Субарахноидальное кровоизлияние
Обзор
Первичное субарахноидальное кровоизлияние (САГ) — это поток крови в субарахноидальное пространство после разрыва кровеносного сосуда на поверхности мозга. Ежегодная заболеваемость САГ составляет от 5 до 20 случаев на 100 000. Причиной САГ обычно является внутричерепная аневризма, затем цереброваскулярная мальформация, гипертонический атеросклероз, артериит, аномальная сосудистая сеть в основании мозга, заболевания соединительной ткани, заболевания крови и осложнения антикоагуляционной терапии.
Занимаясь историей]
1. Форма начала: чаще всего острое начало при эмоциональном или напряженном состоянии.
2. основные симптомы: внезапное появление сильной головной боли, не ослабевающей или прогрессивно усиливающейся; в основном сопровождается тошнотой и рвотой; могут наблюдаться преходящие нарушения сознания и психические симптомы, такие как раздражительность и бред; у некоторых наблюдаются судороги.
Физическое обследование]
Признаки раздражения менингеальной оболочки очевидны, субмакулярное кровоизлияние можно увидеть на дне, а у некоторых могут быть признаки очагового неврологического дефицита, такие как легкий гемипарез, афазия и паралич двигательных нервов.
Вспомогательные тесты
1. КТ головы: это предпочтительный метод диагностики САГ, КТ показывает тень высокой плотности в субарахноидальном пространстве, что может подтвердить диагноз САГ. аневризма. Динамическая КТ также полезна для понимания рассасывания кровоизлияния, наличия повторного кровотечения, вторичного церебрального инфаркта, гидроцефалии и ее степени.
2. исследование цереброспинальной жидкости (ЦСЖ): обычно люмбальная пункция не используется в качестве рутинного клинического исследования, если диагноз был подтвержден КТ-исследованием. Однородная кровянистая спинномозговая жидкость является характерным признаком субарахноидального кровоизлияния и указывает на свежее кровоизлияние; если ЦСЖ имеет желтоватый цвет или в ней обнаружены фагоцитарные клетки с эритроцитами, железосодержащий гематоксилин или кристаллы билирубина, это свидетельствует о наличии САГ различной продолжительности.
3. цереброваскулярная визуализация: помогает обнаружить аномальные кровеносные сосуды в черепе.
(1) Церебральная ангиография (DSA): это наиболее ценный метод диагностики внутричерепных аневризм, дающий 95% положительных результатов. Он может четко показать расположение, размер, связь с несущей аневризму артерией и наличие вазоспазма. Если позволяют условия, необходимо как можно скорее провести ДСА всего мозга, чтобы определить причину кровотечения, принять решение о лечении и определить прогноз. Однако, поскольку ангиография может усугубить неврологические повреждения, такие как церебральная ишемия и повторное разрыв аневризмы, рекомендуется избегать пика церебрального вазоспазма и повторного кровотечения, то есть в течение 3 дней или 3 недель после кровотечения.
(2) КТ-ангиография (КТА) и МР-ангиография (МРА): неинвазивные методы визуализации сосудов головного мозга, в основном используются для обследования пациентов с семейным анамнезом аневризмы или аурой разрыва, наблюдения за пациентами с аневризмой и пациентами, которые не переносят исследование ДСА в острой стадии.
4. лабораторные анализы: срочный рутинный анализ клеток крови, коагулограмма, биохимия и другие сопутствующие анализы.
Диагностическая основа
Клинический диагноз в основном основывается на типичном анамнезе, физикальном обследовании и данных визуализации.
Дифференциальная диагностика
1. травматическое субарахноидальное возникновение, основным моментом дифференциации является наличие четкого анамнеза травмы.
Принципы лечения
(a) Общее ведение и симптоматическое лечение
1. поддержание стабильных жизненных показателей: после диагностирования САГ следует по возможности лечиться под наблюдением врача, внимательно следить за изменениями жизненных показателей и неврологических признаков; держать дыхательные пути открытыми и поддерживать стабильную функцию дыхательной и кровеносной систем.
2. Снижение внутричерепного давления: соответствующее ограничение потребления жидкости, профилактика и контроль гипонатриемии, гипервентиляции и т.д. — все это помогает снизить внутричерепное давление. В клинических условиях в основном используются дегидратирующие агенты, среди которых обычно применяются маннитол, тахифилаксис, глицерин-фруктоза или глицерин-хлорид натрия, при необходимости может также использоваться альбумин. Если сопутствующая внутримозговая гематома имеет большие размеры, необходимо как можно скорее провести операцию по удалению гематомы и снижению внутричерепного давления для спасения жизни.
3. Коррекция нарушений водного и электролитного баланса: обратите внимание на баланс потребления и выведения жидкости. Соответствующая регидратация и добавление натрия, корректировка диеты и пропорции кристаллоидов при внутривенной регидратации могут эффективно предотвратить гипонатриемию. Гипокалиемия также встречается часто, и ее своевременная коррекция позволяет избежать возникновения или усугубления сердечных аритмий.
4. симптоматическое лечение: седативные средства при раздражительности, анальгетики при головной боли, осторожно с аспирином и другими нестероидными противовоспалительными и анальгетическими препаратами, которые могут повлиять на свертываемость крови, или морфином, дульколаксом и другими препаратами, которые могут повлиять на дыхательную функцию. Противоэпилептические препараты, такие как валиум, карбамазепин или вальпроат натрия, могут быть использованы в течение короткого периода времени в случае эпилептических припадков.
5. усилить уход: местная консультация, постельный режим, сократить количество посещений, избегать звуковой и световой стимуляции. Дайте высоковолокнистую, высококалорийную диету и обеспечьте отток мочи и кала. Тем, у кого нарушено сознание, установите назогастральный зонд и будьте осторожны с назальным кормлением, чтобы предотвратить асфиксию и аспирационную пневмонию. При наличии задержки мочи следует провести катетеризацию и принять меры по предотвращению инфекции мочевыводящих путей. Предотвращение таких осложнений, как пролежни, ателектаз легких и тромбоз глубоких вен, путем регулярного поворота, пассивного движения конечностей и надувного матраса. Если исследование DSA подтверждает, что аневризма не вызвана внутричерепной аневризмой, или если аневризма была хирургически пережата или интервенционно эмболизирована, нет риска повторного кровотечения, время постельного режима может быть соответствующим образом сокращено.
(B) Профилактика и контроль повторного кровотечения
1. спокойный отдых: абсолютный постельный режим в течение 4-6 недель, седация, анальгезия, избегание нагрузок и эмоциональной стимуляции.
2. Регулирование артериального давления: После устранения боли и других провоцирующих факторов, если среднее артериальное давление >125 мм рт.ст. или систолическое давление >180 мм рт.ст., под контролем артериального давления можно использовать антигипертензивные препараты короткого действия, чтобы снизить артериальное давление и поддерживать его стабильным на нормальном уровне или уровне до начала лечения. Можно использовать блокаторы кальциевых каналов, бета-блокаторы или ИАПФ.
3.Антифибринолитические препараты: Чтобы предотвратить рассасывание тромба вокруг аневризмы и повторное кровотечение, можно использовать антифибринолитические препараты, подавляющие образование фибриногена. Обычно используется 6-аминогексановая кислота (EACA). Начальная доза 4-6 г растворяется в 100 мл физиологического раствора или 5% декстрозы в капельнице (15-30 минут) и обычно поддерживается в капельнице 1 г/ч в течение 12-24 г в день в течение 2-3 недель или до операции. Антифибринолитическая терапия снижает частоту повторных кровотечений, но также увеличивает частоту СВС и церебрального инфаркта и рекомендуется в сочетании с блокаторами кальциевых каналов.
4. Хирургия: При аневризматической САГ рекомендуется раннее хирургическое пережатие аневризмы или интервенционная эмболизация, если оценки по шкалам Ханта и Хесса ≤III.
(iii) профилактика и лечение спазма церебральных артерий и церебральной ишемии
1. поддержание нормального артериального давления и объема крови: проводите антигипертензивное лечение при высоком артериальном давлении; если артериальное давление понижено после лечения аневризмы, прежде всего, устраните причинные факторы, такие как снижение или прекращение обезвоживания и антигипертензивные препараты; дайте коллоидный раствор (альбумин, плазма и т.д.) для расширения и повышения артериального давления; при необходимости используйте антигипертензивные препараты, такие как капельница с допамином.
2, раннее применение нимодипина: обычная доза 10-20 мг/сут, внутривенно капельно 1 мг/ч в течение 10-14 дней, обратите внимание на его гипотензивные побочные эффекты.
3. люмбальная пункция для получения ЦСЖ или замена ЦСЖ: эти методы используются уже много лет, но многоцентровых, рандомизированных, контролируемых исследований нет. Замена цереброспинальной жидкости на ранней стадии (1-3 дня после начала заболевания) может помочь предотвратить церебральный вазоспазм и уменьшить последствия. Пациенты с тяжелыми признаками раздражения менингеальной оболочки, такими как сильная головная боль и раздражительность, могут быть рассмотрены для соответствующего размещения ЦСЖ или заместительной терапии ЦСЖ, в зависимости от ситуации. Помните о риске провоцирования внутричерепной инфекции, повторного кровотечения и грыжи мозга.
(iv) Профилактика и лечение гидроцефалии
1. медикаментозная терапия: легкую острую и хроническую гидроцефалию следует лечить такими препаратами, как ацетазоламид для уменьшения секреции ЦСЖ и маннитол и тахифилаксия по мере необходимости.
2, дренаж ЦСЖ через желудочковую пункцию: дренаж ЦСЖ подходит для пациентов с острой гидроцефалией после САГ, симптомы которой все еще прогрессивно усугубляются после медицинского лечения, или для тех, кто не переносит краниотомию из-за пожилого возраста, серьезной дисфункции сердца, легких и почек и т.д. Дренаж ЦСЖ может использоваться в сочетании с замещением ЦСЖ.
3. Шунт ЦСЖ: В большинстве случаев хроническая гидроцефалия может быть купирована медикаментозным лечением. Если медикаментозное лечение неэффективно или наружный дренаж ЦСЖ из желудочков неэффективен, а также если желудочки значительно увеличены на КТ или МРТ, необходимо срочно провести вентрикуло-атриальное или вентрикуло-абдоминальное шунтирование, чтобы предотвратить усугубление повреждения мозга.
(E) Лечение больных сосудов
1. интервенционное лечение: интервенционное лечение не требует краниотомии и общей анестезии, мало влияет на кровообращение и в последние годы широко используется в лечении внутричерепных аневризм. Перед операцией необходимо контролировать артериальное давление и использовать нимодипин для профилактики вазоспазма. Необходимо провести ДСА-исследование для определения расположения и размера аневризмы и выбрать эмболизационные материалы для эмболизации аневризмы или окклюзии несущей аневризму артерии. Внутричерепные артериовенозные мальформации (АВМ) также можно лечить с помощью вмешательств по окклюзии пораженной артерии, если это показано.
2. Хирургия: рекомендуется как можно скорее (предпочтительно в течение 3 дней или 3 недель от начала заболевания) оперировать пациентов в хорошем клиническом состоянии (класс Hunt & Hess I, II или III). Необходимо определить место расположения аневризмы, аневризму, вызвавшую кровотечение, и клиническую классификацию пациента. Пациенты с доступной аневризмой, не имеющие медицинских показаний, влияющих на проведение процедуры, и в хорошем клиническом состоянии (класс Hunt & Hess I, II, III) должны быть прооперированы как можно скорее (предпочтительно в течение 24 часов после поступления). В случаях, не подходящих для операции, может быть рассмотрено эндоваскулярное лечение. Пациентам с гидроцефалией IV и V степени по классификации Hunt & Hess требуется экстренное дренирование желудочков. Пациентам с внутримозговой гематомой IV и V степени необходимо хирургическое удаление гематомы и экстренное пережатие аневризмы для спасения их жизни. Прогноз для таких пациентов будет хуже при хирургическом лечении источника кровоизлияния. Если имеется тяжелый вазоспазм с инфарктом, операцию следует отложить.
3. стереотаксическая радиотерапия (лечение γ-ножом): в основном используется при небольших АВМ и лечении остаточных поражений после эмболизации или хирургического лечения.