I. Обзор
Длительная необъяснимая лихорадка — это лихорадка, которая длится более двух недель, с температурой 38°C или выше, и не имеет четкого диагноза в течение недели после поступления пациента в больницу после наблюдения и многочисленных обследований. Другие формы лихорадки включают индолентную лихорадку, перемежающуюся лихорадку и волнообразную лихорадку, которые зависят от заболевания.
II. Механизм возникновения
Нормальная температура тела человека контролируется корой головного мозга и терморегуляторным центром гипоталамуса. Процесс теплопродукции и теплоотдачи регулируется неврологическими и гуморальными факторами для поддержания относительно постоянной температуры тела. Когда эндогенный пироген действует на терморегуляторный центр, уровень теплопродукции и теплоотдачи повышается, но периферические терморегуляторные механизмы, включая сужение или расширение кожных сосудов, повышенную потливость и мышечное напряжение, остаются в норме, и лихорадка проявляется как эндогенная лихорадка. Когда экзогенные пирогены, включая бактерии и их эндотоксины, вирусы, грибы и другие микроорганизмы, опухоли, некротический материал и иммунные реакции, активируют систему мононуклеарных макрофагов, вырабатывающих IL-1, TNF и другие пирогены для воздействия на терморегуляторные нервные клетки гипоталамуса, высвобождая арахидоновую кислоту и способствуя синтезу простагландинов, что приводит к экзогенной лихорадке.
Общие причины
Клиническая классификация необъяснимых хронических лихорадочных заболеваний имеет различные методы и в целом делится на две категории, инфекционные и неинфекционные, в зависимости от типа этиологии.
Инфекционная лихорадка: Острые, хронические системные и очаговые инфекции, вызванные различными патогенными микроорганизмами, могут вызывать лихорадку, при этом бактериальные и грибковые инфекции являются одной из наиболее распространенных причин длительной лихорадки, а туберкулезная инфекция внутренних и наружных органов является распространенной причиной инфекционной длительной лихорадки. Другие инфекции, такие как спирохеты, гельминты и простейшие, имеют различные места и степени заражения и различные лихорадочные характеристики.
2. неинфекционная лихорадка: включая злокачественные опухоли, заболевания соединительной ткани, гематологические заболевания, асептический некроз тканей, заболевания эндокринной системы, заболевания центральной нервной системы, физические факторы и вегетативные нервные расстройства — все они могут быть причиной длительной лихорадки.
IV. Сопутствующие симптомы
1. длительная лихорадка с ознобом: см. сепсис, инфекционный холангит, гемолитическая болезнь, малярия и т.д.
2. длительная лихорадка с артралгией: чаще всего наблюдается при системной красной волчанке, дерматомиозите, ревматической лихорадке, васкулите и других заболеваниях соединительной ткани.
3. длительная лихорадка с сыпью: наблюдается при брюшном тифе, болезни Лайма, системной красной волчанке, дерматомиозите, ревматической лихорадке, болезни Стилла у взрослых, сывороточной болезни и т.д.
4. длительная лихорадка с головной болью, комой или судорогами: наблюдается при инфекциях центральной нервной системы, включая энцефалит В, эпидемический энцефаломиелит, а также волчанку головного мозга и церебральную лейкоэнцефалопатию.
5. длительная лихорадка с кашлем, болью в груди или одышкой: в основном наблюдается при инфекционных заболеваниях легких, таких как бронхит, пневмония и туберкулез, но следует также учитывать волчанку легких, системный васкулит и другие ревматические заболевания.
6. длительная лихорадка с увеличением печени, селезенки и лимфатических узлов: наблюдается при гематологических заболеваниях (лейкемия, лимфома, злокачественный гистиоцитоз и т.д.), инфекционных заболеваниях (инфекционный мононуклеоз, бруцеллез и т.д.), злокачественных новообразованиях и ревматических заболеваниях (СКВ, болезнь Стилла взрослых и т.д.).
7. длительная лихорадка с геморрагическими явлениями: см. септицемия, эпидемическая геморрагическая лихорадка, лептоспироз, острый лейкоз и т.д.
8. длительная лихорадка с миалгией или мышечной слабостью: рассматривайте полимиозит, смешанное заболевание соединительной ткани, ревматическую полимиалгию, гипертиреоидную миопатию и т.д.
V. Дифференциальные признаки
(i) Лихорадка, связанная с инфекцией
Основными инфекциями являются туберкулез, ревматическая лихорадка, септицемия, инфекционный эндокардит и т.д. Они характеризуются лихорадкой с ознобом и ознобом, повышением числа лейкоцитов и нейтрофилов, положительными патогенетическими и серологическими тестами и эффективной антибиотикотерапией.
1. брюшной тиф: начало заболевания медленное, температура повышается по трапециевидной схеме, высокая температура сохраняется через 4-6 дней, сопровождается безразличным выражением лица, относительно медленным пульсом, растяжением живота и диареей. У некоторых пациентов на 7-10 день на коже груди, живота и спины появляется розовая сыпь. Печень и селезенка могут быть слегка увеличены. На третьей неделе может наблюдаться лейкопения, снижение или отсутствие эозинофилов в крови, положительные культуры крови и костного мозга, культуры фекалий и мочи. Диагноз подтверждается при титре 1:80 или более для «О» и 1:160 или более для «Н».
2, туберкулез: коварное начало, медленное прогрессирование, в основном послеобеденная низкая температура, ночная потливость, усталость, кашель, кровохарканье, боль в груди, потеря веса, нарушения менструального цикла и т.д. Одним из основных симптомов может быть длительная лихорадка, тип лихорадки — озноб или нерегулярный тип, температура тела может достигать 39ºC и выше, но также может быть слегка лихорадочной. Рентген важен для ранней диагностики, определения места, характера и степени поражения и принятия решения о плане лечения. Положительный туберкулиновый тест является признаком туберкулезной инфекции, но диагностическая значимость относительна. Обнаружение туберкулезных палочек в мокроте является самым надежным методом диагностики ТБ. Обычно используется прямое окрашивание мазка антацидом, 24-часовой сбор концентрированной мокроты, флуоресцентная микроскопия и фиброоптическая бронхоскопия с расчесыванием и промыванием могут увеличить частоту обнаружения, а биопсия при поражении имеет подтверждающее значение для бронхиального эндотелиального ТБ. ПЦР-ТБ-ДНК-тест является новым способом диагностики.
3. Сепсис: Сепсис — это системное состояние, вызванное вторжением патогенных или условно-патогенных бактерий в кровоток и их размножением, при котором в тяжелых случаях развивается инфекционный шок и мигрирующие поражения, и даже поражение или отказ нескольких органов, с высоким уровнем смертности. Клинические проявления могут включать озноб, высокую температуру, преимущественно тахикардию, боль в суставах, сыпь и гепатоспленомегалию. Количество лейкоцитов в периферической крови значительно повышено, а ядро сдвинуто влево. Культура крови и культура костного мозга подтверждают диагноз.
(ii) Лихорадка, связанная с опухолью: Лихорадка у пациентов с опухолями наблюдается в основном при солидных опухолях и гематологических опухолях, таких как лейкоз, злокачественная лимфома, злокачественный гистиоцитоз и т.д. Лихорадка обычно не сопровождается ознобом и часто сопровождается прогрессирующим истощением и анемией, а антибактериальное лечение неэффективно.
Злокачественная лимфома: наиболее характерно прогрессирующее безболезненное увеличение лимфатических узлов, часто увеличиваются печень и селезенка. В 30%-50% случаев основным симптомом является постоянная лихорадка неизвестного происхождения или периодическая лихорадка, за которой следуют потеря веса, ночная потливость, анемия и кожный зуд. По мере прогрессирования заболевания могут поражаться не только лимфатические узлы, но и другие ткани, такие как печень, селезенка и костный мозг, с соответствующими симптомами. Лабораторные анализы могут показать нейтрофилию и различной степени эозинофилию, повышенную скорость оседания крови и повышенную щелочную фосфатазу гранулоцитов. Аспирация костного мозга может выявить типичные клетки Рида-Штернберга или подобные клетки с одним ядром. Биопсия лимфатического узла может подтвердить диагноз заболевания.
2. острый лейкоз: быстрое начало, усталость, недомогание, лихорадка, анемия, кровотечение и боль в костях. Симптомы могут быть легкими, но постепенно ухудшаться. Часто наблюдается давление на грудину, увеличенные лимфатические узлы, печень и селезенка. Могут быть признаки инфильтрации лейкемическими клетками кожи, яичек или других областей. Лихорадка является одним из наиболее распространенных симптомов и может быть вызвана инфекцией. Вначале она может быть низкой, затем высокой, если инфекция не контролируется, или может проявляться в виде длительной лихорадки. Различные типы лейкемии можно различить на основании анализов периферической крови и костного мозга.
3. Злокачественное гистиоцитарное пролиферативное заболевание: В большинстве случаев заболевание начинается быстро, и высокая температура часто является первым симптомом. Характер лихорадки может быть нерегулярным, вялым, лихорадочным или перемежающимся. Основными клиническими проявлениями являются лихорадка, истощение, истощение, анемия, гепатоспленомегалия и геморрагические тенденции, в некоторых случаях наблюдаются желтуха, увеличение лимфатических узлов и даже нарушение сознания. Лабораторные анализы показывают в основном полную гемоцитопению в периферической крови, иногда можно увидеть аномальные гистиоциты. Визуализация костного мозга важна для диагностики заболевания и может показать различное количество аномальных гистиоцитов, а поскольку поражение костного мозга не является диффузным, при необходимости может быть проведена аспирация нескольких участков.
(iii) Лихорадка, связанная с заболеванием соединительной ткани: SLE, нодозный полиартериит, полимиозит, гранулематоз Вегенера, склероз взрослых и т.д. Лихорадка характеризуется пристрастием к женщинам детородного возраста, мультисистемным вовлечением, частым присутствием аутоантител в сыворотке крови и неэффективностью антител, в то время как нестероидные противовоспалительные препараты и глюкокортикоиды эффективны.
1. SLE: Лихорадка является общим симптомом SLE. Примерно у 80% пациентов в течение болезни развивается лихорадка, в основном высокая лихорадка, которая может сохраняться при температуре 39`C, или перемежающаяся лихорадка, а у нескольких пациентов развивается низкая лихорадка. Лихорадка часто проходит самостоятельно и может быть быстро снижена глюкокортикоидами, но пациенты с SLE склонны к коинфекции и должны регулярно проверяться на наличие инфекции при развитии лихорадки. Часто наблюдаются фоточувствительность, птероидная эритема, алопеция, феномен Рейно, кожный васкулит, язвы в полости рта, полиартралгия и увеличение поверхностных лимфатических узлов; важные поражения органов включают нефрит, перикардит, интерстициальную пневмонию, поражение центральной нервной системы, гематологические отклонения и желудочно-кишечные симптомы. Лабораторные тесты характеризуются положительными аутоантителами в сыворотке крови, примерно в 95% случаев положительными антиядерными антителами, антителами анти-DDNA с потенцией, связанной с активностью заболевания, и антителами анти-Sm как маркерными антителами SLE; кроме того, часто наблюдается повышение глобулинов, гипопротеинемия, увеличение осадка и снижение комплемента в сыворотке крови.
2. нодозный полиартериит: воспалительное заболевание неизвестного происхождения, поражающее преимущественно мелкие и средние мышечные артерии. Клиническая картина разнообразна, с острым или коварным началом. Она часто сопровождается лихорадкой, которая может быть постоянной или периодической, достигать 39°C и выше, или может характеризоваться гипотермией. Могут быть выражены артралгия, миозит и мышечное давление, проявляющиеся в виде диффузной миалгии или нежности в нижних конечностях, с ретикулярными синяками и мононейропатией или полинейропатией. Гипертония наблюдается в половине случаев, а поражение почек — более чем в 80% случаев. Боль в животе, тошнота и рвота — обычное явление. Поражение сердца проявляется в виде перикардита, миокардита и нарушений ритма, а коронарный артериит может привести к инфаркту миокарда.
3. болезнь Стилла у взрослых: основным клиническим проявлением является лихорадка, которая наблюдается почти у всех пациентов (от 98% до 100%). Начальным проявлением болезни чаще всего является необъяснимая лихорадка (5% случаев необъяснимой лихорадки). Лихорадка обычно внезапная и высокая, с одним или иногда двумя пиками в день. Лихорадка преимущественно высокая, с температурой выше 39°C, обычно достигает пика в конце дня или вечером и продолжается в течение 3-4 часов, после чего самостоятельно проходит без лечения и снижается до нормы к утру. Некоторые пациенты начинают с низкой или умеренной температуры и через 2-4 недели у них развивается высокая температура. У некоторых пациентов температура нерегулярна и может развиться высокая температура в любое время суток. Вялотекущая лихорадка — наиболее распространенный тип лихорадки, но она также может быть нерегулярной или индолентной. Каждый эпизод длится от 1 недели до нескольких недель, а некоторые из них продолжаются несколько месяцев. Лихорадка часто сопровождается полиморфной конгестивной сыпью, артралгией, болью в горле, увеличением лимфатических узлов, печени и селезенки, плевритом или перикардитом и т.д. Сыпь появляется или исчезает с повышением или понижением температуры тела. Анализы отрицательны на ревматоидный фактор и антинуклеарные антитела, при этом в крови повышены лейкоциты, повышены нейтрофилы, значительны острофазовые реактивы (CRP, ESR) и сывороточный ферритин. Биопсия лимфатических узлов показывает реактивную гиперплазию, а цитология костного мозга — признаки инфицированного костного мозга.
4. Ревматическая лихорадка: В анамнезе может быть кратковременная лихорадка, например, фарингит или тонзиллит, за 2-3 недели до начала заболевания, а типичные клинические симптомы появляются через 2-5 недель. Температура обычно не слишком высокая, а характер лихорадки нерегулярный, у нескольких пациентов может наблюдаться кратковременная высокая температура, но у большинства из них наблюдается длительная стойкая низкая температура, продолжающаяся около 3-4 недель. Начало ревматической лихорадки обычно быстрое и может включать повышенную потливость, анемию, потерю веса и блуждающий полиартрит, часто в крупных суставах, с покраснением, припухлостью и болью. Воспаление сердца — еще одно важное клиническое проявление, которое может включать сердцебиение, одышку и, в тяжелых случаях, сердечную недостаточность. Эритема аннулярная и подкожные узелки чаще встречаются у детей и реже проявляются клинически, хорея наблюдается только у детей. Лабораторные тесты могут включать повышение ESR, CRP, повышение ASO и положительные культуры мазка из глотки.
5. гранулематоз Вегенера: системные симптомы могут включать лихорадку, недомогание, потерю веса и артралгию. Лихорадка встречается часто и иногда вызвана бактериальной инфекцией пазух. Классическая триада симптомов относится к поражению верхних дыхательных путей, легких и почек. Респираторные симптомы включают синусит, перфорацию носовой перегородки, кашель, кровохарканье, одышку и дыхательную недостаточность. Почечная патология проявляется протеинурией, гематурией и, в тяжелых случаях, гипертонией и нефротическим синдромом, в конечном итоге приводящим к уремии. Лабораторные тесты показывают увеличение осадка, нейтрофилию, положительный РФ, увеличение сывороточных иммуноглобулинов и наличие антинейтрофильных цитоплазматических антител (c-ANCA) в сыворотке, которые являются специфическими. Патологическая биопсия показывает гранулематозные воспалительные изменения.
6. ревматическая полимиалгия: это заболевание среднего или пожилого возраста, часто встречается после 50 лет. часто начинается внезапно с боли и скованности в тазу и плечевом поясе, сопровождается лихорадкой, слабостью, плохим аппетитом и потерей веса. Миалгия обычно симметрична, более выражена в проксимальных мышцах верхних конечностей и часто сопровождается локальной давящей болью. У пациентов почти всегда есть анемия и повышенная скорость оседания крови, обычно более 50 мм/ч, повышенный CRP, снижение лейкоцитов и тромбоцитов, иногда положительные ANA и RF, нормальный комплемент.
7. аортит: это хроническое прогрессирующее воспаление аорты и ее ветвей, вызывающее стеноз или закупорку различных участков сосуда, а у некоторых пациентов — расширение артерий или аневризмы. Заболевание может протекать остро, с лихорадкой, миалгией, артралгиями и потерей веса. У некоторых пациентов начало заболевания коварное, и симптомы не появляются до сужения или окклюзии сосудов. Во время острой воспалительной фазы наблюдается легкая анемия, повышение лейкоцитов, увеличение количества осадков, CRP и повышение гаммаглобулина.
8. полимиозит/дерматомиозит: системное заболевание, при котором у пациентов может наблюдаться утренняя скованность, усталость, потеря аппетита, потеря веса, лихорадка (от низкой до умеренной или даже гипертермия), боль в суставах, феномен Рейно, диффузный фиброз легких, сопутствующая злокачественная опухоль или другое заболевание соединительной ткани. Мышечные симптомы обычно первыми вовлекают мышцы проксимального пояса конечностей и передние шейные сгибатели конечностей. Он проявляется симметричным отеком мышц, болью, нежностью и прогрессирующей мышечной слабостью. Вовлечение пищевода, глотки, гортани и грудных мышц может вызвать охриплость, дисфагию и даже одышку. Сиреневая, отечная эритема верхних век (признак Гелиотропа) является характерным признаком заболевания. Повышение уровня мышечных ферментов в сыворотке крови и повышение уровня креатинкиназы (КК) и ее изоферментов часто связано с активностью заболевания и является диагностическим признаком. Некоторые пациенты положительны на антиядерные антитела, анти-PM-1 антитела и анти-Jo-1 антитела. Электромиография выявляет миогенное повреждение. Биопсия мышц является важной основой.
9, ревматоидный артрит: коварное начало, с такими симптомами, как слабость, общее недомогание, лихорадка и нарушение кровообращения до появления очевидных суставных симптомов. Обычно вовлекаются проксимальные межфаланговые суставы, пястно-фаланговые суставы, запястья, пальцы ног, колени, лодыжки, локти и другие суставы, с опухшими, болезненными и жесткими суставами, в основном симметричными и стойкими, но иногда легкими, а иногда тяжелыми. Могут наблюдаться ревматоидные подкожные узелки, плеврит, интерстициальная пневмония или плевральный выпот, увеличение поверхностных лимфатических узлов и другие внесуставные проявления. 70% пациентов положительны на IgM RF, С-реактивный белок и осадок крови являются показателями воспалительной реакции и тесно связаны с РА. С-реактивный белок и осадок крови являются показателями воспалительной реакции и тесно связаны с заболеванием РА. Рентген кисти часто используется как важный показатель стадии заболевания РА.
10. сывороточная болезнь: в основном сыпь, лихорадка, артралгия, увеличение лимфатических узлов и т.д. Сыпь в основном крапивница, пурпуроподобная сыпь или сыпь, похожая на корь, часто появляется сначала в месте инъекции. Лихорадка, как правило, постепенная, до 38-39°C, с различной степенью увеличения лимфатических узлов по всему телу, которые мягкие и слегка болезненные. У некоторых пациентов наблюдается отек лица, век и кончиков конечностей, и очень редко — отек гортани. В некоторых случаях лихорадка сопровождается болями в животе, тошнотой и рвотой. Примерно через 2 дня после появления сыпи может также появиться боль и припухлость суставов, часто симметричная, с вовлечением нескольких суставов.
11. узловатая эритема: неинфекционное воспалительное заболевание, встречающееся преимущественно у молодых женщин, характеризующееся болезненной узловатой эритемой, которая представляет собой реакцию гиперчувствительности кровеносных сосудов в подкожной клетчатке. В начале заболевания часто наблюдается лихорадка, озноб, периферический дискомфорт и полиартикулярные боли.