Макула — это ткань размером около 2 мм между верхней и нижней сосудистыми дугами в заднем полюсе сетчатки, богатая лютеином, отсюда и название — макула. Центральная макула, которая содержит только слой колбочковых клеток, является самой важной структурой сетчатки и отвечает за тонкое зрение. Поражение макулы напрямую влияет на центральное зрение пациента и вызывает значительное ухудшение зрения. Ранее из-за ограничений в технологии, оборудовании и осведомленности, макулярные поражения не имели эффективных средств диагностики и лечения, и большинство пациентов с макулярными поражениями имели плохой прогноз. С появлением в последние годы ОКТ, МКГ-ангиографии, витрэктомии, фотодинамической терапии и инъекций в стекловидное тело диагностика и лечение макулярных заболеваний претерпевают качественный скачок вперед. Здесь мы сосредоточимся на диагностике и лечении распространенных макулярных поражений у пожилых людей. Возрастная макулярная дегенерация, также известная как возрастная макулярная дегенерация (ВМД), — это дегенеративное заболевание хороида, стекловидного тела и пигментного эпителия сетчатки, возникающее в макуле. Согласно исследованиям, проведенным в США, распространенность AMD составляет 9% в возрасте 45-64 лет, 10% в возрасте 65-74 лет и 30% в возрасте 75 лет. В Китае распространенность возрастной макулярной дегенерации среди людей в возрасте 50-59, 60-69 и старше 70 лет составляет 5,5%, 7,7% и 15,3% соответственно. Клинические проявления: Существует два клинических типа возрастной макулярной дегенерации: атрофическая (сухая) и экссудативная (влажная). Атрофическая возрастная макулярная дегенерация характеризуется прогрессирующей атрофией пигментного эпителия сетчатки и дегенерацией фоторецепторов, вызывая потерю центрального зрения, которая отмечается одновременно на обоих глазах, с медленным снижением зрения. Экссудативная макулярная дегенерация характеризуется образованием субретинальной неоваскуляризации (CNV), которая вызывает ряд изменений в глазном дне, таких как кровоизлияние, отек, экссудация и образование рубцов в макуле. На ранних стадиях это может проявляться в виде размытых предметов и искаженного зрения. При кровоизлиянии и экссудации центральное зрение может быть резко снижено. Поздние поражения заканчиваются образованием рубца, и пациент теряет центральное зрение. Диагностика: Диагноз возрастной макулярной дегенерации ставится на основании осмотра глазного дна, флуоресцеиновой фундус-ангиографии (ФА), хороидальной ангиографии и ОКТ. Атрофическая макулярная дегенерация характеризуется бородавками стекловидного тела и атрофическими изменениями в пигментном эпителии сетчатки, без образования CNV, экссудации, отека или геморрагических изменений на ФА, МКГ или ОКТ. Атрофическая возрастная макулярная дегенерация может перейти в экссудативную макулярную дегенерацию. Используя форму Амслера, пациенты могут проводить самообследование для своевременного выявления прогрессирования поражений глазного дна. Лечение: Лечение возрастной макулярной дегенерации зависит от ее типа. Основной целью лечения экссудативной возрастной макулярной дегенерации является борьба с ЦНВ, в результате чего она уменьшается и исчезает. Самая сложная часть лечения — не повредить здоровую ткань в центральном макулярном углублении. Современные методы лечения основаны на фотодинамической терапии. Фотодинамическая терапия обладает высокой избирательностью и может контролировать рост CNV с меньшим повреждением нормальной сетчатки, что является безопасным и эффективным методом лечения. Однако одно фотодинамическое лечение не может полностью вылечить экссудативную возрастную макулярную дегенерацию, и обычно требуется несколько процедур для поддержания поражения в относительно стабильном состоянии, а стоимость является его недостатком. Инъекция в стекловидное тело анти-сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF) является новым методом лечения экссудативной возрастной макулярной дегенерации. Клинические исследования показали, что этот метод может уменьшить макулярный отек, контролировать развитие CNV и улучшить остроту зрения у некоторых пациентов. Фотодинамическая терапия в сочетании с введением в стекловидное тело анти-VEGF для лечения возрастной макулярной дегенерации в настоящее время изучается отечественными и зарубежными фундус-специалистами, и предварительные клинические исследования показывают хорошие перспективы. Трансплантация макулярной сетчатки и пигментного эпителия является одним из методов хирургического лечения экссудативной макулярной дегенерации. Он не завоевал популярности из-за своей технической сложности и ограниченных результатов остроты зрения. Лазерная фотокоагуляция сетчатки подходит лишь в некоторых случаях, когда поражение находится за пределами центрального углубления. Специфического лечения атрофической возрастной макулярной дегенерации не существует, но обычно в продаже имеются антиоксиданты, такие как витамин С и витамин Е, а также препараты цинка и лютеина. В последние годы была разработана комбинация антиоксидантов, цинка и лютеина, которая помогает замедлить прогрессирование поражения. Идиопатическая макулярная трещина Макулярная трещина может возникнуть в любом возрасте и может быть вторичной по отношению к различным патологиям глазного дна, таким как высокая близорукость, травма и длительный макулярный отек. Идиопатические макулярные трещины — это макулярные трещины, которые не имеют очевидной причины, но вызваны нарушением самого фундуса, составляя большинство макулярных трещин. Недавние исследования позволили предположить, что вытягивание центрального уровня макулярной вогнутой касательной за счет концентрации и коалесценции стекловидного тела является важной причиной образования макулярной трещины. Клинические проявления: Основными клиническими симптомами макулярных лакун являются потеря центрального зрения, искажение зрительных объектов и самовосприятие центральных темных пятен. Степень потери зрения зависит от размера и расположения трещины. В зависимости от процесса трещины различают клинические стадии I-IV. На ранней стадии трещины острота зрения пациента снижена незначительно, а при образовании полнослойной трещины острота центрального зрения резко снижена, обычно около 0,1. Диагностика: При фундускопическом исследовании в центре макулы видно круглое или овальное остроугольное отверстие. При ОКТ виден дефект нейроэпителия сетчатки в центре макулы. При ФФА-ангиографии видна полупрозрачная флуоресценция. Лечение: Лечение макулярных трещин основано на операции витрэктомии. При удалении стекловидного тела отслаивается внутренняя пограничная мембрана сетчатки и освобождается тангенциальная линия сетчатки, что способствует заживлению трещины. Макулярные лакуны I стадии требуют клинического наблюдения, а макулярные лакуны IV стадии не требуют хирургического лечения, поскольку у них нет шансов на заживление, если не произойдет отслоение сетчатки. Макулярная адвентиция сетчатки — это фиброзная пролиферативная мембрана, которая растет на внутренней поверхности сетчатки и может быть вторичной по отношению к различным патологиям глазного дна, а может возникать самостоятельно как идиопатическая макулярная адвентиция сетчатки. Идиопатическая макулярная преретинопатия чаще всего встречается у пожилых людей, ее распространенность составляет 3,5-5,5% среди пожилых пациентов. В последние годы появление ОКТ позволило улучшить раннюю диагностику макулярной преретины. Клиническая картина и диагноз: Складки и отек сетчатки вызваны разрастанием передней макулярной сетчатки и натяжением сетчатки из-за сокращения мембраны. На ранних стадиях заболевания передняя мембрана сетчатки тонкая и тяговое усилие на сетчатку слабое, поэтому у пациентов нет явных сознательных симптомов. Диагноз может быть поставлен с помощью фундус-обследования и ОКТ-исследования, которые могут показать соотношение между передней частью макулы и сетчаткой и степень тракции сетчатки в поперечном срезе сетчатки, что помогает судить о состоянии и направлять лечение. Лечение: Клинически наблюдаются легкие случаи макулярной передней сетчатки. В тяжелых случаях для лечения требуется витрэктомия. Хирургическая дебридмент преретинальной мембраны улучшает искажение сетчатки и улучшает зрение пациента.