Как правило, как только пациент или член семьи пациента с колоректальным раком (раком толстой кишки, раком прямой кишки) узнает, что у него рак прямой кишки, он стремится узнать о следующих вопросах. Здесь автор перечисляет следующие распространенные вопросы.
(a) Следует ли удалять анус?
(2) Подходит ли операция по сохранению анального отверстия?
(3) Опасения, связанные с радиотерапией.
(iv) Следует ли мне пройти химиотерапию?
Каждый из них рассматривается ниже.
Наиболее эффективным методом лечения рака прямой кишки является хирургическое вмешательство.
(a) Следует ли удалять анус?
Если рак прямой кишки находится ① слишком близко к анусу, или ② слишком большой, или ③ слишком злокачественный, или ④ обширные метастазы вокруг прямой кишки, или ⑤ отдаленные метастазы не подходят для анально-сохраняющей операции, возможно иссечение ануса (операция Майлза). А именно: Хуан Пин, отделение общей хирургии, Первый аффилированный госпиталь Нанкинского медицинского университета
① Опухоль расположена слишком близко к анальному сфинктеру, например, опухоль находится в пределах 4 см от ануса.
Хирург ограничен условиями и опасается, что разрез не будет чистым и что после резекции будет трудно соединить толстую кишку с анусом, поэтому для безопасности пациента анус удаляют.
② Рак прямой кишки с большой опухолью
Трансабдоминальная резекция затруднена, иссечение ануса (т.е. вместе верхнего и нижнего) обеспечивает удобство при резекции образца.
В целом, по данным электронной колоноскопии: опухоли более 5 см указывают на большую опухоль.
(iii) Низкосортный рак прямой кишки с высокой степенью злокачественности опухоли
Если хирург проводит ректальное пальцевое исследование и опухоль диффузная (что может быть записано в амбулаторной медицинской карте), ткань, взятая под электронным колоноскопом и отправленная на патологическое исследование, сообщается как муцинозная аденокарцинома или индолентноклеточная карцинома. Вероятность местного рецидива в полости таза после операции высока, и местный рецидив может вызвать препятствие дефекации из-за давления на кишечную трубку, оставшуюся в полости таза. В этом случае анально-сохраняющая операция не подходит, и необходимо провести эксцизионную операцию.
④ Низко расположенный рак прямой кишки с обширным метастазом в лимфатические узлы брыжейки прямой кишки на компьютерной томографии
У таких пациентов часто имеются метастазы в лимфатических узлах за пределами резекции (вне фасции таза), и после операции более вероятен местный рецидив в полости таза, а местный рецидив может вызвать кишечную непроходимость из-за давления на кишечную трубку, оставшуюся в полости таза. Операция по сохранению анального канала не показана, предпочтительнее эксцизионная операция.
Метастазы в брыжеечные лимфатические узлы прямой кишки можно увидеть как «вату» или «снежинки» вокруг прямой кишки на КТ органов малого таза. Чем больше «ваты» или «снежинок», тем больше метастаз в лимфатических узлах прямой кишки.
⑤ Низкодифференцированный рак прямой кишки с метастазами в печень или легкие, обнаруженными при КТ.
Хотя медицинские онкологи не являются сторонниками эксцизионной хирургии, считая, что операцию не следует проводить до тех пор, пока первичный очаг не вызывает обструкцию, стриктуру или кровотечение, медицинские онкологи считают, что хирургические процедуры являются более инвазивными, чем радиотерапия или химиотерапия. Однако на самом деле, пока профессиональный врач проводит эксцизионную анальную операцию для пациентов с раком прямой кишки, они восстанавливаются через 3-5 дней после операции. В отличие от этого, радиотерапия или химиотерапия более болезненны для пациентов, поскольку повреждения носят длительный характер, а побочные эффекты сильнее.
Многие ученые считают, что большинство первичных поражений без иссечения приводят к обструкции, а после обструкции операция становится хуже как с точки зрения хирургического риска, так и с точки зрения процента удаления опухоли; кроме того, наличие первичных поражений часто сопровождается такими симптомами, как вытекание слизи из заднего прохода, дискомфорт, вызванный сдавливанием опухолью таза, и опухолевое потребление. Поэтому обычно рекомендуется удалить первичное поражение как можно скорее после установления точного диагноза, а затем посмотреть, можно ли вылечить метастатическое поражение другими методами, например, химиотерапией. В заключение следует отметить, что иссечение значительно улучшает качество жизни пациента.
Самым большим преимуществом эксцизии является простота выполнения операции, а образец может быть удален сверху вниз или снизу вверх. Однако при патологоанатомическом исследовании образца после операции раковые клетки не могут быть обнаружены в анусе и перианальных тканях (лимфатическая жировая ткань в пространстве седалищного канала), если только рак прямой кишки не проник в анальный сфинктер.
(ii) Подходит ли операция по сохранению анального отверстия?
После выявления рака прямой кишки только пациенты, отвечающие требованиям (i) хорошей анальной функции, (ii) хорошего общего состояния и (iii) относительно хороших характеристик опухоли, подходят для проведения анальносохраняющей операции. У таких пациентов меньше вероятность местного рецидива в полости таза после анально-сохраняющей операции, а анус может хорошо контролировать отхождение газов и дефекацию. Хуан Пин, отделение общей хирургии, Первый филиал больницы Нанкинского медицинского университета ① Хорошая анальная функция: Только предоперационное ректальное пальцевое исследование показывает, что у пациента хорошая функция анального сокращения, и такие пациенты могут контролировать дефекацию после сохранения анального отверстия. Иногда пожилые и худые пациенты с плохой анальной контрактурой не подходят для анальносохраняющей операции ② Хорошее общее состояние: предоперационное КТ-обследование не выявляет отдаленных метастазов (например, метастазов печени или легких), и пациенты в хорошем физическом состоянии могут подвергаться только анальносохраняющей операции. После операции по сохранению анального отверстия часто требуется около 6 месяцев (3-12 месяцев), чтобы восстановление функции кишечника приблизилось или стало таким же, как у нормального человека; до восстановления частое опорожнение кишечника или запоры, и частое опорожнение кишечника, иногда от 5 до 10 раз в день, потому что после того, как исходная прямая кишка была в основном удалена, «новая прямая кишка» находится в компенсаторном периоде, и пациентам с плохим здоровьем необходимо часто ходить в туалет. Это связано с тем, что после того, как исходная прямая кишка была в основном удалена, «новая прямая кишка» находится в компенсаторном периоде, и пациентам с плохим здоровьем приходится часто ходить в туалет, и они хуже справляются с этим. Пациенты с отдаленными метастазами часто умирают вскоре после восстановления функции кишечника и до того, как смогут в полной мере насладиться плодами анально-сохраняющей операции. Характеристики опухоли относительно хорошие: a. Общая патология: опухоль относительно ограничена, не «подавляющая» в росте, т.е. не диффузная, обычно занимает не более 1/2 недели кишечной стенки, не превышает толщину брыжейки прямой кишки в глубину и не проникает в стенку таза (на этом этапе ректальное пальцевое исследование показывает, что опухоль подвижна). b. Гистопатология следующая хорошо дифференцированная аденокарцинома прямой кишки, а не плохо дифференцированная муцинозная аденокарцинома или индолентноклеточная карцинома. c. Опухоль, нижняя граница которой находится более чем в 5 см от ануса, т.е. если опухоль находится в 1 см от верхней границы анального сфинктера, а не рак прямой кишки, проникший в анальный сфинктер. В исключительных случаях ранний рак прямой кишки, расположенный в подслизистом слое на расстоянии 3 см от ануса, также может быть вылечен с помощью транссфинктерной щадящей операции.
(iii) Опасения, связанные с радиотерапией
Наиболее эффективным методом лечения рака прямой кишки является операция, что признано медиками.
(1) В общей онкологии при плоскоклеточной или базальноклеточной карциноме заднего прохода обычно предпочитают радиотерапию, а рак прямой кишки относят к опухолям с относительно низкой чувствительностью к радиотерапии и химиотерапии. Предоперационная радиотерапия или послеоперационная радиотерапия эффективны при раке прямой кишки, однако они имеют определенные побочные эффекты и даже серьезные осложнения.
② Чувствительность опухоли к радиотерапии тесно связана с клетками, обедненными кислородом, которые менее чувствительны к радиотерапии. Чем меньше опухоль, тем более она чувствительна к радиотерапии; чем больше опухоль, тем менее она чувствительна, главным образом потому, что чем больше опухоль, тем больше в ней клеток, обедненных кислородом. Основная причина заключается в том, что чем больше опухоль, тем больше увеличивается количество клеток, испытывающих недостаток кислорода. Это связано с тем, что опухоль очень чувствительна к радиотерапии и не становится меньше после длительного курса радиотерапии. Хуан Пин, отделение общей хирургии, Первый аффилированный госпиталь Нанкинского медицинского университета
(3) Анальный канал — около 4 см; прямая кишка — около 12 см, подразделяется на низкую, среднюю и высокую. Средняя и высокая прямая кишка относится к прямой кишке, которая находится на расстоянии более 8 см от ануса и расположена над брюшинной регургитацией, также имеется тонкая кишка над брюшинной регургитацией. Эффективная доза радиотерапии при раке прямой кишки составляет не менее 45 Гр и более, но тонкая кишка не переносит более 20 Гр (проявляется в виде болей в животе, кишечной непроходимости и перфорации кишечника), поэтому мы должны с осторожностью подходить к вопросу о том, подходит ли радиотерапия для пациентов со средним и высоким раком прямой кишки, расположенным более чем в 8-12 см от ануса. Хуан Пин, отделение общей хирургии, Первый аффилированный госпиталь Нанкинского медицинского университета
④ Считается, что после предоперационной радиотерапии около 25% опухолей полностью регрессируют (но после операции остается более 50% раковых клеток), 50% опухолей уменьшаются в размерах и 25% не имеют никакого эффекта. Однако метастатический путь лимфатических узлов рака прямой кишки проходит в основном по брыжейке прямой кишки и развивается по направлению к основанию брыжейки сигмовидной кишки, поэтому радиотерапия не охватывает основание брыжейки сигмовидной кишки. Если пациенты с раком прямой кишки проходят предоперационную радиотерапию, после радиотерапии все равно требуется хирургическое вмешательство.
(5) Обычно требуется 1 месяц на предоперационную радиотерапию и еще месяц отдыха перед операцией. Хотя радиотерапия может уменьшить размер опухоли, есть опасения, что 2-месячный период может увеличить вероятность отдаленных метастазов раковых клеток в печень, легкие и другие отдаленные органы.
(6) Хотя послеоперационная лучевая терапия не откладывает операцию. Однако побочные эффекты радиотерапии значительно возрастают, если послеоперационная радиотерапия превышает 45 Гр. Ранние осложнения: радиоактивный цистит, радиоактивный проктит, радиоактивное воспаление тонкой кишки, перфорация кишечника; поздние осложнения: кишечный свищ, ректально-везикальный свищ, кишечная непроходимость и др. Эти осложнения причиняют большие страдания пациенту, и в этот момент радиотерапевта обязательно направляют к хирургу, но опытные хирурги, как правило, боятся принимать пациентов в хирургическое отделение или оперировать, даже если они это сделают.
(vii) Heald, известный хирург, сообщил, что частота местных рецидивов после радикальной тотальной мезоректальной резекции без лучевой терапии при раке прямой кишки составляет не более 5%.
(iv) Следует ли мне пройти химиотерапию?
Одним из наиболее распространенных вопросов, который рассматривают члены семей пациентов с раком толстой кишки (раком ободочной кишки, раком прямой кишки) после операции, является применение химиотерапии для предотвращения рецидива, мы поговорим о том, имеет ли смысл химиотерапия после операции по поводу рака толстой кишки (рака ободочной кишки, рака прямой кишки) или нет.
1. Опухоли делятся на три, шесть или девять классов. Среди всех опухолей медицина признала, что некоторые опухоли подходят для химиотерапии: такие как лимфома, семинома, лейкемия, хороидальная эпителиальная карцинома, злокачественная стафилома, рак молочной железы и т.д.; некоторые опухоли чувствительны к радиотерапии: такие как носоглоточная карцинома, анальная базальноклеточная карцинома, анальная сквамозная карцинома, рак пищевода и т.д.; некоторые опухоли подходят для хирургии: такие как колоректальный рак, папиллярный рак щитовидной железы и др. В общей онкологии колоректальный рак (рак толстой кишки) относится к категории менее чувствительных к химиотерапии. На сегодняшний день самым эффективным методом лечения колоректального рака признана операция. Никто еще не видел пациента с колоректальным раком, излеченного химиотерапией без операции.
Некоторые эксперты в области хирургии в Шанхайской онкологической больнице придерживаются такого же мнения.
2. после радикальной операции по поводу колоректального рака (рак толстой кишки, рак прямой кишки) (около половины пациентов имеют метастазы в лимфатических узлах по данным послеоперационной патологии) некоторые пациенты выживают более 5 лет или всю жизнь из-за плохих экономических условий без химиотерапии, а некоторые пациенты с очень хорошими экономическими условиями часто умирают из-за побочных эффектов химиотерапии или чрезмерной химиотерапии. Самый авторитетный и известный международный специалист по колоректальному раку Heald также не лечит пациентов химиотерапией или радиотерапией, Heald сообщил, что местный рецидив после радикальной тотальной мезоректальной резекции не превышает 5%.
3, в ходе наблюдения за пациентами после радикальной резекции колоректального рака, в зарубежной литературе имеются сообщения в пользу химиотерапии, но также много сообщений о том, что химиотерапия неэффективна. Имеются также сообщения о лекарственной устойчивости после одного курса химиотерапии (клинически пациенты часто получают 6 месяцев и 6 курсов так называемого обычного курса химиотерапии в течение длительного времени). Многие пациенты, прошедшие регулярную химиотерапию, обращаются в нашу клинику с рецидивом, что говорит о неэффективности химиотерапии для этой группы пациентов. Существует также вероятность того, что химиотерапия не только не убивает раковые клетки, но и повреждает иммунную систему пациента, что, в свою очередь, способствует распространению и росту раковых клеток.
4. на ранней стадии после радикальной операции по поводу колоректального рака (рак толстой кишки, рак прямой кишки) трудно оценить, эффективна ли химиотерапия или нет, поскольку положение мишени не может быть определено с помощью ультразвука или компьютерной томографии. Если в организме нет раковых клеток, химиотерапия, безусловно, излишня. Если в организме есть остаточные раковые клетки, теоретически говоря, он не может быть вылечен химиотерапией, потому что химиотерапия убивает раковые клетки экспоненциально и не может убить их все. Поэтому, теоретически говоря, между ранней и поздней химиотерапией может не быть никакой разницы, поскольку ни та, ни другая не могут вылечить все раковые клетки.
Если обнаружены отдаленные метастазы, которые нельзя удалить хирургическим путем, то нет другого выхода, кроме как попробовать химиотерапию. Эффективность лечения можно оценить с помощью визуализирующих исследований, таких как УЗИ и КТ, а при отсутствии эффекта химиотерапию следует прекратить. Если эффект есть, необходимо регулярно проводить визуализацию, чтобы выявить, когда опухоль становится устойчивой к лечению.
Врачи не гарантируют, что химиотерапия окажет значительный эффект после радикальной операции по поводу рака толстой кишки (рака ободочной и прямой кишки). Необходимость химиотерапии зависит от отношения семьи пациента.