным причинам.
Сухожилие, как и шнур, даже если оно прикреплено лишь на десятую часть, все равно может приводить палец в движение для сгибания и разгибания. Поэтому неполное повреждение сухожилия можно определить только под прямым зрением! Других способов обследования не существует. Специалист, который подозревает возможность повреждения сухожилия при данной травме, должен осмотреть сухожилие на предмет повреждения и степень повреждения под прямым зрением под анестезией плечевого сплетения, после некрэктомии, через существующую или расширенную рану.
Однако не во всех исследованных случаях повреждается сухожилие или требуется его восстановление. Восстановление сухожилий не всегда необходимо в следующих двух случаях.
(1) Простой разрыв длинного пальмарного сухожилия (это сухожилие, которое уже ухудшилось функционально).
(2) Разрыв сухожилия разгибателя, не превышающий 1/3 поперечного сечения.
Время между повреждением сухожилия и восстановлением функции может занять от нескольких десятков до ста дней и будет чрезвычайно затратным для работы и жизни пациента.
Большинство более серьезных повреждений сухожилий, таких как повреждения определенных областей, множественные повреждения сухожилий, неострые повреждения и дефекты сухожилий, требуют поздней операции и оставляют функциональный дефицит навсегда после операции.
Причины и профилактика спаек сухожилий
Спайки сухожилий — это нормальное и неизбежное последствие. По мере заживления сухожилия место повреждения образует рубцовое соединение с окружающей тканью, которое называется зоной спайки. Адгезивные ленты ограничивают (двунаправленное) скольжение сухожилия в теле и должны быть улучшены с помощью функциональных упражнений или полностью оттянуты. Сухожильные спайки, образующиеся после тяжелых травм сухожилий кисти, обычно требуют освобождения после функциональных упражнений.
Хотя спайки сухожилий неизбежны и их невозможно избежать в процессе заживления сухожилий, существуют незначительные и значительные спайки. Сухожильные спайки ограничивают скольжение сухожилия, и послеоперационные функциональные упражнения необходимы для уменьшения негативных последствий сухожильных спаек. Кроме того, использование рассасывающейся медицинской мембраны во время восстановления сухожилий может уменьшить степень спаек сухожилий за счет физической изоляции. Использование абсорбируемой мембраны при освобождении сухожилия может снизить вероятность повторной адгезии сухожилия.
Лечение после травмы кисти
После травмы руки следует либо надавить, чтобы остановить кровотечение, либо немедленно обратиться в ближайшую больницу. В первичных больницах лучше всего направлять все случаи с травмами сухожилий и подозрением на травму в специализированные больницы для проведения операции, за исключением единичных разрывов кожи, которые могут быть зашиты на месте. Пациентов с сильным кровотечением не следует перевозить на большие расстояния без наложения давящей повязки для остановки кровотечения. Лучший способ остановить кровотечение — наложить давящую повязку, главное при этом — не бояться боли пострадавшего. Обматывание шнура вокруг запястья обычно не требуется, но если он используется, его необходимо затягивать, иначе кровотечение усилится, и его необходимо ослаблять каждый час.
Повреждения сухожилий, вызванные травмой кисти, а точнее, повреждения сухожилий с ранами, должны быть немедленно прооперированы. Однако под немедленным хирургическим вмешательством подразумевается не поиск времени и ненужная паника, а, как правило, в течение 6-8 часов после травмы.
При простых повреждениях сухожилий госпитализация после операции проводится для облегчения доступа к медицинской помощи, и госпитализация не является необходимой (за исключением сложных повреждений с участием костей, кровеносных сосудов, нервов и других тканей).
IV. Меры предосторожности после операции на сухожилиях
1. в пределах больницы хирург всегда делает пациенту инъекцию противостолбнячного антитоксина до и после операции. если пациента перевели в другую больницу, он должен уточнить, была ли сделана инъекция в предыдущей больнице.
2. до, во время и после операции хирург будет давать пациенту антибиотики. Лучше всего использовать внутривенные антибиотики до операции, и инфузию можно продолжать во время операции (внутривенный доступ необходим во время операции). Обычно внутривенные препараты используются в течение 3 дней после операции, позже переходят на пероральные препараты в течение 3-5 дней, корректируя их в зависимости от размера раны и степени загрязнения.
3. Всегда меняйте лекарства в больнице каждый второй день после операции. Следующий пересмотр времени смены лекарств будет определяться врачом, который наблюдает вас в этот раз. При операции по поводу травмы сухожилия швы снимаются через полмесяца после операции, а гипс снимается через 3-4 недели после операции. До снятия швов повязку обычно меняют 2-3 раза, и после каждой смены фиксируют гипс. Если гипс очень плохо держит форму или сломался, его необходимо заменить. При повреждении одного сухожилия гипс накладывается на три недели. При повреждении нескольких сухожилий гипс обычно снимается через четыре недели.
4. максимальное время между введением анестетика и восстановлением анестезии после операции может достигать десяти часов, отмечается начало боли в ране, после чего мышцы могут сокращаться. Если вы не приходите в сознание более пятнадцати часов после операции, следует обратить на это внимание.
5. После ремонта сухожилия кисти защищаются гипсом. Любая деталь, находящаяся в гипсе, не должна перемещаться! Движение поощряется в тех областях, которые не закрыты гипсом.
При повреждениях сухожилий сгибателей палец обездвиживается гипсом при сгибании; при повреждениях спинного сухожилия палец обездвиживается при разгибании, чтобы дать возможность разорванному сухожилию зажить самостоятельно без натяжения.
Категорически запрещается сгибать палец, чтобы почувствовать, прикрепилось ли сухожилие! Самостоятельное снятие гипса строго запрещено!
6. выделение небольшого количества крови из раны после операции является нормальным явлением. Если на марле много крови, она всегда мокрая или даже стекает вниз, следует немедленно обратиться в больницу.
7. если после операции боль необычайно сильная, кончики пальцев холодные и темного цвета, это может быть вызвано сильным отеком раны или конечности и чрезмерным затягиванием повязки. Вы должны ослабить повязку на внешнем слое гипса перед поездкой в больницу или поехать непосредственно в больницу.
8. с точки зрения западной медицинской философии не существует особых диетических противопоказаний.
V. Функциональные упражнения
Заживление сухожилия — это не то же самое, что способность сухожилия функционировать. Для функционирования сухожилия необходимо, чтобы оно могло скользить по телу без сопротивления. Процесс заживления сухожилия неизбежно сопровождается образованием сухожильных спаек, которые препятствуют скольжению сухожилия. Функциональные упражнения предназначены для ослабления и разрушения этих рубцовых спаек посредством движений рук, восстанавливая скользящие свойства сухожилия и передавая мышечное сокращение.
Важно начать функциональные упражнения в нужное время, а после их начала следовать рекомендациям врача и постепенно прогрессировать. Если вы начнете слишком рано или будете действовать слишком агрессивно, место разрыва сухожилия не успеет зажить, и вероятность разрыва сухожилия возрастет. Если вы начнете слишком поздно или будете слишком консервативны, рубцовые стяжки сухожильных спаек станут слишком твердыми и большими, и вы не сможете их ослабить. Лучшим способом достижения функциональных упражнений является индивидуальное обучение и лечение у медицинского специалиста, а также некоторые дополнительные методы лечения.
В больнице за это отвечает отделение физической реабилитации. Однако очень немногие пациенты действительно проходят лечение в отделении физической реабилитации на протяжении всего процесса. Основной причиной этого является то, что пациенты не уделяют достаточного внимания функциональным упражнениям после травмы сухожилия. Реабилитация при данном виде травмы — длительный процесс, обычно занимающий около 2 месяцев, и большинство пациентов не могут гарантировать это время.
Методы функциональных упражнений.
1. Начинайте выполнять функциональные упражнения со дня снятия гипса.
Активные сгибания и разгибания выполняются сначала в течение двух недель. Под активным сгибанием и разгибанием мы подразумеваем использование собственной силы пораженной конечности для выполнения сгибания и разгибания. Усилие от легкого к более тяжелому, и в конце двух недель можно использовать максимальное усилие. Целью активного сгибания и разгибания является укрепление предплечья, движение тугоподвижных суставов и ослабление спаек, образовавшихся в процессе заживления разрыва сухожилия. Активная деятельность не может быть выполнена с помощью других сил. Также важно защитить пальцы от царапания о другие предметы, когда вы не активны.
2. в начале занятий движения пальцев не будет, как будто пальцы не послушны, но если вы будете упорствовать, то обнаружите, что прогресс достигается с каждым днем.
При выполнении упражнений на сгибание и разгибание делайте усилие в каждом направлении, почувствуйте боль и задержитесь в этом состоянии более чем на полминуты, можно делать это многократно, несколькими группами каждый день, не менее четырех раз в день, утром, днем, вечером и перед сном, более часа каждый раз. Сосредоточьтесь на качестве, а не на количестве! Эффект будет лучше, если перед занятием вы замочите травмированную руку в горячей воде на пятнадцать минут. Соблюдайте осторожность, чтобы избежать ожогов. После занятий конечности должны опухнуть, что является нормальным явлением.
3. ежедневные упражнения должны, во-первых, закреплять результаты предыдущего дня, а во-вторых, идти дальше.
Если говорить конкретно, то сначала нужно адаптироваться к боли, которую вы преодолели накануне, а затем бросить вызов новой боли. Только таким образом можно добиться хороших результатов. Слишком консервативный подход может привести к задержке; слишком агрессивный — к вырыванию сухожилий. В действительности, очень трудно случайно разорвать сухожилие, если следовать обычному методу. Двухнедельный период активных функциональных упражнений является утомительным, болезненным и энергозатратным, и его нелегко выполнить хорошо.
4. в более легких случаях после двух недель активных упражнений на сгибание и разгибание обычно удается добиться более чем 50% функционального восстановления. Однако в более тяжелых случаях требуются также пассивные функциональные упражнения.
Так называемое пассивное функциональное упражнение заключается в использовании внешней силы для пассивного сгибания или разгибания сустава с целью ослабления или разрыва спаечной ленты сухожилия на ближней стороне. Например, другой рукой или другой рукой, или с помощью тяговой опоры. Травмы сухожилия сгибателя (например, в запястье) лечатся пассивным разгибанием сустава пальца и тягой сухожилия к кончику пальца, в то время как тяга в противоположном направлении возможна только при продолжении более сильной активной деятельности; травмы дорсального сухожилия лечатся пассивным сгибанием сустава и тягой сухожилия к кончику пальца, а тяга в противоположном направлении также зависит от активной деятельности.
5. Пассивные функциональные упражнения обычно начинают выполнять с седьмой недели.
Случаи, требующие пассивного движения, более тяжелые, в них задействовано несколько пальцев, и манипуляция осуществляется палец за пальцем. Хотя сухожилие обычно полностью заживает к шести неделям, все же категорически запрещается сгибать и разгибать пальцы сразу с большой силой. Каждая сила должна прикладываться с сопротивлением в течение полуминуты, в этот момент пациент должен и обязан почувствовать боль, иначе сила может оказаться недостаточной. Применяемая сила прогрессирует с каждым днем. Ощущение прорыва может ощущаться одномоментно, и пока палец еще можно активно двигать в другом направлении, сухожилие не разорвано, но адгезивная лента полностью растянута.
6. выполнение пассивных действий для пациента является утомительным занятием, и пациент также может испытывать боль, но она может быть только продолжительной.
Пассивная деятельность не заменяет активную. Все функциональные упражнения для пациентов с односторонними травмами должны выполняться в течение трех месяцев.
Более эффективным является смачивание руки в горячей воде перед активными действиями. Нормальным является увеличение отека травмированной руки после активности. Тракционный брейс может уменьшить объем работы, связанной с пассивной деятельностью. Однако следует еще раз подчеркнуть, что важно качество, а не количество, и что занятия без боли и напряжения неэффективны!
7. если сопровождается повреждением костей и суставов и других тканей, хотя подход в целом одинаков, конкретные сроки и меры предосторожности должны определяться в каждом конкретном случае. В менее тяжелых случаях функциональные упражнения могут дать удовлетворительные результаты, и лечение на этом заканчивается, в то время как в более тяжелых случаях неизбежно последующее хирургическое лечение — разрыв сухожилия. Сроки освобождения сухожилия обычно составляют около шести месяцев после первой операции.
Освобождение сухожилий
Освобождение сухожилия — это хирургическая процедура, направленная на полный разрыв спаек между сухожилием и его каналами. Освобождение сухожилий улучшает подвижность при сгибании и разгибании пальцев, а также силу сгибания и разгибания пальцев. Между сухожилием и окружающими тканями имеются адгезивные полосы, ограничивающие скольжение сухожилия и лишающие возможности сгибать и разгибать палец. Адгезивные полосы присутствуют не только в месте повреждения, но также могут присутствовать по всей длине сухожилия. В результате хирургический разрез обычно длиннее линии рубца, оставшегося после предыдущей операции. Чем меньше сухожилий задействовано, тем адекватнее функциональные упражнения после восстановительной операции и тем лучше результаты после освобождения.
Перед проведением релиза сухожилия амбулаторный хирург проводит предоперационную оценку, чтобы определить, может ли релиз сухожилия улучшить функцию руки пациента и подходят ли местные условия для проведения процедуры релиза. Операция по высвобождению сухожилия должна проводиться в стационаре, и через 24-48 часов после операции пациент должен начать полное сгибание и разгибание травмированной руки под наблюдением врача, чтобы предотвратить образование новых спаек.
(i) Функциональные упражнения после операции по удалению сухожильной спайки
Под руководством и при содействии хирурга первая активность наступает через 24-48 часов после операции. Два-три раза в день достаточно двух-трех сгибаний или разгибаний пальца. Принцип функциональных упражнений тот же: качество, а не количество. Но это звучит проще, чем на самом деле. Главное — преодолеть сильную боль и, во-вторых, снять страхи (перед кровотечением, разрывом раны или разрывом сухожилия и т.д.).
(ii) Меры предосторожности, которые необходимо соблюдать после операции по высвобождению сухожилия
1. пациент должен сам, преодолевая боль, выполнять упражнения на сгибание и разгибание своими силами, и его не могут заменить другие.
2. не стоит самостоятельно увеличивать количество упражнений в первые дни, при условии, что качество упражнений гарантировано. В противном случае это увеличит нагрузку на рану и усугубит отек, что не способствует практике.
3. Это правда, что когда вы только начинаете двигаться, рана еще не успела хорошо зарасти, и это нормально, что она кровоточит во время активности и что после этого отек увеличивается.
4.Если вы не можете активно заниматься из-за боязни боли, то через три дня образуются новые спайки и формируются снова.
(iii) Риски, связанные с операцией по высвобождению сухожилия
1. повторный разрыв сухожилия во время упражнений на сгибание и разгибание после операции! Вероятность того, что это произойдет, составляет менее 1%. В этом случае сухожилие следует снова сшить, а через шесть месяцев отпустить. Основной причиной этого является неспособность места разрыва правильно зажить после последнего разрыва сухожилия.
2. операция по освобождению сухожилия часто заменяется операцией по сшиванию сухожилия: сухожилие предполагается освободить, но во время операции выясняется, что сухожилие не выросло совсем или выросло плохо, и его необходимо сшить заново. Через шесть месяцев его ослабляют.
Хирург часто стоит перед дилеммой: продолжать ли ослабление или повторно сшить сухожилие, когда оно в основном заживет, но при этом опасается разрыва во время послеоперационной деятельности.
3. случайное повреждение пучка нервов во время операции, вызывающее онемение пальца.
4. Швы разрываются во время активности и требуют повторного наложения швов.
5. кровотечение из раны во время активности и увеличение отека после активности, что приводит к плохому заживлению послеоперационной раны.
(iv) Условия, не подходящие для высвобождения сухожилия
1.Дети, пожилые люди, пациенты, которые слабы или крайне не любят боль, часто не могут позволить себе преодолевать боль для активной деятельности после операции.
2. пациенты с очень плохим состоянием кожи и мягких тканей. Например, послеоперационные обширные местные сочетанные травмы вследствие размозженных ушибов.
3, Пациенты с тугоподвижностью суставов по какой-либо причине.