I. Определение крапивницы — это ограниченная отечная реакция, обусловленная расширением и повышенной проницаемостью мелких кровеносных сосудов в коже и слизистых оболочках. Клинически он характеризуется зудящими ветряными комками разного размера, которые могут сопровождаться ангионевротическим отеком. Хроническая крапивница определяется как минимум 2 эпизода в неделю продолжительностью ≥ 6 недель. У небольшого числа пациентов с хронической крапивницей также могут наблюдаться периодические приступы.
Причину острой крапивницы часто можно найти, но причину хронической крапивницы определить сложнее. Причины обычно классифицируются как экзогенные или эндогенные. Экзогенные факторы в основном временные и включают физические раздражители (трение, давление, холод, тепло, воздействие солнечного света и т.д.), пищу (животные белки, такие как рыба, креветки, крабы, моллюски, яйца и т.д., растительные или фруктовые продукты, такие как лимоны, манго, сливы, абрикосы, клубника, грецкие орехи, какао, чеснок, помидоры и т.д., гнилые продукты и пищевые добавки), лекарства (иммуноопосредованные, такие как пенициллин, сульфаниламиды, препараты сыворотки, различные лекарственные препараты). вакцины, неиммуноопосредованные средства, высвобождающие тучные клетки, такие как морфин, кодеин, аспирин и т.д.), имплантаты (искусственные суставы, анастомозы, сердечные клапаны, ортопедические пластины, стальные скобы и гинекологические противозачаточные средства и т.д.) и физические упражнения. Эндогенные факторы в основном являются постоянными и включают гиперчувствительность тучных клеток к IgE, хронические скрытые инфекции (бактериальные, грибковые, вирусные, паразитарные и другие инфекции, например, инфекция Helicobacter pylori может иметь значение у меньшинства пациентов), физические нагрузки или стресс, аутоиммунитет против IgE или высокоаффинных рецепторов IgE и хронические заболевания, такие как ревматическая лихорадка, системная красная волчанка, заболевания щитовидной железы, лимфома. лейкемия, воспалительные заболевания кишечника и т.д. В частности, хроническая крапивница редко вызывается аллерген-опосредованными причинами.
Патогенез крапивницы изучен недостаточно хорошо и может включать инфекцию, аллергические реакции, псевдоаллергические реакции и аутореактивность. Тучные клетки играют центральную роль в патогенезе, а их активация и дегрануляция, приводящие к высвобождению гистамина, лейкотриенов и простагландинов, являются ключевыми факторами развития, прогрессирования, прогноза и ответа на лечение крапивницы. Механизмы, вызывающие активацию и дегрануляцию тучных клеток, включают иммунологические, неиммунологические и идиопатические. Иммунные механизмы включают аутоиммунитет против IgE или высокоаффинных рецепторов IgE, IgE-зависимые, а также комплексы антиген-антитело и пути, опосредованные системой комплемента; неиммунные механизмы включают прямую индукцию агентами, высвобождающими тучные клетки, псевдоаллергические реакции, вызываемые небольшими молекулярными соединениями в пище, или изменение метаболизма арахидоновой кислоты нестероидными противовоспалительными препаратами; существует также меньшинство пациентов с крапивницей, патогенез которой в настоящее время не может быть выяснен. Есть также несколько пациентов с крапивницей, патогенез которой еще не выяснен и, возможно, даже не зависит от активации тучных клеток.
Клинические проявления и классификация Крапивница проявляется в виде ветряных комочков, с разнообразными эпизодами, в основном сопровождающимися зудом, а у меньшинства пациентов — ангионевротическим отеком. Крапивница может быть клинически классифицирована в зависимости от характера начала заболевания в сочетании с клиническими проявлениями. Клинические проявления различных типов крапивницы несколько отличаются, как показано в таблице 1.
V. Диагностика и дифференциальная диагностика
1. анамнез и физикальное обследование: необходимо тщательно собрать анамнез и провести физикальное обследование, включая возможные провоцирующие и облегчающие факторы, длительность заболевания, частоту приступов, длительность поражения, суточный ритм приступов, размер и количество скоплений, форму и распределение скоплений, сочетается ли ангионевротический отек, степень сопутствующего зуда или боли, есть ли пигментация после ремиссии, предыдущий личный или семейный анамнез аллергии, инфекции, висцерального заболевания, анамнез травмы, анамнез хирургического вмешательства, анамнез применения лекарств. История травм, операций, приема лекарств, психологический и психический статус, менструальный анамнез, образ жизни, условия работы и проживания, реакция на предыдущее лечение.
2. Лабораторные исследования: Обычно при крапивнице не требуется никаких дополнительных исследований. В острых случаях можно сделать анализ крови, чтобы выяснить, связано ли начало заболевания с инфекцией или аллергией. У хронических пациентов с тяжелой формой заболевания, более длительной продолжительностью болезни или плохой реакцией на обычные дозы антигистаминных препаратов, могут быть рассмотрены соответствующие анализы, такие как обычный анализ крови, фекальные яйца, функция печени и почек, иммуноглобулины, скорость оседания эритроцитов, С-реактивный белок, комплемент и различные аутоантитела. Роль IgE-опосредованных пищевых аллергенов в патогенезе крапивницы ограничена, и результаты тестирования на аллергены должны быть правильно проанализированы. Двойные слепые, плацебо-контролируемые пищевые провокационные тесты могут проводиться в тех подразделениях, где это возможно.
3. Классификация и диагностика: В сочетании с анамнезом и физикальным обследованием крапивница классифицируется как спонтанная или индуцированная. Первая классифицируется как острая или хроническая на основании того, длится ли заболевание ≥6 недель, а вторая классифицируется как физическая и нефизическая крапивница на основании того, связано ли начало заболевания с физическими факторами, и далее классифицируется, как определено в таблице 1. У одного и того же пациента может быть два или более видов крапивницы, например, хроническая спонтанная крапивница в сочетании с искусственной крапивницей.
4. Дифференциальный диагноз: Основным дифференциальным признаком является уртикарный васкулит, который обычно представляет собой массу ветров, продолжающихся более 24 часов, с пигментацией после выздоровления и патологией, предполагающей васкулитические изменения. Его также следует дифференцировать от других заболеваний, проявляющихся в виде крапивницы или ангионевротического отека, таких как уртикарная лекарственная сыпь, сывороточная болезнетворная реакция, папулезная крапивница, инфекция золотистого стафилококка, болезнь Стилла у взрослых, наследственный ангионевротический отек и др.
VI. Лечение
1. обучение пациентов: Пациентов с крапивницей необходимо обучать, особенно пациентов с хронической крапивницей, так как этиология заболевания неизвестна, болезнь рецидивирует и затягивается, и за исключением очень небольшого числа осложнений, сопровождающихся респираторными или другими системными симптомами, подавляющее большинство из них являются доброкачественными.
2, этиологическое лечение: устранение причины или предполагаемой причины способствует естественному регрессу крапивницы. Лечение в основном основывается на следующих соображениях.
(i) Подробная история болезни — самый важный способ выявления возможных причин или провоцирующих факторов.
(ii) У пациентов с индуцированной крапивницей, как физической, так и нефизической, избегание соответствующего раздражителя или триггера может улучшить клинические симптомы или даже привести к спонтанному разрешению.
(iii) При подозрении на крапивницу, вызванную лекарственными препаратами, особенно НПВС и ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента, можно рассмотреть возможность исключения (включая препараты с аналогичной химической структурой) или замены на другие препараты.
(iv) Хроническая крапивница, клинически предположительно связанная с различными инфекциями и/или хроническим воспалением, может принести пользу некоторым пациентам, если в случае резистентности или неэффективности других методов лечения, в зависимости от ситуации, рассмотреть возможность лечения, например, противоинфекционного или противовоспалительного. Например, лечение против H. pylori оказалось эффективным при крапивнице, связанной с H. pylori-ассоциированным гастритом.
(v) Для пациентов с подозрением на крапивницу, связанную с пищей, поощряйте пациентов вести пищевой дневник, чтобы искать возможные продукты и избегать их, тем более что некоторые натуральные пищевые ингредиенты или определенные пищевые добавки могут вызывать неаллергическую крапивницу.
(vi) Для пациентов с положительной ASST или подтвержденным наличием аутоантител против FcεRIa цепи или IgE в организме, добавление иммуносупрессивных агентов, терапия введением аутологичной сыворотки или обмен плазмы могут рассматриваться как целесообразные, когда обычное лечение неэффективно и состояние тяжелое.
3. контроль симптомов: выбор лекарств должен соответствовать принципам безопасности, эффективности и регулярности применения, с целью улучшения качества жизни пациента. Рекомендуется разрабатывать и корректировать схемы лечения в зависимости от состояния пациента и его реакции на лечение.
(1) Лечение первой линии: предпочтительны неседативные или гипоседативные антигистаминные препараты второго поколения, после эффективного лечения доза постепенно снижается для достижения эффективного контроля над началом кластера. Для улучшения качества жизни пациента курс лечения хронической крапивницы обычно составляет не менее 1 месяца, при необходимости он может быть продлен до 3-6 месяцев и более. Антигистаминные препараты первого поколения эффективны при лечении крапивницы, но их клиническое применение ограничено такими побочными эффектами, как центральная седация и антихолинергические эффекты. Их можно выбирать по своему усмотрению, обращая внимание на противопоказания, побочные эффекты и лекарственное взаимодействие. Обычно используемые антигистаминные препараты первого поколения включают хлорфенирамин, дифенгидрамин, доксепин, прометазин, кетотифен и т.д. Антигистаминные препараты второго поколения включают цетиризин, левоцетиризин, лоратадин, дезлоратадин, фексофенадин, авастин, эпинастин, имипрамин, олопатадин и т.д.
(2) Лечение второй линии: если симптомы не удается эффективно контролировать после 1-2 недель приема обычных дозировок, учитывая различия в реакции на лечение у разных людей или типы крапивницы, возможны следующие варианты: изменение сорта или увеличение дозы в 2-4 раза с информированного согласия пациента; сочетание с антигистаминными препаратами первого поколения, которые можно принимать во время сна для уменьшения побочных эффектов; сочетание с антигистаминными препаратами второго поколения, и пропаганда использования препаратов сходной структуры в комбинации, таких как лоратадин. комбинация лоратадина с дезлоратадином для усиления противовоспалительного эффекта; комбинация антилейкотриеновых препаратов, особенно при крапивнице, вызванной НПВС.
(3) Лечение третьей линии: для пациентов, которые не отвечают на вышеуказанное лечение, может быть рассмотрен следующий вариант лечения: циклоспорин, 3-5 мг/кг в день в 2-3 приема перорально. Из-за высокой частоты побочных реакций его следует использовать только в тяжелых случаях и у пациентов, которые не смогли ответить на любую дозу антигистаминных препаратов. Глюкокортикоиды, при острой, тяжелой или крапивнице с отеком гортани, преднизон 30-40 мг (или эквивалентная доза) перорально в течение 4-5 дней с последующим прекращением приема, не рекомендуются для рутинного применения при хронической крапивнице. Иммуноглобулины, такие как внутривенные иммуноглобулины в дозе 2 г ежедневно в течение 5 дней, подходят для лечения тяжелой аутоиммунной крапивницы. Биологические агенты, такие как омализумаб (анти-IgE моноклональное антитело), показали положительную эффективность при рефрактерной хронической крапивнице в зарубежных исследованиях. Фототерапия для пациентов с хронической спонтанной крапивницей и искусственной крапивницей может быть испробована в течение 1-3 месяцев параллельно с антигистаминным лечением с использованием UVA и UVB.
(4) Лечение острой крапивницы: когда причина активно определяется и устраняется, а симптомы не могут быть эффективно купированы пероральными антигистаминными препаратами, можно выбрать глюкокортикоиды: 30-40 мг преднизона, который следует отменить после 4-5 дней перорального приема, или эквивалентную дозу дексаметазона внутривенно или внутримышечно, особенно при тяжелой крапивнице или крапивнице с отеком гортани; раствор эпинефрина 1:1000 0,2-0,4 мл подкожно. или внутримышечной инъекции, может использоваться при острой крапивнице с шоком или тяжелой крапивнице с ангионевротическим отеком.
(5) Лечение индуцированной крапивницы: Индуцированная крапивница относительно плохо поддается лечению обычными антигистаминными препаратами, а когда лечение неэффективно, существуют некоторые специальные варианты лечения.
(6) Лечение беременных и кормящих женщин и детей: В принципе, следует по возможности избегать применения антигистаминных препаратов во время беременности. Однако если симптомы повторяются и серьезно влияют на жизнь и работу пациента, а для лечения необходимо использовать антигистаминные препараты, пациента следует проинформировать о том, что абсолютно безопасных и надежных препаратов не существует, а относительно безопасные и надежные препараты, такие как лоратадин, следует выбирать, взвесив все за и против. Большинство антигистаминных препаратов могут выделяться в грудное молоко. Для сравнения, цетиризин и лоратадин выделяются в грудное молоко в более низких концентрациях и могут быть рекомендованы в минимально возможной дозе для кормящих женщин, если это целесообразно. Хлорфенирамин выделяется в грудное молоко, поэтому его следует избегать, так как он снижает аппетит младенца и вызывает сонливость.
Неспецифические антигистаминные препараты также являются препаратами первой линии для лечения крапивницы у детей. Минимальные возрастные ограничения и дозы существенно различаются для разных препаратов, и их следует применять в соответствии с инструкцией к препарату. Аналогичным образом, у детей, не ответивших на лечение, можно использовать комбинацию антигистаминных препаратов первого (ночного) и второго (дневного) поколения, при этом следует учитывать влияние седативных антигистаминных препаратов на обучение ребенка и т.д.
(7) Китайская травяная медицина: китайская медицина показала свою эффективность в лечении крапивницы и должна назначаться с учетом доказательной базы.