Субокципито-ретросигмоидальный подход для резекции акустической невриномы [Показания] (1) Слуховая неврома, растущая в направлении понтоцеребеллярного рога мозжечка. (2) Акустические невриномы, расположенные в костномозговом канале внутреннего слухового прохода. Противопоказания】 Особых противопоказаний нет. Предоперационная подготовка】 (1) См. раздел «Нейрохирургия» для предоперационной подготовки. (2) Если большая неврома слухового нерва вызвала повышение внутричерепного давления, за 2-3 дня до операции необходимо провести постоянное дренирование желудочков. Анестезия и положение】 В основном используется общая анестезия с интубацией. Во время операции дыхательные пути должны оставаться открытыми. Сидячее или боковое положение (положение на скамейке) с пораженной стороной, обращенной вверх. Голова фиксируется в трехштырьковой головной раме. (1) Разрез: разрез делается позади сосцевидного отростка, от 125 пкс выше верхней воротниковой линии до 4-й шейной плоскости (рис. 1А). (2) Краниотомия: делается отверстие в затылочной кости ниже верхней воротниковой линии, и костное окно расширяется в зависимости от размера опухоли: верхняя граница выявляет нижнюю границу поперечного синуса, латеральная граница — около задней границы сигмовидного синуса и вплоть до foramen magnum затылочной кости. (3) Лоскутообразный или радиальный разрез твердой мозговой оболочки с подвешиванием шелковой проволоки для удержания ее в открытом состоянии. Полушария мозжечка оттягиваются в медиальном направлении с помощью церебральной прижимной пластины, а арахноидальная мембрана бассейна мозжечка и понтинного бассейна разрывается для дренирования спинномозговой жидкости и снижения внутричерепного давления. Мозжечковый мост исследуется вдоль латерального края задней черепной ямки по направлению к мозжечковому углу. Приближаясь к foramen ovale, можно обнаружить опухоль. Слуховые невромы обычно имеют серовато-фиолетовый или серо-коричневый цвет, при регрессии опухоли, или желтовато-коричневый в случае кистозных изменений. Иногда поверхность опухоли прилипает к арахноидальной мембране или образуется киста из-за скопления спинномозговой жидкости (рис. 1B). (4) Удаление опухоли: Как правило, оболочка опухоли сначала подвергается электрокоагуляции, затем вскрывается в продольном направлении и внутрикапсульная опухоль удаляется с помощью аспиратора, биопсийных щипцов или шпателя (Рисунок 2). Если во время резекции опухоли кровотечение усиливается, можно сначала освободить опухоль по периферии, чтобы получить доступ к нижнему полюсу опухоли. Мелкие кровоснабжающие артерии на медиальном и верхнем полюсах электрокоагулируются и отсекаются одна за другой, а затем опухоль продолжают удалять из капсулы. Чем больше опухолевых тканей удаляется из капсулы, тем лучше происходит разрушение оболочки опухоли, что способствует резекции опухоли. (5) Отделите нижний полюс опухоли от 9-го, 10-го и 11-го черепных нервов, а затем освободите внутреннюю сторону опухоли от верхнего полюса. При освобождении верхнего полюса необходимо сначала провести электрокоагуляцию и отсечь ветвь от верхней мозжечковой артерии к опухоли. Затем опухоль отделяют от тройничного нерва. Если опухоль выступила вверх в расщелину мозжечковой оболочки, опухоль осторожно отводят вниз, чтобы можно было ее рассечь. Оболочку опухоли оттягивают наружу, чтобы визуализировать лицевой нерв, расположенный впереди под опухолью, и освобождают лицевой нерв от оболочки опухоли рядом с внутренним слуховым отверстием (рис. 3). Затем опухоль отсекается от внутреннего слухового прохода и удаляется (рис. 4). Опухолевая ткань, оставшаяся в пределах внутреннего слухового прохода, может быть удалена путем шлифовки задней стенки внутреннего слухового прохода высокоскоростной микродрелью для обнажения части опухоли в пределах внутреннего слухового прохода без повреждения лицевого нерва (рис. 5). После основного удаления опухоли из капсулы иногда бывает крайне сложно отделить опухоль от ствола мозга из-за плотного прилегания внутренней стороны опухоли к стволу мозга или если она внедрена в ствол мозга. Если опухоль отделяется насильно, это усугубляет повреждение ствола мозга. Присоединение кистозной невромы слухового нерва к стволу мозга и черепным нервам плотное, а интерфейс нечеткий, поэтому особенно необходима тщательная интраоперационная идентификация. (6) Тщательно остановите кровотечение, промойте рану, установите дренажную трубку в ложе опухоли и выполните закрытое дренирование. Если полная резекция опухоли проходит гладко, твердую мозговую оболочку можно сшить, а мышечный слой, подкожный и кожный слои можно сшивать послойно. (7) Если опухоль огромная и выходит за среднюю линию, может быть использована операция с двойным разрезом. То есть делается разрез по средней линии в задней черепной ямке и выполняется обширная декомпрессия задней черепной ямки. Удаление опухоли из бокового разреза способствует полному обнажению и удалению опухоли. Также удобно проводить декомпрессию опухоли после операции, чтобы послеоперационный период был более стабильным. (1) При исследовании и освобождении опухоли не разрывайте артерию, снабжающую кровью опухоль, так как после разрыва артерия втягивается, а из-за глубокого операционного поля гемостаз будет очень пассивным, и важные черепные нервы и ствол мозга будут легко повреждены. (2) Не повреждайте ствол мозга и артерии, снабжающие кровью ствол мозга, чтобы избежать послеоперационного инфаркта ствола мозга и отека ствола мозга, что может привести к серьезным последствиям, таким как отказ ствола мозга. (3) Позаботьтесь о защите 5-го и 7-го черепных нервов от травм. Для защиты 9-го, 10-го и 11-го черепных нервов накройте их хлопчатобумажными простынями на уровне под опухолью. (4) Тщательно остановите кровотечение, чтобы избежать осложнений в виде послеоперационной гематомы. Послеоперационное ведение] (1) См. послеоперационное ведение в разделе «Черепно-мозговая хирургия». (2) Внимательно наблюдайте за изменениями сознания и жизненных показателей, чтобы своевременно выявить послеоперационные осложнения гематомы. (3) Усильте уход. При одновременном повреждении тройничного и лицевого нервов защитите пораженный глаз щитком для предотвращения кератита и изъязвления роговицы. В случае травмы языкоглоточного и блуждающего нервов предотвратить пневмонию и асфиксию, вызванную аспирацией. (4) Держите открытым вентрикулярный дренаж, если он был сделан до операции, и предотвратите осложнения менингита. Основные осложнения] (1) Менингит: недостаточная местная давящая повязка после операции, образование псевдокист и вторичная инфекция. (2) Повреждение лицевого нерва: благодаря использованию микрохирургической техники это осложнение значительно уменьшилось. (3) Травма ствола головного мозга: прямое хирургическое повреждение или повреждение питающей его артерии. (4) Повреждение 9-го и 10-го черепных нервов. (5) Изъязвление роговицы вследствие повреждения 5-го и 7-го черепных нервов.